创伤性连枷胸伴肺挫伤的外科治疗

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1、创伤性连枷胸伴肺挫伤的外科治疗刘晋梁1 李克耀1 赵辉2 魏万智3(1、兰州市解放军第一医院心胸外科 邮编 730000 2、兰州军区兰州总医院核医学科 邮编 7300503、兰州市兰州军区机关门诊部 邮编 730030）摘要：目的 比较连枷胸的治疗方式和疗效的不同，探讨连枷胸救治经验，优化救治方案，提高救治成功率。方法 回顾性分析1998年1月2010年10月我院收治的56例连枷胸病例，分为保守治疗组：牵引治疗组14例，包扎治疗组12例，及手术内固定组30例。记录呼吸通气支持率、机械通气时间、ICU时间、留置胸管时间、胸部并发症的发生率、死亡率、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（

2、PaCO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）及肺挫伤简易评分等变化，比较三组的治疗效果。结果 与包扎治疗组比较，手术内固定组机械通气时间、ICU时间、留置胸管时间缩短，肺挫伤评分、需呼吸机支持率、胸部并发症的发生率及死亡率降低(P0.01)，PaO2、SaO2显著升高(P0.01)；牵引治疗组机械通气时间、ICU时间、留置胸管时间及死亡率均无统计学差异(P0.05)，但肺挫伤评分、需呼吸机支持率、肺炎、ARDS发生率降低(P0.05)，PaO2、SaO2显著升高(P0.05)；结论 连枷胸肋骨骨折内固定可以迅速稳定胸壁，改善连枷胸对呼吸功能的影响，减少机械通气时间、ICU住院时间和降低胸部并发症及

3、死亡率。总体上，手术内固定优于牵引治疗，而胸壁加压包扎无治疗效果，甚至加重低氧。关键词创伤性连枷胸；肺挫伤；手术内固定；包扎；牵引术 Surgical treatment of traumatic flail chest with pulmonary contusionLiu Jin-liang1 Li Ke-yao1, Zhao Hui2, Wei Wan-zhi 3 et al.（1.Department of Thoracic Surgery, the First Hospital of PLA. LAN Zhou. 730000. 2. Department of Nuclear Me

4、dicine, General Hospital of LAN Zhou Command. 73005. 3. Outpatient Department of LanzhouMilitary Region authorities） Abstract: Objective To compare the treatments and clinical outcomes, summarize the experience and the therapeutic strategies, improve survival rate for severe chest trauma with flail

5、chest. Method The 56 patients with severe chest trauma and flail chest admitted from January 1998 to December 2010 in the First Hospital of PLA LAN Zhou were retrospectively analyzed. All cases were divided into conservative treatment as follows rib traction group with 14 cases、 pressure dressing gr

6、oup with 12 cases, and surgical fixation group with 30 cases. The change of ventilator support rate、mechanical ventilation time、ICU stay、retaining intrathoracicdrain time、incidence of thoracic complication、mortality、arterial partial pressure of oxygen in artery（PaO2）、arterial partial pressure of car

7、bon dioxide in artery（PaCO2）、arterial oxygen saturation（SaO2）、and pulmonary contusion grade were observed and recorded. At last the therapeutic effect was compared among 3 groups. Results Compared with surgical fixation group and pressure dressing group, there was obviously shorter in mechanical ven

8、tilation time、ICU stay、retaining intrathoracicdrain time, ventilator support rate 、incidence of thoracic complication、mortality and pulmonary contusion grade were significantly lower(P0.01)；PaO2、SaO2 increased obviously(P0.01).Compared with rib traction group and pressure dressing group, there was n

9、o statistical difference in mechanical ventilation time、ICU stay、retaining intrathoracicdrain time and mortality(P0.05), but statistical difference in the incidence of pneumonia、ARDS and ventilator support rate、pulmonary contusion grade (P0.05), PaO2、SaO2 increased obviously(P0.05). Conclusion This

10、study proves that for traumatic flail chest patients associated with pulmonary contusion, surgical stabilization has advantages of improving the respiratory function, shorter mechanical ventilation time, less ICU stay, lower incidence of thoracic complication and mortality. As a whole, surgical inte

