眼镜店视光中心验光问诊单视光单样板模板专业验光单视功能检查项目单

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1、视光师： 日期： 年 月 日客 户 资 料姓名：性别：出生年月：身高：电话：职业：年级：地址：E-mail/QQ：屈光不正历史视远情况症状年限：1年口2年口3年口5年以上口10年以上口清晰程度：好口不好口 一般口视近情况症状年限：1年口2年口3年口5年以上口10年以上口疲劳程度：无疲劳非常疲劳模糊比较模糊口眼 病 史高血压：有无不 详口糖尿病：有无不详口青光眼：有无不详近视手术：有无口角膜炎：有无不 详口圆锥角膜：有无不详 家族史：有无不详 干眼症：有无口斜弱视：有无不 详口白内障：有无不详口有无相关治疗/训练：有无不详口就 诊 配 镜 目 的复查 换眼镜（镜框损坏/镜片磨损/度数不够/视近疲

2、劳/更换款式） 太阳镜近用口 看书口 电视口 电脑口 手机口 麻将娱乐口室内工作口 作业口光敏感口其他远用口 开车口 运动口 防护口 抗紫外线口 户外工作口 灰尘多口光辐射口其他视力矫正目标：清楚口 舒适口 训练口 控制口 防护口 亮度口主诉症 状要求工作环 境室内口 室外口习惯阅读距离cm近距离工作时间 每天min旧镜处方 远近多口戴镜时间：年/月 使用周期年/月 成品镜使用：有口无口前两次眼镜处方情况：有变化无变化口更换周期：年/月框架0D：PD：VA:VA:OS：PD：镜宽：镜咼：梁宽：PH:ADD:隐形OD：特殊佩戴口交替佩戴口OS：日常佩戴口夜间佩戴口镜片类型：单焦口双焦口多焦口离焦

3、口全焦口 染色/变色/墨镜口蓝光口 材质：玻璃口树脂口 PC TR口板材口合金口钛口天然口木材口 舒适程度：好口 一般口差口旧镜磨损变形：无口 一般口严重口视光中心验光检查单预 检主视眼所看到的东西会更多被大脑优先接受，成像分析和定位。OD口OS 口裸眼视力0D：OS：OUV：戴镜视力OD：OS：OUV：屈遮盖动口客观OD:P光实验不动口验光OS:D检综合验光OD:pppOD:查MVMPAOS:FCCOS:检杳项检查结果参数正常数值参数Worth4 点2L/3R/4正常/5不融像远水平+ 1-3近水平0-6AC/A/D(+1.00-1.00) /235/D调节性集合/调节NRA负相对调节0D:

4、OS:OU:+2.25D+2.50视BCC调节反应0.25D+0.75D功PRA正相对调节OD:OS:OU:A2.50D台匕 冃匕AMP调节幅度15-0.25* 年龄检BFA调节灵活度OD:OS:OU:单眼12cmp双眼8cmp查NPC集合近点破裂：恢复：5 cm/ 2.5cm,7 cm/ 3cmBI聚散力（远用）破裂（模糊）：恢复：-/73/42B0聚散力（远用）模糊：破裂：恢复：9A4/19A8/10A4BI聚散力（近用）模糊：破裂：恢复：134/214/135B0聚散力（近用）模糊：破裂：恢复：175/216/117PRC:NRC:PFC:NFC:其他诊断远 0D：VAADDp nADDP H用 OS：VA配近 OD：VA镜用 OS：VA处建议方镜框镜片