医院感染管理科室考核细则

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1、医院感染管理考核细则负责考核部门：感染办检查内容与考核标准考核办法扣分标准1医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况1.1、科室应将医院下发的医院感染管理相关的法律、法规、规章制度等汇编资料妥善保存。查看下发资料，不得丢失。资料缺失扣责任部分扣1-3分。1.2、科内医院感染管理小组健全，有兼职感控医生、护士，职责明确，并履职。查看手册，询问职责 手册内容缺1项，扣0.5分/项，不认真扣0.5分/项 不熟悉职责，扣0.5分/人 未履职，扣1分/人 履职不够，扣0.5分/人1.3、有完善的医院感染控制措施、制度、应急预案等，熟悉医院感染监测制度、医院感染诊断报告制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程

2、、隔离与标准预防知识、医疗废物管理制度、职业防护制度、多重耐药菌感染预防与控制措施、医院感染暴发流行预防措施、医院感染暴发流行应急处置预案等。询问医护人员 回答欠缺，每项各扣0.5分 回答不会每项各扣1分1.4、有医院感染控制工作年度计划及总结。查看资料 无计划总结，各扣0.5分 不切合科室工作实际的扣0.5分1.5、有医院感染预防与控制知识教育与培训计划和方案；每月组织培训或讨论一次，有培训、考核与评价记录备查。查看记录及抽问已培训内容 无计划、培训、考核和评价，少一次各，每项各扣0.5分 抽问回答欠缺扣0.5分；回答不会每项各扣1分1.6、人人参加年度医院感染知识、法律法规知识培训与考试，

3、成绩合格。查看培训签到及成绩 个人成绩W70分，扣0.5分/人 无故拒绝参加培训及考试者扣1分从1.7、能自觉执行相关规章、制度和措施，并主动积极接受各级各类检查与督导。行政查房及日常指令工作中与科室工作协调 对常规检查、考核不能正确对待者扣0.5分/人 对反馈的问题不重视、未分析，整改不及时或缺之整改力度者，各扣1分/次2手卫生2.1、认真落实手卫生规范、医院手卫生管理制度，洗手设施配备齐全：洗手液、流动水龙头、手卫生宣传资料、干手设施、免洗速干手消毒齐9、用后纸巾篓；查看资料，暗中观察，疋期抽考 未落实手卫生扣0.5分/例/次 不知晓手卫生规范知识扣0.5分从 洗手设施缺1项扣0.5分 病

4、房无手消剂扣0.5分/处 院感办季度汇总各科室手卫生依从性V10%扣3分，V20%扣2分，V30%扣1分，3医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理3.1、医生知晓并掌握卫生部2001版医院感染诊断标准；能及时识别、发现诊断、报告医院感染病例，散发病例于诊断24h内报告；流行暴发病例于诊断2h内报告。询问医生 知晓不全扣0.5分/人 不知晓扣1分/人 对院感病例发现不及时即迟报扣0.5分、漏报扣1分，错报不扣分3.2、发生医院感染病例后科室有讨论、分析、整改、控制记录。查看手册无讨论记录，扣0.5分/例3.3、医务人员能及时识别、报告医院感染流行与暴发趋势，科室有预防医院感染流行、暴发的措施和发

5、生后的应急处理预案。查看资料提冋院感暴发及疑似暴发定义，如何报告不知晓如何报告扣2分不知道定义扣2分，回答不全扣1分无措施、应急处理预案各扣0.5分3.4、积极主动开展医院感染监测和多重耐药菌感染监测工作，并准确及时统计填报原始数据汇总分析。目标监测如ICU的“三管”监测、外科系统SSI监测和手术风险NNIS分级、外科手术院感监测指标统计、与血液透析相关的血液感染病例监测等；认真分析存在的问题，及时整改，切实落实院感控制措施。查看资料 对目标性监测不重视、不主动配合的科室扣0.5分 医护人员不履行监测职责者扣0.5分/人/例 对月度手术院感监测数据未按时统计填报扣0.5分/月/次； 出现疑似感