11、rnal fixation is more effective than rib traction, and pressure dressing on chest wall does not have the therapeutic efficacy, on the contrary, it intensifies hypoxia. Key words: traumatic flail chest; pulmonary contusion; surgical internal fixation; traction; dressing创伤性连枷胸是指多根多处肋骨骨折造成胸壁软化，形成浮动胸壁，常

12、合并有肺挫伤1-2，两个因素相互影响，可加重呼吸窘迫和低氧血症。创伤性连枷胸是胸部创伤中常遇到的重症之一，病情复杂多变，其病死率达12%50%，治疗比较棘手，目前尚无标准化的治疗方法3-4，综合治疗一直是胸外科医师关注的重点。近年来,多数学者认为连枷胸所致的呼吸困难主要是由肺挫伤和反常呼吸引起，对于不伴有肺挫伤的连枷胸可从肋骨内固定中获益,而对于伴有肺挫伤的连枷胸的肋骨内固定存在争议。本文回顾性分析我院56例连枷胸患者的临床资料,通过对连枷胸早期加压包扎、肋骨牵引和手术内固定治疗的作用及对呼吸功能的影响进行对比研究，探讨创伤性连枷胸合并肺挫伤的优化救治方案。1对象和方法1.1研究对象 我院于1

13、998年1月至2010年10月收治的连枷胸患者56例。分组:根据按时期不同分为两组: 1组, 1998年1月至2003年12月,共26例,男性22例,女性4例,年龄2174岁。2组, 2004年1月至2010年10月,共30例,男性24例,女性6例,年龄2676岁;按连枷胸治疗方式不同分为保守治疗组（包扎治疗组12例，牵引治疗14例）和手术内固定治疗组30例。需手术或引起呼吸困难的颅脑损伤排除于入组范围。入院时患者伤情采用简明损伤定级-损伤严重度评分(AIS-ISS)系统及肺挫伤简易评分法5来量化伤员的伤情严重程度。1.2 治疗方法1.2.1 综合治疗 各组的基础治疗为镇痛、必要时的机械通气和

14、胸腔闭式引流以及肺挫伤的治疗。休克患者首先予积极扩容抗休克治疗,明确有血气胸者即予置胸腔闭式引流。胸部以外部位的脏器损伤由专科医生根据病情及手术指征予相应处理。针对肺挫伤输入胶体液,同时限制晶体液入量。有效的镇痛,保持呼吸道通畅,充分供氧,促进排痰,抗生素预防性应用,肾上腺糖皮质激素早期冲击应用。预防肺部感染,呼吸循环稳定后立即予以营养支持。1.2.2 连枷胸的治疗 包扎固定法以浮动胸壁为中心,选用相应大小的厚棉垫加压包扎,使浮动胸壁内陷,直至反常呼吸消失。牵引治疗法用肋骨巾钳12把悬吊牵引浮动胸壁,牵引重量为23kg,以正好对抗反常呼吸运动为宜。手术内固定法 “钢丝+克氏针”内固定6例、镍钛

15、记忆合金肋骨环抱接骨器内固定10例，可吸收肋骨钉内固定8例，镍钛记忆合金肋骨环抱接骨器联合可吸收肋骨钉内固定6例。对于连枷胸需要剖胸探查的病人，在气管插管静脉复合全麻下进行，结合肋骨骨折的体表定位选择手术切口,一般在1个切口下完成开胸探查后行肋骨骨折的内固定，其中肺叶部分切除2例，肺修补4例，凝固性血胸清除2例，心包开窗1例，膈肌挫裂伤修补2例，肋间血管结扎3例；对于无需开胸的连枷胸患者，手术在胸膜外进行，采用连续硬膜外麻醉。肋骨固定采用重点固定法6对明显移位的骨折和主要支撑肋骨进行固定。1.3 统计学分析所有数据采用SPSS 13.0软件包进行分析。计量资料以均数标准差（x()s）表示，组间

