口腔科医疗质量管理与持续改进计划

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1、口腔科医疗质量管理与持续改进计划l=J第一、医疗质量1、传统的医疗质量概念，是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临床技术 科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所 达到的医疗技术和医疗效果。2、美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO）对现代医疗质量的定义是：在现有 医学知识（技术水平、条件及能力）的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程 度和降低不满意结果可能性的程度。现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、医疗技术、经济 效益、病人心理及其他医疗服务（营养、卫生环境）的满意程度。第二、医疗质量管理医疗质量管理的

2、概念，包含基础质量、环节质量、终末质量的系统管理概念，是以医疗 质量为核心，并包含各项工作质量的系统管理。三级质量管理：基础质量，指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理。环节质量， 对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理。终末质量，成果质量管理。一、医疗质量管理内容（一）基础医疗质量管理：基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制 度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医 疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医 疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力

3、资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做 到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：信息科、办公室、医疗服务队、后勤科、供应室、等科室、深入到一线， 服务到临床一线，坚持下送下收。4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。交费缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢 救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病 人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（二）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体 现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，

4、即合格后校对， 因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生 严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好， 否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一 环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠 正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、

5、手术 审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。、抓好查对工作。、做好危重病人、 手术期病人和特殊病人的管理。、抓好临床输血管理。确保用血安全。、抓好急诊 急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。、抓好值班制 度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜 班间抽查）在岗位情况。、做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。、做好沟通 工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，并一方面做好院内上下、科室之间、同事 之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作

6、上能互相协作，确保工作正常运转。 、实施零缺陷管理，防止差错事故发生。、持证上岗，严格执业准入。（11）、抓好特 色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（12）、在医疗进程中，下一个工作环节 有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠 正，严禁由病人跑路。（13）、病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核 对工作，杜绝病人往返跑路。（三）终未医疗质量管理：1、 单病种管理： （1）、确定单病种：能反映科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位 排列前5种疾病作为单病种，如龋病、牙缺失。（2）、规范诊疗方案。（3）、制定治愈 好转率、死亡率

7、、平均医疗费用。（4）、分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规 范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次， 并督促整改。2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院、 科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价，特别 是指标中“三日确诊率”、“入出院诊断符合率”、“术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成 功率”、“治愈好转率”、“无菌手术切口感染率”、“医院感染发生率”、“传染病报告率”等重 点考核内容。二、医疗质量控制：医疗质量控制是指依据所得信息，使医疗机构工作人员的质量偏差保持 允

8、许范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终未质量控制方法，由质量管理小 组负责医疗质量控制。医疗质量改进是指为提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程中的 效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是改进分析，制定与落实改进方案、评 价改进效果。1、医疗质量控制的职责：（1）、上级医（护）师负责对下级医（护）师医疗质量的督促检 查与整改。（2）、科室主任（护士长）及科室质量管理小组负责对全科医疗护理质量的督 促检查与整改。（3）、医院质控部门（信息科、后勤、设备。对各科室医疗护理及医疗环 境、设备进行质量的督促、检查、控制。由院长、业务副院长负责安排、组织检查。2、疗质量控制目的：及时

9、发现质量问题，督促整改，促进医疗质量提高。3、医疗质控的方法：（1）、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时 对下级医（护）师进行检查和控制。（2）、科主任（护士长）和科医疗质量管理小组通过 查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平常掌握情况，定期不定期对全科的医疗护理质量 进行检查。（3）、医院质量控制部门通过平常掌握、随机抽查、定期检查相结合对各科进 行检查。（4）、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量 改进，从而提高和确保质量。（5）、采取缺陷管理，并予登记。医疗质量控制统计到科室， 科室统计到人头。（6）、严格管理，科学化的基础上做到人性化管理

10、，以教育纠正、整改 为目的，促进质量提高。（7）、环节管理为主，平时掌握与随即抽查为主，终未质量管理 与定期检查为辅。4、不合格医疗服务的处理：（1）、医务人员在直接或间接为患者服务时，如违反了相应的 规章制度或技术操作规程，未满足患者或院内其他科室及工作人员的需要或期望，引起投诉、 医疗纠纷，甚至医疗事故，或被质量控制人员检查发现为不合格医疗服务。（2）、不合格 医疗服务处理程序： 科主任、护士长、科室质控人员、上级医（护）师发现不合格医疗 服务，应及时指出当事人的错误，提出批评教育，并予以纠正，防止不合格医疗服务的扩大 和造成不良后果。医院质量控制部门检查发现不合格医疗服务或平常了解掌握的

11、不合格医 疗服务，应给科室质量控制小组或当事人指出。具有共性的不合格医疗服务通过职工大会、 周会、科室晨会，制定新规则、举办培训班等形式纠正、教育，并跟踪检验。对不合格 医疗服务予以登记，按差错事故登记报告处理程序处理。医院质量控制部门和临床、 医技及其它部门应对不合格原因进行分析，查找影响因素，防止再次发生。 对不合格医 疗服务当事人和科室，按照有关规定处理。 当医院质量控制部门收到病员投诉，应要求 科室责任人立即调查，查找原因，确定纠正，处理办法庇日内交回，对纠正和处理办法的 执行情况由质控部门追踪。患者提出的医疗纠纷，医务科负责接待，予以登记，对投诉 内容责成相关科室调查核实，查找原因，

12、给投诉者解释，并作出调查处理。三、医疗质量培训方案培训目的：全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念，服务意识、规范 意识，提高技术水平、服务技巧，满足广大病员的合理需要。医疗质量方针是医院正式发 布的医疗质量宗旨和方向。 我院的质量方针“以病人为中心，以安全为重点，以规范服务 为手段，以病人满意为目标”。 实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质 量管理和全方位质量管理。培训内容：全员培训：医疗卫生管理法律、法规、部门规章；诊疗护理规范、操作技术规程； 医疗流程管理；医疗服务质量包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德 建设。三基训练：各级医务人员要认真学习基

13、本知识理论、基本技能、院科组织三基训练，做到 严格标准，严格要求，严格掌握。由医务科负责组织三基训练工作，科室由主任（护士长） 负责，具体安排落实。医院每季度1次，科室每周1次，二线科室每2周1次，准确填写培 训记录表，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培 训（特殊情况不能参加院、科室培训需经医院同意）。培训与奖惩挂钩，医务科负责督促。四、医疗质量目标管理（一）狠抓病历书写质量关1、重视病历书写质量的重要性医院医疗质量的好坏，其中重要的一环便是病历的书写，它的重要性在于它是疾病发生、发展 的客观、全面、系统的记载，不但对患者疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导

14、意义，而且 是临床、教学、科研、预防工作必不可少的客观资料，同时也是衡量医疗质量好坏的重要标 志、是现代医学的法定文件、是临床医生必须掌握的基本技能。因此，书写病历必须采取严 肃认真、实事求是的态度，病历书写质量的好坏不仅反映出医生的业务能力及诊疗水平，也 反映出医院在医疗质量 方面的整体水平。2、病历书写质量中，存在的常见问题存在问题有：（1）文字缺陷：即错字、别字、涂改、字迹潦草难以辨认；（2）病历的内在质量：主要表现为记录内容要点不完整、诊断不明确、重要的辅助检查不记录分析、抗生 素使用不合理、做特殊检查和治疗时不严格履行签字手续等；（3）病史记录不够翔实： 叙述层次不清，缺乏严密的逻辑

15、性，记录的内容与诊断治疗脱节，在病程记录中，没有反映 药物的治疗效果及改换医嘱的原因，上级医师查房记录、会诊记录、对危重病人的抢救及 临床病例讨论不全等；（4）忽视医疗文书的书写：部分医务人员偏重于技术操作，忽视医疗文书的书写，其主要表现在病史采集不全面、书写不及时，以及不能按时完成入院记录、 首次病程记录和术后首次病程记录等。3、对策针对以上问题，提高病历质量的重要途径就是要求我们每个医生努力学习业务知识，提高对疾病的诊疗水平，加 强责任心。医务科要从医院的客观实际出发，依据上级颁发的标准制度，制订切合本院实际 的质量管理目标要求和检查评定标准，制订实施计划和监督制约措施，进行定期检查考评，

16、 组织学习辅导，严格按照病历书写质量的要求，建立健全病历质量控制体系，从而提高病历 书写的质量。（二）建立医疗质量评价体系医疗质量评价指标是反映医疗机构工作质量特性的科学概念和具体数值表现的统一体。多个互为补充 的评价指标集合在一起，共同构成医疗质量指标评价体系。体系的优劣直接关系到质量评价 的客观性与可靠性。在评价过程中，环节质量评价是进行科学医疗质量评价之所在。针对医 疗操作的相通性，在医疗质量评价中引入工作质量评价中有关的同类指标，如三级查房完整 率、疑难病例讨论率、手术前后访视率、交接班合格率、会诊及时率、危重患者护理合格率 等，能极大地促进评价的指向性。同时，在环节质量评价中注重了对

17、成本产出进行经济学评 价，引入质量成本指导，优化评价结构。此外，突出对服务流程人性化的关注程度，进行 病人满意度评价，用服务对象的满意程度来反映卫生服务质量的优劣。（一）、门诊部与急诊门诊工作1、 门诊日志登记登记率100%，登记合格率95%2、 门诊病历书写疑难病、急危重病、中毒、车祸伤打架斗殴、生产工作中受伤门诊病历100%书写，门诊输液留院病历书写100%， 书写合格率95%98%92%3天内报告率98%,漏报率0%，报告合格率95%，3、各种检查单书写合格率4、处方书写合格率5、传染病登记与报告医生不治疗肺结核率100%6、7、8、9、10、11、万，12、13、门、急诊入出院诊断符合

18、率90%入院病人分科收入准确率98%耐高温侵入性器械高温压灭菌率100%无菌技术操作合格率继续医学教育合格率医疗事故与纠纷医疗纠纷发生率3/10万病员满意度急救电话五分钟急救出车率急救病人登记95%100%，三基训练合格率98%，补考合格率100% 一、二级医疗事故发生率0，三、四级0.5/1095%登记率100%98%登记率100%，登记合格率95%1、2、3、4、5、6、7、8、9、 90%80%95%95%手术前后诊断准确率95%临床与病理诊断准确率90%治愈好转率处方书写合格率传染病登记与报告急救药品、机械、物品备齐率100%急救车状况与故障（50公里行程油）出车过程无障碍98%，50

19、公里行程不加油100%（二）住院病区、急诊科与麻醉手术室甲级病历率抢救成功率三日确诊率入出院诊断准确率95%98%三日内报告率98%，报告合格率95%,漏报率0% 医生不治疗肺结核率100%10、 检查单书写合格率98%11、分科收治病人与及时转科率100%12、 会诊准时率100%13、疑难死亡病例讨论率 95%14、 医嘱处方经执业医师检查签字率100%15、 基础护理合格率90%16、 护理文书书写合格率95%17、非昏迷非截瘫病人褥疮发生率 018、抢救室工作 抢救药品、机械（包括手术包、换药包）按规定品种和数量备 齐率100%，器械正常运进100%，无过期抢救药品19、 医护人员值班

20、对急重病掌握100%20、 医患沟通沟通率100%，沟通记录率98%21、继续医学教育合格率 98%，科室4周一次，院科学习参学率95%，三基训练合格率98%，补考合格率100%22、 医疗事故与纠纷各种损伤性操作与手术、麻醉签字率100%，一、二级 事故发生率0，三四级事故0.5/万，医疗纠纷3/万23、病员满意度 95%五、考核方法1、每月由医院质量考核小组负责组织实施检查一次，结合平时抽查及终未质量 考核作出分数评定。2、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。3、科室考核评定分为五个档次，考核分习2分为优秀，考核分V92、N85分为 良好，考核分V85、N75分为一般，考核分V7

21、5、N65分为差，考核分V65分 为较差。4、考核评定作为效益工资的30%部份之核算依据。六、各岗位考核标准1、门诊医疗质量考核标准2、住院医疗质量考核3、护理质量考核口腔科医疗质量评价体系与考核标准（月份）填报日期： 年 月曰否或扣到J票定倒分做打做评价指标评价要点一、科室管理（50分）1、严格执行医疗 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。卫生管理法律、法规和规章。2、所有在科室执业的医师、护士均巳注册。3、执业医师、护士无超范围执业。4、无虚假、违法医疗广告。评价方法分值评分50使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当 月质控考评为零分。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。发现一

22、起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零分。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。7、在一切医疗行为中无收受红包。8、在一切医疗行为中无收受回扣。2、建立健全各项 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员规章制度和岗位 工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核职责。心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死不符合人事科规定要求的酌情扣分。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 科室规章制度

23、岗位职责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。不到打X）8亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制 度，手术分级及分类管理制度，术前讨论制度， 手术安全核查制度，处方管理制度，查对制度， 病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制 度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，抗菌药物临床应用管理制度，交接班制度，医 师告知与患者知情同意制度，医疗责任追究制 度等。2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是中华人民共和国执业医师 法、中华人民共和国传染病防治法、医疗 事故处理条例、医院工作制度、突发公共 卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、 护士条例，以及抗菌药物临

24、床应用指导 原则、处方管理办法、医师外出会诊管理 办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医 院感染管理办法。3、医务人员严格 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 遵守医疗卫生管 执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗 理法律、法规、规护理规范和常规。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉 相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医 疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理 规范和常规的，酌情扣分。章、诊疗护理规范 和常规。4、制定本科室突1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救发事件应急预案助预案。（医疗和非医疗事 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。件）及医疗救援任务。5、

25、建立卫生专业 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 技术人员梯队建和实施措施。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。设制度、继续教育2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划制度并组织实施。和实施目标。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。6、科主任/学科带1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含头人的专业技术 区级）继续教育项目或科研的能力。水平领先。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分

26、。未达到规定要求的酌情扣分。二、门诊医疗质量与持续改进（100分）1、依据工作量及 1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，需求，合理安排专服从门诊部统一安排。业技术人员，提高 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊， 门诊确诊能力，保不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许 证门诊诊疗质量。 进修生、培训生、实习生单独上门诊。3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理 用药”有具体的监督措施。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安 排者视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方未严格执行者视其情况酌

27、情扣分。无监督措施不得分，监督措施不到位者视 情况酌情扣分。无相应预案及措施不得分。76434455100585510案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。6、医师以上职称门诊所占比例N60%。7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。未达比例者不得分。发现医师擅自离岗者不得分。352、门诊医疗文书1、门诊病历书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。5书写规范。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要 求。不符合书写规范酌情扣分。33、严格执行传染1、执行中华人民共和国传染病防治法，疫未及时上报疫情者不得分。7病预检分诊和报情报告及时准确并有登记。告制度，符合医

28、院2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。5感染控制要求。疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好 必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。5就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应 的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行 无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作，酌情扣分。54、口腔专科门诊1、口腔门诊标识清楚，专业布局合理。未按相关要求执行不得分。4管理规范。2、严格执行口腔科疾病诊治技术规范和操作未按相关规范和操作规程执行不得分。7规程。3、严格按照医院感染管理办法认真做好未按办法执行

29、不得分。5口腔门诊医院感染控制工作。4、做好门诊口腔病人出现突发意外事件紧急无相应预案及措施不得分。8情况的处理预案及完整抢救药品、药品准备。5、口腔专科病例书写规范，符合相关要求。不符合书写规范酌情扣分。5三、病区医疗质量与持续改进（200分）2001、由具备执业资1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。10质的医师、护士，2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，未在规定时间内执行的酌情扣分。10按照制度、程序与并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并病情评估结果为在2小时内执行。患者提供规范的3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进未按规定及时进行处置的视其情况酌情10

30、服务。行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置 病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。扣分。2、由上级医师负1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结未按规定执行的不得分。20责评价与核准住果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估院诊疗（药物、手结果及诊治方案，并逐步实施。术、康复）计划/2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主未成立抢救小组的不得分。未随时对病情10方案的适宜性，并任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人变化进行记录的酌情扣分。记入病历。病情变化，及时调整治疗方案。3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行科室未进行疑难病例讨论的不得分。20疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以

31、实施。 4、急诊手术必须请示主治以上医师，查看病 人确定治疗方案，方能执行。未按规定执行的不得分。103、应用临床实践1、根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗无诊疗路径的不得分，诊疗次序混乱的不10指南和临床路径效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特得分。指导临床诊疗工点，尽力达到诊疗流程的标准化。作；应用临床路径2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗未能落实相应核心制度的，视其情况发现30使诊疗流程标准原则，特别是核心制度必须落实。一条未执行该项不得分，对核心制度落实化。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值 班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有 记录。危重病人及当日手术后病人应实

32、行床旁 交班。不到位的，视其情况酌情扣分。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查 房，48小时内应有主治医师查房，72小时内 应有副主任及以上职称医师查房；住院医师 上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主 治医师每3天至少查房一次，副主任以上职称 医师每周至少查房一次。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，4、严格执行病 历书写基本规 范。5、加强医患沟通， 维护患者权益。应进行疑难病例讨论，由副主任医师及以上职 称医师主持。4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论； 对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在 副主任医师以上职称医师主持下进行。5）手术分级制度：病房严格执行各级医师手 术

33、分级制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分 钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成； 会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入 转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行 处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗 患者，需经医务科同意执行。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分 输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血 知情同意书，并进行输血前检查；血袋必须及 时回收；输血应有记录。9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行 死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师 主持。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历 书写，要求24小时内完成入院记

34、录，8小时内 完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录， 24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论 记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天 有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小 结。2、严格遵循病历的真实性如实记录患者的诊疗未在规定时间内完成相应记录的，视其情 节轻重酌情扣分。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前历复制的均不得分。 书写病历等不良事件，严禁伪造病历。3、严格执行卫生部病历的相关规定妥善保存病出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻历，不泄密。重酌情扣分。1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓无相关记录者不得分。急及时告知患者

35、家属的诊疗方案及临床路径，并 有记录。2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权 并签知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患 者法定代理人签字的不得分。2020101010四、护理质量与持续改进（200分）1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、 安全及舒适的就 医环境。1、病房环境整洁、安全、秩序良好。2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护 理人员职责分明，分床到位。3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资 料记录规范。4、物品放置规范，标识、标牌醒目。病房环境部整洁、秩序不好扣1分；存在 安全隐患扣1分。不符合要求各扣1分。2005、病房设施、设备性能良好，确保使

36、用过程 中的安全。2、护理工作制度、 护士的岗位职责 和工作标准、各类 疾病的护理常规 和技术操作规程， 患者转入、转出监 护病房有记录。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、 操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、 新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、 有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持 续改进。2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理 常规、操作规程。无工作计划及总结各扣2分；护士长资料 记录不规范或记录不全各扣1分。物品放置不规范扣1分，物品放置与标识 不符扣1分；标识不清扣0.5分。病房基础设施、设备不全扣1分；设施、 设备性能不好，不能确保使用过程中安全 扣2分。未按要

37、求组织学习的每项扣0.5分，护理 常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定 期修改的酌情扣0.5分。现场询问3名护士，上述内容掌握不全每 人扣1分。3、护理人员严格 执行护理技术操 作规范和常规，加 强“三基三严”培 训，“基本理论、 基本知识、基本技 能”合格率达 100%。4、临床护理工作 以病人为中心，为 病人提供基础护 理服务和护理专 业技术服务。根据 病人的病情级别 有效落实分级护 理制度，确保病员 的安全，提高护理 工作质量。5、加强对急救药 品及器材的管理， 抢救设备、设施齐 备，完好，急救仪 器处于备用状态。6、加强护理缺陷 管理，制定并实施 不良事件报告和 管理制度。3、护士落

38、实护理制度、岗位职责、护理常规、 操作规程。4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、 交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理 会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监 护室有危重病人抢救工作流程。5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量 标准落实到位。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核 计划，措施有落实，有记录。2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率 大于100%。1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体 现以病人为中心。2、临床护理工作体现人性化服务，体现患者 知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行 告知义务。3、入院教育、住院教育、出院教育落实，记 录规范。4、床单元整洁、平

39、整、无渣屑，物品放置规 范，不杂乱。5、病人衣着整洁，“三短六洁”落实到位。6、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有 标识。7、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理 要点等情况，能正确指导或协助病人采取各种 标本。8、根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理 级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理 的标准和要求对病人实施护理服务。9、提供适宜的康复和健康指导，检查术前健 康指导和术后康复训练的情况。10、各种特殊检查护理措施到位。11、每月科室有质控自查记录，对存在问题有 分析、改进措施和效果反馈，记录完整。1、病区、门诊的抢救药品、器材齐备，抢救 车中药品器材、吸痰器、简易呼吸器、氧气枕 是否

40、处于备用状态。2、抢救车实行专人管理，物品、药品定位放 置，数量固定，补充及时。3、急救药品保存规范，无裸装，无变质及过 期，基数固定，有交接、有记录。4、保证护理人员对急救仪器能正确操作。1、病区有重点护理环节的管理制度、应急预 案与处理程序，重点包括输血反应、用药错误、 输液反应、药物不良反应等。2、制定预防不良事件的防范措施，上报制度 及流程，不良事件报告率100%。3、护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，现场查看，落实有缺陷各扣1分。6现场查看落实各项核心制度的情况，未落6实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣18分。科室无相关培训及考核计划的每项扣 112