6、染病例且有样可采，而未进行病原学送检者扣1分/例3.5、积极主动开展现患率调查，配合调查人员认真米样，送检病原菌标本。对调查中出现的问题，科室高度重视，认真分析，及时整改。查看资料及工作完成情况 对调查不支持、不配合、不主动，扣2分 提供信息不真实扣0.5分/处 对调查中反映的冋题，科室不重视、未分析，各扣0.5分4多重耐药菌管理4.1、科室有对医务人员的培训记录，人人知晓卫生部及医院关于多重耐药菌防控的相关规定与制度，尤其是隔离措施。查看资料抽考医护人员 未掌握扣1分/人 掌握不全扣0.1分/条/人4.2、医务人员能认真落实多重耐药菌防控措施，对疑似感染病例、确诊感染病例能积极采样送病原菌培

7、养+药敏实验，医生能正确分析和合理利用微生物室的培养结果，全科室工作人员知晓并能及时对患者采取隔离措施，能及时填卡报告诊断病例，外出检查、手术能及时通知对方米取隔离措施并有记录或标识备查等。查看资料及床旁查看患者情况 出现多重耐药菌确诊病例未米取隔离措施者，科室扣1分/例/天 主管医生护士不知晓患者信息各扣1分/例 未列入医生交班扣1分/例 隔离措施落实有缺陷的扣0.5分/条 外出检查、手术未通知扣1分/例5一次性无菌医疗用品管理5.1、医院统一进行一次性使用无菌医疗用品采购。采购部门应该根据临床需求、按照意见统一采购，使用科室不得擅自采购查看采购用品私自采购扣3到5分5.2、购入的一次性使用

8、无菌医疗用品米购，医疗器械生产企业许可证医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证等，证件内容符合要求抽查使用物品证件欠缺扣3-5分5.3、采购部门按规定对采购产品进行验收，建立采购验收制度。产品各类证件信息完整规范追踪医工科不符合扣医工科2分5.4、一次性使用无菌医疗用品存放、发放、使用符合要求，进入限制区域必须拆除外包装、不得重复使用、发现不合格产品停用、不得发放破损过期不洁物品，不得重复使用实地查看物品各类信息不符合扣1分/项，5.5、用后按照医疗废物规定处理查看处理方式参照医疗废物进行考核6消毒药械管理6.1、医院统一购进消毒药械，证件齐全，购入消毒器械应该具备消毒产品生产企业卫生许可证、卫

9、生许可批件或卫生安全评价报告及附件、医疗器械生产企业许可证医疗器械产品注册证医疗器械经营许可证等证明文件。查看证件内容符合要求、产品能够追踪到证件不合符要求扣3-5分/项6.2、使用符合国家有关规定，使用部门应准确掌握消毒火菌药剂的使用范围、方法、注意事项。掌握消毒灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药剂。查看实际使用情况及消毒剂使用浓度是否达标 不符合原则要求扣3分 记录不全或监测监管不到位扣1分7防护用品管理7.1、根据不同临床特点配戴口罩，有创操作及经飞沫呼吸道传染病的防护应

10、戴医用防护口罩查看防护情况 不符合原则要求扣2分 防护不正确扣1分7.2、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口卓、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。查看防护情况防护不正确扣1分7.3、在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品：隔离衣、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时，鞋套等。查看防护情况，知晓防护方法 不符合原则要求扣2分 不知晓及防护不正确扣1分8无菌技术操作规程及消毒隔离技术管理8.1、科至医务人员人人知晓掌握无菌技术操作规程和消毒隔离规早

11、制度。抽查提冋 知晓不全扣0.5分/条/人 不知晓扣2分/人8.2、对疑似和明确感染性疾病病人（如多重耐药菌感染病例、肠道感染病例、传染病病例等），有行之有效的消毒隔离措施和隔离用品，并认真落实。有资料和记录。实地查看与查看记录 落实不好扣0.5分/人/项 未落实扣1分/天/例8.3、能自觉遵守并执行医院无菌技术操作规程、消毒隔离技术管理要求。实地查看及暗中查看日常工作 诊疗护理操作未戴口帽扣1分/人；佩戴不规范如未紧贴、未罩住口鼻扣0.5分 无菌物品、无菌液体、消毒剂未标识开包、开瓶、启用日期和时间的扣0.5分，标识不清楚、不规范扣0.5分/处；涂改扣1分；无菌液体、消毒剂未加盖扣0.5分