16、或组内均数比较采用t或F检验，率比较用X2检验，P0.05为差异具有显著性。 2. 结果2.1 不同时期连枷胸患者病情资料比较 1组与2组伤情严重度无明显差异(P0.05)，见表1。2.2 不同治疗组连枷胸患者入院时病情资料比较 手术内固定组肺挫伤简易评分5及胸-AIS评分高于牵引治疗组和包扎治疗组(P0.05)，见表2。2.3 不同时期连枷胸治疗方法比较 1组使用保守治疗比例明显大于2组，使用手术内固定治疗的比例明显小于2组(P0.01)，见表3。2.4 不同治疗方法的临床效果比较 手术内固定组与包扎治疗组和牵引治疗组比较，除需呼吸机支持率与牵引治疗组无统计学差异外(P0.05)，呼吸机通气

17、时间、ICU时间、胸腔引流管拔除时间均缩短(P0.01或P0.05)，胸部并发症发生率及死亡率降低(P0.01或P0.05)；包扎治疗组与牵引治疗组比较，需呼吸机支持率、肺炎/肺不张及ARDS的发生率增加(P0.05)， 呼吸机通气时间、ICU住院时间、胸腔引流管拔除时间、死亡率无统计学差异(P0.05)，见表4。2.5 不同方法治疗后血气分析变化比较 治疗后第1天，各治疗组动脉血气分析指标PaO2及SaO2较入院时显著升高，且手术治疗组明显高于其他治疗组(P0.01或P0.05)；PaCO2与入院时比较，包扎治疗组无明显变化外，牵引治疗组与手术内固定组均显著降低，各组间无差异。治疗2天后，包

18、扎治疗组PaO2、SaO2下降并显著低于治疗后第1天，牵引治疗组和手术内固定组PaO2、SaO2与治疗第1天比较无显著差异，但两组间PaO2、SaO2差异显著(P0.05)；各治疗组PaCO2与治疗第1天组间比较均无显著差异。治疗第3天，各治疗组动脉血气分析指标与治疗第2天组内比较均无统计学差异，PaO2包扎治疗组低于牵引治疗组和手术内固定组，手术内固定组与牵引治疗组无差异，SaO2手术内固定组、牵引治疗组高于包扎治疗组，手术内固定组高于牵引治疗组，见表52.6肺挫伤评分的变化 入院时手术内固定组肺挫伤评分明显高于其他两组，治疗后，牵引治疗组与手术内固定组肺挫伤逐日减轻，但手术治疗组变化更明显

19、，而包扎治疗组肺挫伤变化不明显，甚至治疗后第2天较入院时加重，见图1。3. 讨论 3.1 手术内固定对呼吸功能及肺挫伤的早期影响胸部撞击所致肺挫伤是通过肋骨骨折、胸部压缩以及对冲型损伤三种途径将暴力的能量传递给肺。连枷胸时由于反常呼吸大幅度降低潮气量及纵隔摆动对循环系统所造成的影响是引起呼吸功能不全的主要原因。另外纵隔摆动严重影响回心血量,特别是使肺静脉压升高可诱发肺水肿,加重肺挫伤的病理变化。因此，创伤性连枷胸和肺挫伤是两个相互影响的不利因素，互为加重呼吸窘迫和低氧血症，易导致患者在受伤早期发生死亡7。连枷胸的治疗以保持胸廓稳定性和肺挫伤并重的方法8防止急性呼吸窘迫综合征的发生。肺挫伤的轻重

20、与反常呼吸的强弱呈一致关系,胸壁大面积浮动后,不进行肋骨固定呼吸窘迫症状不能缓解,病死率随面积增加而升高9,浮动胸壁用胸带或加压包扎后，能够维持胸廓稳定性,减轻或消除反常呼吸运动，但极度内陷的胸壁压迫了肺组织, 加重胸廓畸形，从而加速了肺不张的形成和呼吸功能不全的发生；牵引外固定避免了因胸壁变形对肺的压迫,产生足够的潮气量，而被牵引的浮动胸壁无法与相应胸壁同步运动,胸廓的生理完整性并未恢复,仍然存在肋骨伴随呼吸而产生错位运动,这种不停的肋骨与软组织的摩擦仍然是产生疼痛和释放炎症递质的重要原因,促使急性呼吸窘迫综合征的发生。本资料研究表明，入院时各治疗组动脉血气分析各项指标无明显差异，手术组肺挫

21、伤较保守治疗组严重，早期治疗后，手术内固定组患者PaO2、SaO2明显改善，肺挫伤评分曲线明显下降，牵引治疗组PaO2、SaO2虽有升高，但改善缓慢，肺挫伤评分曲线下降趋缓，包扎治疗组PaO2、SaO2治疗1天改善明显，但随后又有加重，肺挫伤评分曲线呈上升趋势。3.2 各种胸壁固定方法的疗效评估多发性肋骨骨折及连枷胸是严重的胸部创伤之一，及时有效的胸壁固定是纠正反常呼吸运动的重要手段。传统处理方法主要有加压包扎、牵引固定等,对是否积极采取内固定手术存在争议。近年来非内固定疗法所引起的胸廓畸形、剧烈疼痛、长期卧床、护理困难、呼吸道并发症发生率高等弊端已日益引起大家的关注。本研究结果显示, 虽然手

22、术治疗组伤情明显重于保守治疗组,但患者的平均住ICU时间、胸管留置时间、机械辅助通气时间及呼吸机使用率明显降低。外科手术固定骨折肋骨可使反常呼吸立即消失,迅速有效地消除了反常呼吸运动对肺、胸膜的刺激及对纵隔的压迫,缓解患者由于骨折断端相互摩擦而产生的疼痛,去除了纵隔摆动对心血管循环的影响，术后患者无需胸带外固定,呼吸活动不受限制,能配合进行咳嗽、翻身,早期下床锻炼,尽早拔除胸管。而非手术治疗者外固定后可使反常呼吸部分缓解,但并不能完全消除,胸壁仍有不同程度的软化塌陷,患者呼吸和咳嗽时伴有剧痛,并拒绝配合护士行拍背、咳痰,容易导致气管和支气管内分泌物积聚形成痰痂而无法排出,诱发通气障碍和肺部感染

23、、肺不张等并发症，本研究结果也说明包扎治疗及牵引治疗组的胸部并发症显著高于手术组。3.3 连枷胸手术内固定指征及时机的选择目前对于连枷胸达成共识的手术内固定指征为10: (1)合并胸内损伤有开胸指征者; (2)脱机时出现反常呼吸者; (3)胸廓严重畸形者。而对于伴有肺挫伤的患者是否适合手术固定以及手术时机成为争论的焦点。有学者认为手术时机宜选择在48小时之后11，我们的体会是肺挫伤造成肺出血一般持续到伤后6小时左右,水肿一般在伤后2448小时最重12,因此，在确切排除其他脏器的严重损伤后,尽早手术是消除浮动胸壁、减轻肺挫伤病理生理恶化的有效措施。本组资料同时显示，不同时期1、2两组连枷胸伤情量

24、化无显著差异,说明两组的伤情严重度相当,由于1组大多采用保守治疗,其需呼吸机支持率及死亡率明显高于2组(P0. 05)。从本研究的结果看，虽然手术治疗组伤情重于保守治疗组,但前者残留胸廓畸形、胸部并发症发生率及死亡率低，呼吸功能、肺挫伤改善明显，说明连枷胸除了积极抗休克、保证呼吸道通畅、充分镇痛、正确治疗肺挫伤及胸外合并伤等基本治疗外,更应积极采取有创治疗措施及时干预连枷胸。在救治中，手术内固定优于牵引治疗，而包扎治疗效果最差，甚至加重了低氧。参考文献1.BAS TOS R,CALHOON JH,BAISDEN CE.Flail chest and pulmonary contusionJ.S

25、emin Thorac Cardiovasc Surg,2008,20(1):39-45.2.PETTIFORD BL,LUKETICH JD,LANDRENEAU RJ. The management of flail chestJ.Thorac Surg Clin,2007,17(1):25-33.3.BORMAN JB,AHARONSON-DANIEL L,SAVITSKY B,et al.Unilateral flail chest is seldom a lethal injuryJ.Emerg Med J,2006,23(12):903-905.4.KEEL M,MEIER C.C

