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1、浙江省省级产业工会第一联 留 存职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表参保单位工会名称：被保障人基本信息姓 名性别身份证号码重 大疾 病名 称第一联 留 存原发性恶性肿瘤 终末期肾病 良性脑肿瘤 冠状动脉搭桥术 心脏瓣膜手术 急性心肌梗塞重大器官移植术或造血干细胞移植术 重型再生障碍性贫血 急性或亚急性重型肝炎 主动脉手术 脑中风后遗症 严重运动神经元病 严重III烧伤首次确诊医 院确诊医院等 级首次确诊日期 年 月 日 住院时间：年月日时至年月日时住院天数 天家庭住址： 联系电话被保障人银行帐号开户行名称委托书（委托他人代为申请时，才需填写）我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。被
2、委托人身份证号码： 被委托人联系电话：委托人签名： 被委托人签名：单位工会意见 所在单位工会（公章）工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障办公室填写受理意见 您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在15个工作日内，通知您是否给予救助。 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料：（1）住院病历，手术记录、出院小结（记录）；（2）首次确诊检查报告单（包括CT、磁共振、B超或病理切片等）；（3）被保障人的身份证原件和复印件。如由委托他人代办，还需被委托人的身份证原件和复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上
3、第（1）、（2）项如无法提供原件，经本会同意可提供加盖医院专用章的复印件。浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表参保单位工会名称：被保障人基本信息姓 名性别身份证号码重 大疾 病名 称原发性恶性肿瘤 终末期肾病 良性脑肿瘤 冠状动脉搭桥术 心脏瓣膜手术 急性心肌梗塞重大器官移植术或造血干细胞移植术 重型再生障碍性贫血 急性或亚急性重型肝炎 主动脉手术 脑中风后遗症 严重运动神经元病 严重III烧伤首次确诊医 院确诊医院等 级首次确诊日期 年 月 日 住院时间：年月日时至年月日时住院天数天家庭住址： 联系电话被保障人银行帐号开户行名称委托书（委托他人代为申请时，才需填写）我自
4、愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。被委托人身份证号码： 被委托人联系电话：委托人签名： 被委托人签名：单位工会意见 所在单位工会（公章）工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日第二联 记 帐以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障办公室填写受理意见 您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在15个工作日内，通知您是否给予救助。 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料：（1）住院病历，手术记录、出院小结（记录）；（2）首次确诊检查报告单（包括CT、磁共振、B超或病理切片等）；（3）被保障人的身份证原件和复印件。如由委托他人代办，还需被委托人的身份
5、证原件和复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件，经本会同意可提供加盖医院专用章的复印件。浙江省省级产业工会职工大病医疗互助保障重大疾病补助金申请表参保单位工会名称：被保障人基本信息姓 名性别身份证号码重 大疾 病名 称第一联 留 存原发性恶性肿瘤 终末期肾病 良性脑肿瘤 冠状动脉搭桥术 心脏瓣膜手术 急性心肌梗塞重大器官移植术或造血干细胞移植术 重型再生障碍性贫血 急性或亚急性重型肝炎 主动脉手术 脑中风后遗症 严重运动神经元病 严重III烧伤首次确诊医 院确诊医院等 级首次确诊日期 年 月 日 住院时间：年月日时至年月日时住院天数天家庭住址： 联系
6、电话被保障人银行帐号开户行名称委托书（委托他人代为申请时，才需填写）我自愿委托 同志，为我申请职工医疗互助保障金。被委托人身份证号码： 被委托人联系电话：委托人签名： 被委托人签名：单位工会意见 所在单位工会（公章）工会经办人（签名）： 联系电话： 年 月 日第三联 交参保单位以下由浙江省省级产业工会职工医疗互助保障办公室填写受理意见 您的申请材料基本齐备，初审通过。本会将进行病情复核，并将在15个工作日内，通知您是否给予救助。 经办人： 业务受理章 受理日期： 年 月 日 申请时应附材料：（1）住院病历，手术记录、出院小结（记录）；（2）首次确诊检查报告单（包括CT、磁共振、B超或病理切片等）；（3）被保障人的身份证原件和复印件。如由委托他人代办，还需被委托人的身份证原件和复印件；（4）本会认为必须加附的其他证明材料。以上第（1）、（2）项如无法提供原件，经本会同意可提供加盖医院专用章的复印件。
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