12、消毒剂、灭菌剂开启日期超过规定日期，属过期物品扣2分/瓶：含醇类手消剂开启日期30天属过期物品扣1分/瓶，诊疗、护理、换药等过程无菌技术操作有缺陷、有污染者，各扣0.5-1分/例，程序不合乎规范-0.5分/例清洁物品、消毒无菌物品存放未离地20cm扣0.1分/件，清洁无菌物品与污染用后物品未分开放置0.5分/处/件8.4环境物体表面一般先清洁再消毒，当受到患者血液体液污染时候，先去除污染物，在清洁与消毒，查看实际工作或提问 不符合原则扣1到3分 方法流程错误扣2分8.5、被朊病毒、坏疽、及突发不明原因的传染病原污染时候应该跟据相关规定进行消毒火菌提问相关科室 不符合原则扣3到5分 方法流程错误

13、扣3分8.6、应该保持紫外线灯表面清洁，每周用90%乙醇棉球擦拭一次查看记录 未记录视为未擦拭扣1分/管 记录不全扣0.5分9医疗废物管理9.1、医疗废物分类收集符合国家规定。生活垃圾、医用垃圾分类收集，包装符合要求，无混装、封口不严。科室能认真对所产生的医疗废物进行分类、收集、暂存等初处理和临时保管，标识明确醒目，并与医院回收人员认真交接数量、品种，无流失，有记录，资料保存3年；无科室人员截留、私藏现象。违反国家医疗废物管理办法及条例的按照法律法规处理。查看处理方法及登记表 生活垃圾中混放医疗废物扣0.5分 未有效封口扣0.5分 包装标识错误扣0.5分 废物容器放置太满扣0.5分 用后物品放

14、台面、地面上各扣1分/件 医疗废物桶未加盖扣0.5分、锐器盒未加盖扣1分CD交接登记本记录不全扣0.5-1分/次9.2、有医疗废物管理的具体措施和制度，职工知晓度100%。提问 不知晓扣1分 不全扣0.5分9.3、检验科、病理科、微生物实验室等严格执行卫生部临床实验室废物处理原则和病原微生物实验室生物安全管理条例的规定，严格管理处置各类实验标本；仪器设备、环境清洁无污染。查看实际工作、提问 标本处理不符合要求扣0.5分/件 无规范的处置设备扣1分 仪器、台面、地面有体液、血液污染未处理或处理不及时扣1分/处 用后手套、口罩放台面、设备上，未放入感染性废物桶内，各扣0.5分/件10污水处理10.

15、1、医院污水处理收集符合国家规定，医院病区与非病区污水应该分流，不得将污物随意排入污水系统。被传染病原体污染的污物，严格按照给我国防疫及环卫要求进行消毒，同位素治疗和诊断的放射性废物，必须单独收集处置。查看实际工作一项不符合扣2-5分，违反国家法律法规按照法律法规处理。10.2医院污水处理工作站符合国家规定按照国家规定细则对照工作一项不符合扣2-5分，违反国家法律法规按照法律法规处理。11消毒火菌效果及环境卫生学监测11.1、环境卫生学监测符合要求，空气、物表、手、使用中的消毒液、火菌剂、医疗卫生用品、消毒物品、血透入口液、各种内镜、污水等各项监测达标。查看监测记录及整改记录 未达标、无原因分

16、析及整改措施各扣0.5分 整改不及时扣1分11.2、紫外线灯管强度监测合格。查看监测记录及抽测不合格扣0.5分/根11.3、各类使用中消毒液按规定监测浓度并有记录，采样监测并合格。查看监测记录及抽测 浓度不够扣0.5分/处 未按规定监测或记录不真实、不及时、提前记录等扣0.5分/天 采样监测不合格未整改扣1分/份11.4、消毒供应室对可复用器械按规范进行十个环节的质量控制如回收、分类、清洗、检查、包装、消毒、火菌等，并监测合格有记录。咼压烝汽火菌器、低温等离子火菌器等有监测和运行记录，可追溯并持续改进。现场抽查 抽查不合格如有污渍、水滴、渣屑、纤维、斑驳、锈渍等各扣0.51分/样/次 各项记录

17、缺失扣0.3分/处以上为各病区检查督导项目12重点部位医院感染预防与控制12.1、预防呼吸机相关肺炎控制措施落实到位，按照呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制规范采取控制。对医务人员要求：严格掌握插管指征，开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门，应配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。医务人员应严格遵守手卫生规范。医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括查看实际工作是否符合管理要求及监测资料是否完整一项不符合扣2-5分接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。医务人员出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患者。若无禁忌症，患者床头应抬高，以30

18、-45为宜。应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。应积极预防深静脉血栓形成。对多重耐药患者米取接触隔离措施。医用物品的清洁、消毒管理应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。定期汇总、讨论VAP，有监测记录并提出改进措施。12.2、预防血管内导管所致的血型感染控制措施落实到位，按照血管内导管相关感染（CRBSI）的预防与治疗指南要求管理患者。置管时：（1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。（2）严格按

19、照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。（3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。（4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。（5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒。（6）患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。置管后：（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点。（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。（3）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒（4）外周及中心静

20、脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成（5）严格保证输注液体的无菌。（6）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新（7）导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。对（CRBSI）进行监测，有监测记录，定期汇总，讨论并提出整改措施。查看实际工作是否符合管理要求及监测资料是否完整一项不符合扣2-5分12.3、预防留置导尿管感染控制措施落实到查看实际一项不符合扣2-5分位，符合导尿管相关尿路感染（CAUTI）控制措施。插管前准备与插管时的措施：（1）尽量避免不必要的留置导尿；（2）仔细检查

21、无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿等，不得使用；（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。（5）医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。置管后：（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。（3）应当及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。（4）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液

22、进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。（5）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管（6）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。对（CAUTI）进行监测，有监测记录，定期汇总，讨论并提出整改措施。工作是否符合管理要求及监测资料是否完整12.4预防外科手术部位感染措施落实到位。按照外科手术部位感染（SSI）预防与控制技术指南要求管理。手术前的预防措施：（1）尽量缩短患者术前住院时间。有效控制糖尿病患者的血糖水平。（2）术前皮肤准备按指南要求进行。（3）有明显皮肤感染、呼吸道感染、多重耐药感染的医务人员，未治愈不得参加手术。（4）手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行

23、外科手消毒。手术中：（1）保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。（2）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。（3）手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。（4）若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。（5）手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死查看实际工作是否符合管理要求及监测资料是否完整一项不符合扣2-5分组织，避免形成死腔。（6）术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执

24、行具体专业要求。（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37C的无菌生理盐水等液体。（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。手术后：（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。对（SSI）进行监测，有监测记录，定期汇总，讨

25、论并提出整改措施。13消毒供应中心13.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制疋技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。建立健全管理制度并落实，建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护等管理制度，建立质量管理追朔制度，完善质量控制体系，对科室关于灭菌物品的意见有调查反馈，落实持续改进并有记录。查看相关记录和考核提问记录及制度落实不到位扣1-3分13.2、室内布局和人物流向合理，有污染物品回收通道（窗口）和无菌物品发放通道（窗

26、口），不得交叉、逆行，明确划分去污区、清洁区和无菌区，各区标志醒目，或区域之间设有实用屏障隔开。天花板、墙面、地面、洗消池内应光滑、平整、不积垢。设有无菌区二次更衣间。实地查看不合理及无区域标识和内装饰不合理扣1-3分13.3、有密封性能完好的各类物品及无菌物品存放柜；有光滑平整、防物品损坏的操作包装台、无菌物品发放台、污物回收台等。实地查看无按要求的条件扣1-3分13.4、有符合医院功能的清洗设备、环境消毒设备，有性能良好的压力蒸汽灭菌器、干热灭菌器、低温灭菌器等，并有检查、维修、查看相关记录及实地杳看 配备不完整扣1分/件 无检杳、维修、保养、监测保养、监测记录，做到可追溯。记录扣0.5分