26、hest injuries-what is newJ.Curr Opin Crit Care,2007,13(6):674-679. 5.拓宽前，刘本刚.“肺挫伤简易评分法”的临床应用J.中华胸心血管外科杂志,2002，18(1):496.肖永光,吴晓建,程邦昌,等重点固定法在连枷胸手术中的应用J实用医学杂志, 2006, 22(18): 2174-2175.7.王如文,赵云平.创伤性连枷胸合并肺挫伤的几个问题J.创伤外科杂志, 2009, 11(3): 193-195.8.石应康.胸部创伤的诊断治疗进展J.中华创伤杂志, 1998, 14(2): 65-67. 9.徐声辉.连枷胸47例临床诊

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28、00-202.表1 入院时不同时期患者病情资料比较 项目 1 组(n=26) 2 组(n=30)平均年龄(岁) 43.213.6 45.711.4肋骨骨折数(根) 72.7 83.2胸壁浮动范围(cm2) 13cm16cm 15cm18cm血气胸 (例) 22(84.6%) 28(87.5%)肺挫伤简易评分 11.32.1 12.62.5胸AIS评分 4.130.38 4.250.47ISS评分 25.68.4 26.47.8表2 入院时不同治疗组患者病情资料比较 项目 包扎治疗组(n=12) 牵引治疗组(n=14) 手术内固定组(n=30)平均年龄(岁) 40.213.2 39.711.6

29、42.612.5肋骨骨折数(根) 6.612.32 6.242.51 7.192.30胸壁浮动范围(cm2) 13cm14cm 16cm13cm 15cm17cm血气胸 (例) 9(75.0%) 11(78.6%) 25(83.3%)肺挫伤简易评分 11.42.2 10.62.5 13.12.7*胸AIS评分 4.060.38 4.100.41 4.780.79#ISS评分 25.27.2 26.56.9 25.87.6 与保守治疗组比较*P0.05，#P0.01表3 不同时期连枷胸治疗方法比较治疗方法 1 组(n=26) 2 组(n=30)包扎治疗组 10(38.5%)* 2(6.7%)牵引

30、治疗组 12(46.2%)* 2(6.7%)手术内固定组 4(15.4%)# 26(86.7%) 与2组比较*P0.05，#P0.01表4 不同治疗方法的临床效果比较组 别 例 数 机械通气 通气时间 ICU时间 拔胸管时间 胸部并发症% 死 亡 n % h d d 肺炎/肺不张 ARDS 胸廓畸形 例(%)包扎治疗组 12 8(67%) 89.333.6 10.52.4 5.40.4 9(75%) 4(33%) 7(58.3%) 3(25%)牵引治疗组 14 6(42%)* 86.728.2 8.3 2.2 5.70.3 7(50%)* 1(7%)* 8(57.1%) 4(28%)手术内固定

31、组 30 10(33%)* 40.434.5# 3.2 1.5# 3.20.4* 6(20%)# 2(7%)* 4(13.0%)# 1(3%)*与包扎治疗组比较*P0.05，#P0.01，与牵引治疗组比较P0.05，P0.01表5不同治疗组动脉血气分析指标PO2、PCO2、SaO2变化的比较 组 别 时 间 PO2(mmHg) PCO2(mmHg) SaO2(%)包扎治疗组 入 院 时 55.315.3 50.511.7 84.14.3 n=12 治疗后1天 78.618.6 44.48.7 88.73.6 治疗后2天 59.516.7 46.310.2 84.33.1 治疗后3天 62.81

32、7.8 43.69.4 85.42.7牵引治疗组 入 院 时 56.412.7 52.312.1 83.23.9 n=14 治疗后1天 80.119.3 40.26.7 88.42.4 治疗后2天 78.720.6* 41.65.3 89.22.9* 治疗后3天 84.318.4* 42.86.2 89.62.8*手术内固定组 入 院 时 55.713.4 51.510.8 84.14.6 n=30 治疗后1天 94.417.3* 39.67.3 93.53.3* 治疗后2天 96.113.5# 40.85.4 94.82.4# 治疗后3天 93.815.3# 37.54.6 95.43.2#与包扎治疗组同时相点比较*P0.05，#P0.01，与牵引治疗组同时相点比较P0.05，P0.01，与本组治疗后1天比较P0.05，P0.01图1 各治疗组肺挫伤评分变化8