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1、加油站、储油库排放污染物基本信息申报表（试行）行政区划代码 -单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 组织机构代码-（）填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日北京市环境保护局 制填报要求1. 加油站、储油库，即国民经济行业代码为6564、6593、6362排污单位根据具体情况填报本表。2. 排污单位投入生产、经营或运行（含试生产、试营业、试运行）后，按月或按季度实际排放情况填写排放污染物动态申报表，并根据要求按月或季向环保主管部门申报。3. 本表须按“填报说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺。如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；生产工艺示意图可绘制后上传（wo
2、rd、jpg格式）；填报纸质报表如内容较多可另附页。4. 本表中含有“”表项为系统选择项目，填报单位按系统给出项目进行选择，填报纸质报表单位根据实际情况填报。5. 排污申报需附以下相关材料：污染源监测报告单复印件、单位用水情况单复印件、燃料检测单复印件、申报登记表格中需排污单位测算数据应提供数据计算说明、有关原辅材料购进、产品销售等情况资料、当年新增排放口情况说明以及其他需要补充材料。填报说明【表封】1.组织机构代码：按照技术监督部门颁发组织机构代码证上代码填报，没有组织机构代码证填报主要负责人居民身份证号码。2.单位名称：按法人登记或工商行政管理部门核准名称填报。单位名称应及单位公章所使用名
3、称一致。3.法定代表人：由法人单位代码证书中法定代表人签章认可。没有法定代表人，由单位实际负责人签章认可。4.填表人：由填报报表人员签名。5.行政区划代码：为排污者所属辖区行政区划代码，填报单位在系统列表中选择。填报纸质报表前六位按中华人民共和国行政区代码（GB/T 2260）规定填报，后三位按县以下行政区划代码编制规则（GB/T 10114）规定填报，没有县以下行政区划代码标准后三位填报000。6.报出日期：填报报表报出日期。表1：企业基本情况1.单位地址北京市 区(县) 乡、镇及街(道、路) 号2.环路位置 环路内3.中心经度5.曾用名7.联系人9.电话/传真/4.中心纬度6. 所在流域8
4、. 邮政编码10.电子邮件11.通讯地址12. 投产（开业）日期13.职工人数14. 单位类别15.登记注册类型16.隶属关系17.企业规模18.开户行19.帐号20.行业类别21. 加油、汽枪数量22.其中油枪 支23.其中汽枪 支24.总营业面积 （平方米） 25.所属工业开发区26. 油、气储罐数量（个）27.其中柴油罐数及存储量个吨28. 其中汽油罐数及存储量个吨29. 其中天然气罐数及存储量个吨30.锅炉数（台）31.锅炉总蒸吨数32.油气回收控制措施33.有无防渗池有 无 34.污水治理设施数（套） 35.废气治理设施数（套）36.废气排口数量37.废水排口数量主要产品基本信息原辅
5、材料基本信息38.主要产品名称39.计量单位40.设计年产量41.主要原辅材料名称42.计量单位43.设计用耗量表2：污染物排放自动监控设施基本情况1.编号2.自动监控设施名称3.规格型号4.类别5.监测项目6.投入使用时间7.运行费用（万元/年）8.备注表3：废水污染物基本情况1.排放口编号2.排放口名称3.排放口位置4.经度5.纬度6.排放去向7.水体名称8.污水排放规律9.功能区类别10.污水处理厂11.污染物名称12.执行标准文号13.标准值14.污染源自动监控设施(是/否)表4：废气污染物基本情况1.排放口编号2.排放口名称3.排放口位置4.经度5.纬度6.废气排放规律7.功能区类别
6、8.排放方式有组织排放 无组织排放 9.排放口类型工艺废气排放口 燃烧废气排放口 10.排放口高度（米）11.出口内径（米）12.燃烧设备用途生产经营冬季采暖13.燃烧方式14.污染物名称15.执行标准文号16.标准值17.污染源自动监控设施(是/否)表5：锅炉、窑炉、茶浴炉、大灶等设施基本情况1.编号2.设施名称3.规格型号4.单台出力（蒸吨/小时）5.地点6.用途7.使用燃料名称8.燃料年用量9.运行时间(小时/年)10.排向排口名称及编号11.治理设施名称及编号12.在线装置名称及编号13.备注表6：边界噪声基本情况1.编号2.测点名称3.位置4.噪声源名称5.噪声源性质6.功能区类型表
7、7：固体废物基本情况(单位：吨) 1.编号2.固体废物名称3.是否危险废物（是/否）1.编号2.固体废物名称3.是否危险废物（是/否）表8：污染治理设施情况1.设施编号2.治理设施名称3.治理类型4.处理方法5.设计处理能力6.处置污染物名称7.投加药剂名称8.药剂使用量（吨/年）9.副产物名称10.副产物产生量（吨/年）*11.排向排放口编号12.年运行天数13.投入使用日期备注：1、计量单位：处理能力-污水（吨/日）、废气（万标立方米/小时）、固体废物（吨/日）；2、如上表中治理设施为固体废物处理设施，对表中“*”项指标不需填报。表9：生产装置1.编号2.名称3.装置类别4.排放方式有组织
8、排放 无组织排放 5.对应排放口编号 口6.型号7.主要污染物名称8.执行标准9.对应污染治理设施名称 表10：物料露天堆放情况 1.序号2.料堆物料名称 3.料堆年最大堆存量（吨）及料堆个数4.料堆最大堆存高度（米）5.料堆最大占地面积（平方米）6.备注备注：此表内容由尚未采取全密闭或半密闭料仓方式贮存，采用露天堆放各种料堆、渣堆企业填写。表11：储罐情况表1.储罐类型2.个数3.储存物质类别4.名称5.储罐总容积（m3）6.年总周转量（m3）7.有一级密封储罐个数8.有二级密封储罐个数卧式固定顶罐 A B C立式固定顶罐A B C内浮顶罐A B C外浮顶罐A B C圆形外浮顶罐A B C表
9、12：排污许可证情况污水1.污染物名称2.许可类别3.污水中污染物允许排放量（吨/年）4.最高允许排放浓度（毫克/升）废气6.污染物名称7.许可类别8.废气中污染物允许排放量（吨/年）9.最高允许排放浓度（毫克/立方米）5.污水允许排放量（万吨/年）10.废气允许排放量（万标立方米/年）11.许可证编号12.发证日期13.许可年份表13 ：关、停、并、转、搬迁、发生污染事故、企业名称变更、安装污染物处理设施等情况变更记录表1.序号2.变更时间3.变更内容4.变更原因5.备注图1:生产工艺示意图生产工艺示意图：填报说明：1.生产工艺按方框图绘制；工艺复杂企业，可按车间分别绘制，重点放在产生污染工艺流程上。2.标明投加原料和辅助材料。3.标明给、排水流程、水源种类、废水种类、总排污口注明编号和废水排放去向。4.标明废气、固体废物及有害废物排放位置。5.标明各监测点位置和编号。表14：审核意见核查意见：经办人（签名）:核查日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：负责人（签名）: 单位（盖章）审核日期： 年 月 日负填报说明：核查意见：由环境监察人员核查企业基本情况后填写。环境监察机构审核意见：由环境监察机构根据企业填报内容及环境监察人员核查意见做出是否同意申报意见并反馈给申报单位，同意申报由申报单位按要求报送排放污染物基本信息申报表，不同意申报应要求申报单位重新填报相关内容。
加油站储油库排放污染物基本信息申报表