27、/项 记录不全扣0.5分/处 无法追溯扣0.5分/项13.5、人员结构合理，配备有护士长、护士、卫生员、护工、消毒员、质检员、兼职工程师等。消毒员必须取得上岗资格，并通过省（市）卫生行政部门组织的专业培训，能熟练掌握各种灭菌器蒸馏器的操作程序，有处理一般故障的能力。护士应持证上冈。查看人事资料未取得资格证的应尽快取得，不改进者扣0.5分/人13.6、污染物品、清洁物品、未灭菌物品、已灭菌物品及其清洗工具、装卸器具、输送车辆必须严格分开，标志醒目，定位放置，每日用前、用后均应清洗消毒。实地查看工作 未分开、无标识扣0.5分/项 未清洗消毒扣1分/辆13.7、现场查看、抽查诊疗器械、器具和物品处理

28、的操作流程及处理质量，可追溯。实地查看工作 物品处理质量有缺陷扣1分/件 流程有缺陷扣1分/环节 无法追溯扣1分/环节/件13.8、有专人负责质量监测工作。对质量控制有工作记录、改进措施、效果评价。对消毒灭菌效果的监测符合相关规定。查看监测记录和其他相关记录缺一项扣0.5分13.9、备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看符合不符合一项不符合扣1-3分14手术至14.1、建立健全医院感染控制制度和按照相关规范工作，建立质量管理体系，明确工作人员冈位职责，制疋技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。科里感染管理小

29、组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。查看记录和考核履职一项不符合扣1-3分14.2、布局合理，分区明确、标识清楚。分别设有工作人员和患者出入通道，物流洁污分开，流向合理。实地查看一项不符合扣1-3分14.3、手术室环境应符国家标准。每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。怀疑院感发生与手术室环节相关时，随时采样监测，监测到明确病原菌时，应及时消毒处理并报告院领导及职能部门。查看监测记录一项不符合扣1-3分14.4、每日手术前、连台手术之间、感染性手术、当天手术全部完毕后，对手术间及时查看监测记录一项不符合扣1-3分进行清洁消毒处理，有记录备查。14.5、接送病人平车保持清洁

30、，铺单一人一换。查看监测记录一项不符合扣1-3分14.6、有条件时可安装门禁系统，严格控制进入手术室人员数量，无关人员不得进入，手术室门在手术中保持关闭。实地查看一项不符合扣1-3分14.7、手术前进行术前访视并了解病人耐药和感染情况，检查科室手术单是否注明感染情况。感染手术安排在隔离手术间，呼吸道传染病手术安排在每班最后一台，手术间设隔离标识。每台感染手术后进行手术间终末消毒处理并有记录。查看记录一项不符合扣1-3分14.8、软硬式内镜清洗消毒符合要求，灭菌水平内镜必须送消毒供应室规范处理。查看符合不符合一项不符合扣1-3分14.9、灭菌物品管理符合医院感染管理要求查看符合不符合一项不符合扣

31、1-3分14.10、有麻醉机、配套设施等的使用方法、消毒处理措施及具体流程，配备有消毒设施并满足消毒要求。查看符合不符合一项不符合扣1-3分14.11、备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看符合不符合一项不符合扣1-3分15血诱室15.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制疋技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训，培训内容为感染管理控制科近年下发的培训资料、医疗机构血液透析管理规范、医疗机构血液透析室基本标准、血液净化标准操作规程

32、2010等，有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。查看资料一项不符合扣1-3分15.2、建立健全并落实以下规章制度。(1) 医院感染控制及消毒隔离制度；(2) 透析液和透析用水质量监测制度；(3) 医院感染监测和报告制度；(4) 设备设施及一次性物品的管理制度；(5) 患者登记和医疗文书管理制度；(6) 医务人员职业安全和知识培训管理制度；(7) 复用患者知情同意制度；(8) 医疗废物管理制度等。查看制度缺一项扣1分15.3、布局合理、分区明确、标识清楚。分辅助区域和工作区域。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；辅助区域包括工作人员更衣室、办公室

