手术切口目标性监测调查表

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1、手术切口目标性监测调查表一、一般情况科室床号姓名性别：男女年龄（岁月天）住院号入院日期诊断二、术前情况：术前外周WBC计数术前体温 术前血糖三、手术情况手术名称：手术日期：手术类型：急症/择期手术持续时间：分手术切口愈合等级：甲乙丙切口类型：1清洁切口II清洁污染切口 III污染切口W感染切口手术医生：手术医生职称：副高中级初级麻醉方式：全麻/非全麻植入物：有/无术中引流：有/无内镜：是/否（镜名称：）危险因素评分（ASA评分）：1分 2分3分4分5分术中失血：ml.输血：ml.抗菌药物使用情况手术前使用抗菌药物：是/ 否手术前抗菌药物使用情况： 一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量：途径用药

2、次数口天手术前用药时机：麻醉开始时 术前0.5-2小时 术前2-24小时 24小时 2、手术中使用抗菌药物：是 / 否抗菌药物名称：剂量：途径用药次数口3、手术后使用抗菌药物：是/否手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上抗菌药物名称：剂量:途径用药次数口天抗菌药物名称：剂量:途径用药次数口天抗菌药物名称：剂量:途径用药次数口天五、医院感染情况：手术切口感染:是/否感染日期 感染部位：表浅切口 深部切口器官腔隙手术部位出现：红肿热疼手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流： 是 / 否 病原学送检：是 / 否 病原学送检情况：瘘管： 是/否引流时间送检日期送检方式标本名称病原体药敏结果免拆线 拆线 拆线日期：切口愈合情况：甲 乙 丙出院后随访感染情况：有 / 无感染部位： 表浅切口 深部切口 器官腔隙发生感染时间：术后天调查日期：年 月 日调查者: