抗菌药物临床应用管理办法

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1、卫生部司（局）便函抗菌药物临床应用管理办法第一章总则第一条 为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制 细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法 、 中 华人民共和国执业医师法、 医疗机构管理条例 和 处方管理办法 等法律、 法规和规章，制定本办法。第二条 本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、 真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒所致感染性疾病和寄生虫 病的治疗药物。第三条 卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。 县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管 理。

2、第四条 本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。第五条 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条 抗菌药物临床应用实行分级管理。第七条 医疗机构应依据有关法律、法规、规章的相关规定制定本机构抗菌药物临床 应用管理办法和实施细则、建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。第二章 组织机构和职责第八条 医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。第九条 医疗机构应当建立抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，由医务部门负责 日常监督管理工作。第十条 二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作 组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、

3、医院感染管理等部门负责人和 具有高级专业技术职务任职资格的人员组成 .其他医疗机构设立杭菌药物管理工作小 组或指定专职技术人员，负责具体管理工作。第十一条 医疗机构抗菌药物管理工作组职责是：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关 的法律、法规、规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施;（二）制定本机构抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实 施;（三）对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测,定期分析、评估监测数据 并发布相关信息，提出干预和改进措施;（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关1法律、法规、规章制度和技术规范培训， 组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育.第十二条 二级

4、以上医院应当设置感染性疾病科 ,配备相应数量的感染性疾病专业医 师，负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与本机构抗菌药物 临床应用管理工作。第十三条 二级以上医院应当配备感染专业临床药师，对抗菌药物临床应用提供技术 支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。第十四条 二级以上医院应当建立临床微生物室，开展微生物培养、分离、鉴定和药 物敏感试验等工作，为病原学诊断提供技术支持，负责本机构常见致病菌分布和耐药 监测工作，参与本机构抗菌药物临床应用管理工作。第十五条 卫生行政部门和医疗机构应当加强抗菌药物临床应用相关学科建设，建立 专业人才培养和考核制度，

5、充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作 中的作用。第三章 抗菌药物临床应用管理第十六条 医疗机构应当严格执行 处方管理办法 、 医疗机构药事管理规定 、 抗菌药物临床应用指导原则、 国家处方集 等，加强对抗菌药物遴选、采 购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。第十七条 医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得 从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。第十八条 医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌 药物，优先选用国家处方集、 国家基本药物目录和 国家基本医疗保险、 工伤保险和生育保险药品目录 收

6、录的抗菌药物品种。第十九条 三级医院购进抗菌药物品种不得超过50 种，二级医院购进抗菌药物品种不 得超过 35种;同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处 方组成类同的复方制剂1一 2 种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过 5 个品规,注射 剂型不得超过 8 个品规;碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮 类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4 个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超 过 5 个品规 .第二十条 医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）应 向核发其仗

7、医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。第二十一条 医疗机构确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规 定,应向设区的市级以上卫生行政部门提出申请,并详细说明理由。由设区的市级以上 卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类.第二十二条 医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度. 医疗机构新引进抗菌药物品种，应当 由临床科室提交申请报告，经药学部门提2 出意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组 2/3 以上成员审议同意 后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，经药事管理与药物治疗学委员会 2/3 以上委员审核同意后方可列入采购供应目录.对存在安全隐患、疗效

8、不确定、耐药严重、 性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物 管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会可以提出清退或者更换意见。清退或者更 换获得抗菌药物管理组 1/2 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会 备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上6 个月内不得进入本机构药物采购供应目 录。第二十三条 因特殊感染患者治疗需求，未列入本机构药品处方集和基本药品供应目 录的抗菌药物，医疗机构可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提交申请 报告，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药 物管理工作组审核同意后由药学部门一次

9、性购入使用。医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量 ,同一通用名抗菌药物品种 启动临时采购程序不得超过5 次.如果超过 5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查， 决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。第二十四条 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、 限制使用与特殊使用三级。（一）非限制使用级抗菌药物。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响 较小,价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物.与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细 菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用.（三）特殊使用级抗菌药物.具有

10、明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物; 需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物;新上市不足 5 年的抗菌药物， 疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物 ;价格昂贵的抗菌药 物.抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定.第二十五条 预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物； 严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以 选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。第二十六条 二级以上医院应当对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规 范化管理的培训。医师经考核合格后获得抗菌药物处方权,药师经考核合格

11、后获得抗菌 药物调剂资格。其他医疗机构医师、药师由设区的市级以上卫生行政部门组织相关培训、考核， 经考核合格的,授予抗菌药物处方权或者调剂资格.第二十七条 对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容 至少应当包括：（一） 药品管理法 、 执业医师法 、 抗菌药物临床应用管理办法 、 处方管理办法 、 医疗机构药事管理规定 、 抗菌药物临床应用指导原 则、 国家处方集 等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度;（三）细菌耐药与抗菌药物相互作用；（四）抗菌药物不良反应的防治。第二十八条 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方

12、可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训 并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。第二十九条 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理 工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方.门诊医师不得开具特殊 使用级抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼 吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任. 第三十条 紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于 1 天用量。 第三十一条 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例. 第三十