33、等。开展透析器复用的，设置复用间。工作人员和病人通道分行。有传染病人专用透析区和透析单位，标志明确。每个血透单元不少于3.2平米，透析治疗区内设护士工作站，水处理间的使用面积不小于水处理机占地面积的1.5倍。透析治疗区、治疗室等区域应当达到医院消毒卫生标准中规定III类环境的要求实地查看一项不符合扣1-3分15.4、传染病患者血透在隔离间内进行，固疋床位，专机透析，配备感染患者专门的透析操作用品车；护理人员应相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识；感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗。急诊病人专机透析。查看急诊传染病透析患者登记。一项不符合扣1-3

34、分15.5严格限制非工作人员（家属）进入透析治疗区。建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、乂滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。查看记录及实地查看工作流程一项不符合扣1-3分15.6、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭；透析机器外部消毒：500mg/L的含氯消毒剂或湿巾擦拭消毒；机器内部消毒：消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒，各种监测及消

35、毒有记录，对科室存在的问题与缺陷有改进措施。查看实际消毒方法及消毒登记一项不符合扣1-3分15.7、（1）.透析用水电导率正常值约10口s/cm,纯水PH值维持在57正常范围；每月对反渗水和透析液进行细菌学检测：反渗水的细菌菌落总数必须w200cfu/ml，透析液的细菌菌落总数必须w200cfu/ml，并不得检出致病微生物，每台透析机每年至少检测一次。（2）.每季度进行透析液内毒素检测：内毒素含量2EU/ml，每台透析机每年至少检测查看记录一项不符合扣1-3分一次。（3）、每年进行一次透析用水化学污染物情况测定。（4）、每周进行1次软水硬度及游离氯检测。（5）、每月对透析室空气、物体表面及部分

36、医务人员手进行病原微生物的培养监测。（6）、对检查存在的问题与缺陷有记录、分析和改进措施。15.8水处理系统的消毒要求按照设备说明严格进行查看记录一项不符合扣1-3分15.9备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看记录一项不符合扣1-3分16.重症医学科16.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制疋技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。查看记录一项不符合扣1-3分16.2、ICU的布局及工作流程符合医院感染管理要求，环境清洁，各功

37、能区分区明确。现场查看一项不符合扣1-3分16.3、进入ICU工作人员应更换专用工作服、鞋、戴帽子、口罩，在规定区域内穿着；查看记录现场查看一项不符合扣1-3分16.4、医务人员应有预防医院感染的理念，了解和掌握医院感染监测的各种知识和技能抽查提问一项不符合扣1-3分16.5、环境及卫生学要求：清洁工具应标识清楚、分区使用，使用后清洗、消毒、晾干、分类放置；监护区的各种设施设备、物体表面及地面，每日用清水湿式清洁擦拭1-2次，遇污染随时进行去污染和清洁消毒。治疗室及处置室等每日进行湿式清洁，如有污染随时清洁消毒。定期对无菌物品存储间、仪器存放间、墙面、物体表面进行清洁消毒。现场查看一项不符合扣

38、1-3分16.6各类消毒灭菌必须符合消毒技术规范的要求。无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品放置在无菌柜内，注明火菌日期，有效期内使用。仪器存放间的仪器要定期清洁、消毒，保持其良好性能。（1）.每天1次用500mg/L含氯消毒剂擦拭呼吸机的外冗，按钮、面板用75%酒精擦拭，金属接头、湿化罐、呼吸机螺纹管、雾化器送供应室消毒处理；（2）.监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等与病人频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细用75%酒精消毒。对现场查看及查看记录一项不符合扣1-3分于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一

39、用一消毒。（3）.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、门把手等，每天用500mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、电脑键盘、鼠标等，应定期用湿巾擦拭消毒。遇有血迹或体液污染时，应立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒后再用清水擦抹。（4）.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒。（5）勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染16.7、环境卫生学监测符合要求：（1）.空气：开窗换气每日23次，每次2030min;使用空气净化机，有累计时间和强度监测记录，过滤网每周清洁一次有记录。（2）.墙面和门窗：应保持无尘和清洁，不允许出现霉斑。（

