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1、计算机编码：取 水 许 可 申 请 书编号：（ ）申字 第 号取水许可申请人 （签 章） 中华人民共和国水利部监制如下栏目由取水许可申请人填写取水许可申请人名称法定代表人职 务单位性质行业类别申请日期年 月 日通讯地址邮政编码联 系 人工作部门职务（职称）联系电话传真电话电子信箱申请取水理由及依据年申请取水总量 万m3地表水万m3水源类型江河湖泊水库其她年申请取水量（万m3）取水地点取水方式蓄引提计量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）地下水 万m3水源类型一般地热水矿泉水其她年申请取水量（万m3）取水地点取水方式单井（ ）井群（ ）自流（ ）单井（ ）井群（ ）自流（ ）单
2、井（ ）井群（ ）自流（ ）单井（ ）井群（ ）自流（ ）计量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）申请取水期限自 年 月 日至 年 月 日 取 水 标 的城乡生活取水生活用水供水人口人年取水量万m3公共用水年取水量万m3一般工业用水年取水量万m3工业取水重要产品设计年产量用水定额年取水量万m3农业取水设计灌溉面积 亩有效灌溉面积亩重要作物品种灌溉定额（P=50%） m3/亩灌溉定额（P=75%）m3/亩年取水量（P=50%）万m3年取水量（P=75%）万m3发电取水发电分类（以标示）水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ）火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）；
3、其他：机组台数与装机容量年发电量Kwh设计年运用小时h年取水量万m3水电分类的最小机组发电流量万m3/s火电分类的最高小时用水量米m3/h其她取水年取水量万m3用途：取水量年内分派（万m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月设计日最大取水量：万m3 浮现月份：水 井 工 程井号水源地点凿井深（m）孔径（m）日开采量（m3/d）出水流量（m3/s）备注补充阐明提 水 工 程工程名称设计扬程（m）水泵型号单台设备取水能力（m3/s）台数设备总取水能力（m3/s）年取水总量（万m3）备注补充阐明引 水 工 程取水建筑物名称取水建筑物重要特性值（m）设计引用流量（m3/s）年取水总
4、量（万m3）备注补充阐明水资源论证状况论证报告书名称论证报告书编制单位单位资质编号论证报告书审查单位审查时间论证报告书重要结论论证报告书重要审查意见节水措施非常规水源使用状况（万m3）污水解决回用量再生水矿坑水微咸水海水其她重要节水技术、节水设施污废水解决措施解决设施解决规模解决工艺退水量 t/d退水地点退水水质规定（涉及重要污染物名称和总量） 取水许可申请人 （签章）注：退水涉及工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等如下栏目由审核、审批部门填写取水口所在地县级水行政主管部门初审意见： 主管负责人 （单位印章）（签章） 年 月 日取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见： 主管负责人 （单位印章）（签章） 年 月 日 取水口所在地省级水行政主管部门审查意见： 主管负责人 （单位印章）（签章） 年 月 日审批机关审批意见： 主管负责人 （单位印章）（签章） 年 月 日
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