41、分；无培训、考核原始资料扣1分；记录不规范扣0.5分。现场抽考护士 “三基三严”情况，1人不 8 合格扣1分。未实行分床护理的不得分，未体现以病人4为中心或不充分的酌情扣0.51分。抽查3名患者，不知道责任护士的每人扣40.5分；未落实病人权利与义务告知工作 制度的酌情扣05.1分；对患者隐私保护 落实不到位扣1分。抽查3名患者，健康教育落实不到位每一4例扣1分。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。4抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。4抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。2管道护理未落实扣0.5分，未标识扣0.5 分，未达到有效引流扣0.5分，固定不妥 善扣0.5分。抽查3名护士，未达到要求

42、每人扣1分。4抽查3名患者，护理级别与医嘱不符扣0.54分；未按照分级护理标准对患者实施护理 各扣1分。抽查3名患者，未落实的各扣1分；落实4不到位各扣0.5分。未达到规定要求的每人扣1分。2无自查原始资料扣1分，对存在问题无分4析、无改进措施和效果评价扣2分，无记 录扣1分。未达到规定要求的每一项扣1分。4未达到规定要求的每一项扣1分。4急救药品过期、变质不得分；未按要求固6定基数、未做到班班交接及交接无记录每 一项扣0.5分。抽查3名护士，未达到要求各扣1分。6无管理制度、应急预案与处理流程的不得3分，不符合要求的各扣0.5分。无不良事件的防范措施、上报制度及流程4的不得分；隐瞒不报者不得

43、分。抽查3名护士，查对制度执行不到位，每3有签名、有登记。人扣1分；医嘱漏执行扣2分。4、毒麻药基数固定，专人、专柜、加锁管理，未按规定要求管理不得分；交接记录执行4交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记 录，空安甑回收。5、药品分柜放置，标识明确；药敏标识规范、不到位扣1分。药品混装、裸装各扣1分；药敏标识不规4醒目，高危药品有红色标示。6、保证对危重病人、抢救病人实施护理操作范扣0.5分；高危药品无红色标识扣1分。对高危患者未进行风险评估扣1分；无警8的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体， 检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅 速、有效；对危重病人是否实行床旁交接；对 有坠床危险的

44、病人是否采取防护措施及悬挂 警示标识。7、输血前核查制度，输血操作规范，输血过示标识扣1分；护理措施落实不到位，患 者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。执行有缺陷的每项扣0.5分。4程实施监测并有记录。7、按照医嘱要求 1、护理计划及时落实到位，措施有针对性。1项不符合要求的每项扣1分。4观察病情，根据卫2、体温单填写规范，记录完整。体温单填写不全每项扣0.5分。4生厅病历书写规 3、医嘱处理及时，查对认真，记录规范。医嘱处理不及时扣1分；未做到班班查对6范要求进行规范记录。4、护理记录客观、真实、及时、完整，重点扣1分。一项不符合要求扣0.5分。6突出，能体现专科特色，记录要具有连续性， 频

45、次符合规定要求。8、贯彻落实医 1、护士正确掌握控制医院感染的相关知识、抽查3名护士，不熟悉上述内容或执行有2院感染管理办法 基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并缺陷每人每项扣1分。和相关技术规范，有效实施。加强重点环节的2、护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按执行有缺陷发现一次扣1分。3医院感染控制工 照规程进行护理活动。作，有效预防和控3、护士严格执行手卫生制度，坚持“七步”洗洗手不规范扣0.5分；手卫生监测不合格2制医院感染。手法，定期接受手卫生监测。扣2分。4、各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。监测未达标不得分;资料记录不全扣1分。35、无菌物品及无菌液体包装完整，专柜放置，无

46、菌物品及无菌液体过期不得分；放置不3无过期及破损。6、使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。规范扣0.5分。消毒液过期不得分；监测不合格不得分；27、用后物品处理规范。标识不清扣1分。用后物品处理不规范扣1分。28、垃圾分类存放，锐器有专门容器收集，处垃圾存放不规范扣1分；处理不及时扣13理及时。五、患者服务与持续改进（50分）分。501、医疗服务的可1、应尽力保证本专业患者从急诊、门诊到住服务流程秩序混乱不得分。3及性与连贯性。院、出院及健康教育和随访具连贯性。2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、未按要求执行不得分。3部门规章和行业规范的要求。3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知未按

47、要求执行不得分。4情权。2、维护患者的合 1、患者及其法定代理人对病情、诊疗（手术）不尊重患者或法定代理人知情权，违背患5法权益。方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情者或法定代理入意愿或选择，不得分。况具有知情的权利，患者及家属在知情的情况 下有选择的权利。2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病无相应知情同意记录的不得分，无患者或 7情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药 应签书面“知情同意”。3、保护患者的隐私权，尊重民族习惯、宗教患者法定代理人签字的不得分。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。3信仰。3、患者投诉与纠 1、科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理科室未建立投诉渠道，无相应

48、记录及整改5纷处理。投诉纠纷，并有记录及整改意见。意见不得分，记录或整改意见不完善酌情4、患者及其家属1、医务人员应尊重患者的价值观和信仰、维扣分。不尊重患者价值观或信仰，遭到患者或法3教育与沟通。护患者和家属权利。定代理人投诉，不得分。2、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治 知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。未向患者及家属提供相应教育或指导，不 得分。35、就诊环境管理。1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。2的就医环境。2、保护患者的隐私。泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。26、患者评估。1、科室负责对患者进行病情评估管理。无患者病情评估不得分。32、

49、患者评估的结果应在住院病历中有记录，住院病历中无记录不得分，记录不完善酌3用于指导对患者的诊疗活动。3、住院时间超过30天的患者，进行管理评价，情扣分。填写评价表一式两份，一份存科室，一份4优化医疗服务流程。六、患者安全目标与持续改进（50分）交医务科。501、严格执行查对1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制未执行查对制度不得分，不足3种识别方2制度，准确识别患度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法者酌情扣分。者的身份。法确认患者身份。2、实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患未签署知情同意书不得分。3者或其家属沟通，并签署知情同意书。3、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，患者无腕带识

50、别标示不得分。22、严格防止手术作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识 病人的有效手段。1、择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前准备工作部充分酌情扣分。3患者、手术部位及 术式发生错误。术前的各项准备工作巳经全部完成。2、建立手术部位识别标志制度。无手术部位识别标志制度的不得分。33、严格执行多部门共同合作制度的手术安全无相关手术安全检查与手术风险评估的33、提高用药安全。检查与手术风险评估制度与工作流程。1、病区应建立药物不良反应的观察制度和程制度与工作流程不得分。发生药物不良反应未上报不得分。3序，并上报。2、在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。3

51、4、建立实验室“危要注意药物配伍禁忌。1、必须执行“危急值”报告制度。科室未建立报告制度不得分。3急值”报告制度。2、科室对“危急值”报告应有登记。无“危急值”报告登记不得分。33、科室对“危急值”报告结果不确定时，应未对阳性报告结果及时采取措施造成不35、防范与减少患立即重复检查。1、病区应有警示标识和语言提示等，防止患良后果不得分。无相应警示标识不得分。2者跌倒、坠床事件 发生，防范与减少者跌倒、坠床事件发生。2、建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处未建立相应报告制度与措施不得分。2患者压疮发生。理流程或预案。3、建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊无相应评估与报告制度不得分。2疗及护理规

52、范。4、认真实施有效的预防压疮护理。出现不良后果视其情况酌情扣分。26、主动报告医疗1、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事未主动上报安全（不良）事件造成不良后3安全（不良）事件，件。果视其情节轻重酌情扣分。鼓励患者参与医2、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供未对患者及家属提供相应的健康教育视5疗安全活动。相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做其情况酌情扣分。出正确理解与选择。3、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是未进行该项目时酌情扣分。3患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及 药物治疗时。七、医院感染防控与持续改进（100分）1001、根据国家有关1、按照医院感染管理办法要求，落实医

53、医院感染管理规章制度落实不到位不得2法律、法规、规章院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技分。和规范、常规，制 定并落实医院感 染管理各项规章 制度。2、合理使用抗菌术操作规范和工作流程。1、严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非未严格执行分级管理制度视其情况酌情。4药物，开展耐药菌 株监测。限制类抗生素、限制类抗生素及特殊类抗生素 使用指征。3、病区院感防控4、控门诊手术院感防2、严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用 原则。3、氟喹诺酮类抗生素必须符合卫生部要求。 除社区获得性肺炎、社区性泌尿道感染和消化 道感染可以使用氟喹诺酮类药物外，其他感染 需使用氟喹诺酮时必须要有病原微生物支持。4、