13、二条 卫生部建立全国抗菌药物临床应用监测网和全国细菌耐药监测网，对全 国抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测 ,开展抗菌药物临床应用质量管理与控 制工作。省级卫生行政部门应当建立省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网 ,对 本辖区医疗机构抗菌药物临床应用和细菌耐药情况进行监测，开展抗菌药物临床应用 质量管理与控制工作。第三十三条 医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专 业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析， 对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。第三十四条 外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30 分钟至 2 小时内

14、,清洁手术用 药时间不得超过 24 小时。第三十五条 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作,定期发布细菌耐药信息，建立细菌 耐药预警机制，采取相应措施。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不 得低于 30 。（一）对主要目标细菌耐药率超过 30 的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机 构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过 40的抗菌药物,应当慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过 50 的 抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用。4（四）对主要目标细菌耐药率超过 75 的抗菌药物，应当暂停临床应用,根据追踪细 菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。第三十六条 医疗机构应当利用信息

15、化手段促进抗菌药物合理应用。第四章 监督管理第三十七条 县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床 应用情况的监督检查。第三十八条 卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行监督 检查时，应当出示证件，被检查医疗机构应当予以配合，提供必要的资料，不得拒绝、 阻碍和隐瞒.第三十九条 省级以上卫生行政部门和医疗机构应当建立抗菌药物临床应用情况排 名、公示和诫勉谈话制度。对各行政区域、医疗机构、临床科室和医务人员抗菌药物 使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者 发现严重问题的卫生行政部门负责人、医疗机构负责人和医师进行诫勉谈话,

16、情况严重 的予以通报。第四十条 卫生行政部门应当将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构负责人 任用考核指标体系;将抗菌药物临床应用情况作为医疗机构定级、评审、评价重要指标, 考核不合格的，视情对医疗机构作出降级、降等、评价不合格处理。第四十一条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正：（一）未建立抗菌药物管理组织机构和相应的规章制度，医疗机构抗菌药物临床应用管 理混乱的；（二）未按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医师抗菌药物处方权限管理，未配 备相关专业技术人员的；（三）将抗菌药物购销、临床应用情况与个人或者科室经济利益或者奖金分配挂钩的， 或者在抗菌药物购销、临床

17、应用中牟取不正当利益的；（四）违反本办法相关规定造成严重后果的。第四十二条 医疗机构应当组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评,并 将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。第四十三条 医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方 3 次以上且无正当理由的医师提 出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后,仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。第四十四条 医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格的；（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；（三）未按照规定使用抗菌药物造成严重后果的;（四）

18、开具抗菌药物处方牟取私利的。第四十五条 药师连续 3 次以上未按照规 定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处5方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格.第四十六条 医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同 情况作出处理：（一）使用量异常增长的抗菌药物;（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物;（四）企业违规销售的抗菌药物；（五）频繁发生严重不良反应的抗菌药物。第四十七条 医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构促销活动的监管， 对违规促销的企业和抗菌药物,应当及时采取警告、暂停进药、清退等措施。第五

19、章 法律责任第四十八条 医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照医疗机构 管理条例 第四十八条的规定，一责令限期改正，并处以 5000 元以下罚款；情节严 重的,吊销其 医疗机构执业许可证：（一）使用未取得抗菌药物处方权的医师或者被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌 药物处方的；（二）违反 药品管理法 第三十四条的规定，从未经国家相关部门批准的生产、 经营企业购入抗菌药物的；（三）违反 药品管理法 第一十四条和第二十三的规定，非药学部门从事抗菌药 物购销、调剂活动的;（四）违反 药品管理法 第二十七条的规定,未对抗菌药物处方、医嘱实施适宜性 审核，给患者造成严重损害的。第四十九条 医

20、师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重 的，吊销其执业证书;构成犯罪的，依法追究刑事责任:（一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的;（二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方造成严重后果的;（三）使用未经批准抗菌药物的；（四）索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的；（五）违反本办法其他规定的。第五十条 药师出现以下情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照药品管理法有 关规定，给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动;情节严重的,依法给子 降

21、级、撤职、开除处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反 药品管理法 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌 药物的；6（二）违反 药品管理法 第二十七条的规定,未调剂审核处方、医嘱，造成患者严 重损害的;（三）未按照本办法规定，私自增加抗菌药物品种和规格的；（四）违反 药品管理法 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当 利益的；（五）违反本办法其他规定的。第五十一条 县级以上卫生行政部门未按照本办法规定履行职责的，由上级卫生行政 部门责令改正.第六章 附则第五十二条 本办法所称医疗机构是指按照 医疗机构管理条例 批准登记的从事 疾病诊断、治疗活动的医院、社区卫生服务中

22、心（站 ）、妇幼保健院、卫生院、疗养 院、门诊部、诊所、卫生室（所）、急救中心（站）、专科疾病防治院（所、站 ）以 及护理院（站）等机构。第五十三条 本办法自2011 年 7 月1 日起施行。附件2抗菌药物使用分级管理目录 7分类非限制使用限制使用特殊使用青霉素类青霉素G 青霉素V 苄星青霉素 普鲁卡因青霉素 苯唑西林 氯唑西林 阿莫西林 氨苄西林 哌拉西林 *氟氯西林阿洛西林 磺苄西林 美洛西林阿莫西林/克拉维酸 阿莫西林/舒巴坦 氨苄西林/舒巴坦 哌拉西林/舒巴坦 大阿莫西林/氟氯西林 大氨苄西林/氯唑西林哌拉西林/他唑巴坦 美洛西林/舒巴坦替卡西林/克拉维酸 大阿洛西林*奈夫西林大咲布西

23、林头抱菌素类头抱氨苄 头抱拉定 头抱羟氨苄头抱唑啉 头抱咲辛 *头抱噻吩头抱硫脒 头抱替安 头抱克洛 头抱丙烯 头抱地尼 头抱哌酮 头抱他啶 头抱曲松 大头抱孟多 大头抱地秦 大头抱匹胺 大头抱尼西 *头抱特仑酯头抱米诺 头抱克肟 头抱吡肟 头抱噻肟 头抱唑肟 头抱匹罗 头抱哌酮/舒巴坦 大头抱匹林 大头抱甲肟 大头抱泊肟 *头抱他美酯 *头抱噻利 *头抱哌酮/他唑巴坦 其他头抱类+酶抑制剂其他B内 酰胺类头抱西丁 头抱美唑 氟氧头抱 拉氧头抱 氨曲南碳青霉烯类比阿培南美罗培南帕尼培南倍他米隆 亚胺培南/西司他丁 法罗培南*厄他培南氨基糖苷类大链霉素 庆大霉素 妥布霉素奈替米星 阿米卡星 依替

24、米星 链霉素异帕米星酰胺醇类氯霉素局部制剂氯霉素四环素类多西环素（强力霉素） 四环素土霉素米诺环素大环内酯类红霉素 地红霉素 琥乙红霉素 克拉霉素 乙酰螺旋霉素 阿奇霉素 罗红霉素糖肽类去甲万古霉素 万古霉素 替考拉宁林可胺类克林霉素 林可霉素喹诺酮类吡哌酸诺氟沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星环丙沙星莫西沙星、 氟罗沙星 洛美沙星 *帕珠沙星 水司帕沙星 *异帕沙星 *依诺沙星 *妥舒沙星 *依诺沙星 *培氟沙星 *芦氟沙星咲喃类咲喃妥因 咲喃唑酮磺胺类SDSMZ-TMP联磺甲氧卞啶其他类磷霉素 甲硝唑替硝唑*夫西地酸 *利奈唑胺 利福霉素 奥硝唑注i： 1.按2009年版国家基本医疗保险工伤保险生

25、育保险目录2. * 非国家基本医疗保险药品目录品种 ,监测网抗菌药物使用消耗量排序前 100 种注 2 1 氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类不作为儿童的一线用药， 2氨基糖苷类不用于门诊患儿.住院的严重患儿确有指征应用时需进行血药浓 度监测。3氟喹诺酮类不用于儿童。 4氨基糖苷类作为老年人的一线 用药应慎重。5审慎使用万古（去甲万古）霉9素（1）万古霉素及去甲万古霉素的适应证 治疗耐B内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染。但对B -内酰胺类 抗生素敏感革兰阳性菌，万古霉素不如B内酰胺类抗生素杀菌作用强. 对B -内酰胺类抗生素过敏的革兰阳性球菌感染的危重病人。 对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻

26、或病情严重危及生命者。 按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术， 并且患者对B 内酰胺类抗生素过敏者预防用药。 在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如: 心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。一般在术前给予1 次剂量，手术时间超过 6 小时可追加一次，最多不能超过 2 次用药。（2）以下情况不应使用万古（去甲万古）霉素： 常规外科手术预防使用，患者也非B -内酰胺类抗生素过敏者。 中性粒细胞减少发热患者的经验性使用，除非有证据表明是革兰阳性球菌 感染（如有Hickman导管出口处感染）或该医疗机构有MRSA感染流行。 单次血培养凝固酶阴性葡萄

27、球菌阳性，而同时采血的血培养阴性卩：血培 养污染可能性大）。由于皮肤菌群污染血培养可能导致误用万古霉素，因此，采血人 员应进行培训以减少污染。 针对细菌培养阴性的耐B 内酰胺类抗生素革兰阳性菌感染的长期经验治 疗. 全身或局部（如:抗生素锁）用于预防中心静脉与外周静脉导管感染或细菌 定植. 选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物. 消除MRSA定植状态。 抗生素相关腹泻的首选治疗。 低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药。 连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药。11肾功能不全患者对B 内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染。12 局部使用万古（去甲万古）霉素或用万古（去甲万古）霉素冲洗。（3）提高对用药指南的依从性 研究、应用影响医生处方最有效的办法。 通过医院评审计划监测万古（去甲万古）霉素应用指标，该指标作为考核 医院医疗质量；药学部门、治疗委员会和医务人员药物合理应用评价指标之一。