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1、国际科技合作专项共建联合实验室工作任务申请书申报工作任务名称： 申报机构（盖章）： 工作任务负责人： 合作国别： 联系人： 联系电话： 申报日期： 年 月 日北京市科学技术委员会2018年6月工作任务申报信息表工作任务名称工作任务申报机构机构名称组织机构代码机构负责人机构地址机构类型设立时间联系人电话手机邮箱所属专业领域新一代信息技术 集成电路 医药健康 智能装备节能环保 新能源智能汽车 新材料 人工智能软件和信息服务业 科技服务业 其他：_工作任务负责人姓名性别年龄身份证号学位职称电话邮箱外方主要合作机构机构名称外方负责人通讯地址传真邮箱电话工作任务简介（500字）一、设立背景（共建联合实验
2、室的必要性、重要性、总目标等）二、合作各方机构简介三、合作研发领域和方向四、合作研发主要内容和方式（如有，请说明联合研发模式和管理模式的创新和探索情况）五、科研条件（研发场所、科研必需的仪器设备和其它科研条件）六、资金投入（对研发中心已有的资金投入情况，未来资金投入计划，资金来源等）七、合作外方投入（经费、关键技术、设备装备、资源等）八、团队构成（专职管理人员、研发人员、外籍高层次专家等各类人员数量和配置情况，研发任务分配情况等）九、人才联合培养情况（交流及培养机制，已取得的联合培养成果等）十、合作研发主要成果（解决的问题、难点，取得的突破和创新，成果的知识产权及其权益归属等）十一、经济、社会效益（促进相关领域基础研究产生突破、技术进步或产业发展，促进首都高精尖产业发展；对于改善民生、促进社会可持续发展等的积极影响）十二、未来合作研发计划十三、附件证明材料（列出附件名称：企业营业执照（企业提供）、组织机构代码证书、税务登记证书、其他资质证明等；上年度会计年度财务报表等；共建联合实验室合作协议；资金投入相关证明；合作成果证明文件等）十四、申报机构承诺及意见我机构承诺所提供申报材料属实，并为本材料的真实有效性负责。 负责人（签字）： 单位（盖章）：
国际科技合作专项