54、严格执行“围手术期抗生素使用标准”。术 前30分钟至2小时内应预防使用抗生素，术 中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml 应追加一次抗生素，术后按照手术切口使用抗 生素，I类切口不使用或24小时内停用抗生素， II类切口 48小时内停用抗生素，III类切口抗 生素使用3至7天内停药。预防性抗菌药物使 用种类选择参照卫生部常见手术预防用抗菌 药物表执行。5、积极开展病原微生物的送检及培养，特别 是血、尿、便、痰或其他体液。6、积极配合医院多重耐药菌（MDRO）的检测， 服从医院感染办公室的工作要求。1、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔 离技术、标准预防、手卫生规范。2、可重复使用医疗器

55、械的清洗、消毒、灭菌 管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的 管理符合规范。3、常用无菌敷料缸应每天更换并灭菌，置于 无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间不 得超过24小时。4、各种治疗、护理及换药操作应按清洁、感 染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽等应在 诊室或病室换药，处置后进行严格终末消毒， 不得进入换药室。5、特殊感染病人需进行隔离。6、严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、 血管内导管所致血行感染、留置导管所致的各 项措施。7、加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因 素实行监控。8、严格执行医疗废物及污水分类管理，标识 清楚。1、设置独立的手术操作间，区域划分符合要求 标识清楚，环境

56、卫生符合医院消毒卫生标准 手术操作间人员，设备实行专人专管专用。违反抗生素使用原则酌情扣分。违反氟喹诺酮类抗生素使用要求的视其 情况酌情扣分。每月抽查30份围手术期病历，发现一份 不合格的扣1分，扣完为止。未开展送检及培养的不得分。不配合医院耐药菌监测的不得分。未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣分。未严格按照管理规范执行的不得分。未按要求执行不得分。未按操作要求的不得分。未按规定执行不得分。未严格执行相应措施视其情况酌情扣分。未对耐药菌感染实行监控不得分。未严格执行分级分类管理不得分。未按规定执行不得分。2、医护人员严格遵守无菌技术操作规程和消毒隔未按规定执行不得分。离制度。3、可重复使用

57、医疗器械的清洗消毒、药械的管未按规定执行不得分。理符合规范。4、实施手术操作前必须进行血源性感染疾病的实未进行相关实验室检查不得分。验室符合检查。5、手术器具及物品的清洗消毒、灭菌应符备医未按要求进行清洁消毒灭菌不得分。 院感染管理规范医院消毒技术规范要求。6、严格执行医疗废物及污水分类管理、识清楚。未按规定执行不得分。5、口腔诊疗院感防1、严格按照口腔诊疗器械消毒技术操作规范未按规范执行不得分。控执行。2、三区划分清楚，标志清晰、流程合理；进出通未按规定执行不得分。 道分离。3、进入病人口腔内的所有诊疗器械，须达到一 未按要求执行不得分。 人一用一消毒或者灭菌”的要求。4、凡接触病人伤口、血

58、液、破损黏膜或者进入人 未按规定执行不得分。33333335533435333体无菌组织的各类口腔诊疗器械，使用前必须达 到灭菌。接触病人完整黏膜、皮肤的口腔诊疗器 械，使用前必须达到消毒。凡接触病人体液、血 液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必 须消毒。5、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁消未按规定执行不得分。3毒，遇污染应及时清洁、消毒。6、口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，未按规定进行检测不得分。5记录。灭菌设备常规使用条件下，至少每月进行一次生物监测。7、医护人员应做好个人职业防护工作。未按要求执行不得分。26、教育与培训。1、医务人员必须接受医院感染培训每年不少于每年抽查医护人员医院感染培训记录，未5学时。八、手术治疗管理与持续改进（150分）参加培训的不得分，培训次数不足的酌情 扣分。1501、实行手术分级 1、实行手术四级管理制度未实行手术分级管理制度的不得分。7管理，确保手术质2、建立科室手术医师资格分级授权管理制度未建立分级授权管理制度与规范不得分，15量。与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价无定期评价机制不得分，发现有违规越级与再授权的机制，严禁未经授权越级手术。3、特殊手术根据不同类型分别严格执行科主实施手术不得分。未执行审批制度不得分。8任、医务科、院长三级审批制度。2、实行围手术期 1、术前：应对患者诊断、手术适应症，