40、3）地面：每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。有多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日一次（1000mg/L含氯消毒剂）。现场查看及查看记录一项不符合扣1-3分16.8监测任务：（1）.协助院感科做好ICU医院感染发病率、感染类型、常见病原体和耐药状况等常规监测，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。（2）.每月一次空气培养、医务人员手培养，使用中消毒液、物品表面细菌培养，监测纟口果存档备查。.早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施，如严格执行手卫生标准、增加相关医疗物品和ICU环境的消毒次数、隔离和积极治疗病人，必要时暂停接收新病人查看资料一项不符合扣

41、1-3分16.9备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看记录一项不符合扣1-3分17新生儿室17.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制疋技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。科室成立院感管理小组，成员均在科内工作，小组职责明确，工作记录齐全。定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。查看记录一项不符合扣1-3分17.2、建筑布局符合院感防控有关规定，洁污分开，功能流程合理。采光通风都适应自然环境。新生儿病室床位满足患

42、儿救治的需要。无陪护大于3平米/床，间距不小于1米，有陪护一患一房，面积不低于12平米。现场查看一项不符合扣1-3分17.3、新生儿护士相对固定。查看排班一项不符合扣1-3分17.4、对感染高危因素的新生儿采取相应预防扌日施。进行相关病原检查，采取消毒扌日施，符合要求，采取隔离措施符合要求。现场查看及查看记录一项不符合扣1-3分17.5、新生儿病室使用器械、器具及物品符合要求。（1）手术使用的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。（2）、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。（3）、呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行。（

43、4）、蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒。同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。（5）、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。（6）、患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、咼温或咼压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒。（7）、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单元要进行终末消毒。（8）、对各类监护仪每日进行清洁与消毒，记录完善。现场查看及查看记录一项不

44、符合扣1-3分17.6、发现特殊或不明原因感染患儿，按照传染病管理有关规疋头施单1间隔离，专人护理，并采取相应消毒措施，所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。现场查看及查看记录一项不符合扣1-3分17.7、开展新生儿病房医院感染目标性监测，出现医院感染散发病例经治医生24小时内上报院感科，出现医院感染暴发或疑似暴发（短期出现3例），立即报告院感科，并积极配合相关调查与控制。查看记录一项不符合扣1-3分17.8、定期对物体表面、空气、医务人员手、使用中消毒剂进行监测并有报告。监测结果不合格者，有分析并进行整改。如存在严重查看记录一项不符合扣1-3分隐患，应当立

45、即停止收治患儿，并将在院患儿转出。17.9备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看记录一项不符合扣1-3分18产房与母婴同室18.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制疋技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。查看记录一项不符合扣1-3分18.2、布局合理，符合功能流程，无菌区、清洁区、污染区各区域标识明确。设正常分娩室、隔离分娩室。天花板、墙壁、地面无裂缝，表面光滑，有良好的排

46、水系统，地面清洁无积水，灯管等表面无灰尘。设有流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式，手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，按外科手消毒法操作。拖布分区使用，标示明确，悬挂存放。动态空气消毒机按要求使用，过滤网定期清洗，并有记录。每周进行一次彻底清洁消毒处理。现场查看及查看记录一项不符合扣1-3分18.3、感染控制措施及消毒隔离措施落实到位。（1）、进入产房的工作人员必须更换产房的工作衣、帽、口罩、鞋；术中严格执行无菌技术操作规程并做好职业防护；外出时需更换外出衣和鞋。严格限制参观人员数量（每室应W5人）。（2）、根据标准预防的原则和疾病的传播途径，米取相应的的隔

47、离措施。患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置，有记录。（3）、产妇进入分娩室必须更衣、帽、鞋。（4）、每台手术结束后，产床或手术台均行终末消毒处理。（5）、连台手术的房间必须在环境、物表等清洁、消毒处理后才能进行下一病人的手术；连台手术者必须重新手消毒后，才能开始下一病人手术。（6）、隔离产妇手术通知单上应注明特殊感染，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。（7）、可重复使用的新生儿复苏设施，每次使用后要进行清洗、消毒或灭菌。（8）、凡进入人体现场查看及查看记录一项不符合扣1-3分组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌，接触人体皮肤黏膜的器械和用品

48、必须一人一用一消毒。（9）、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。母婴一方有感染性疾病时，应及时与正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。（10）、哺乳用具、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用；其中能消毒的用品应一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。（11）、一次性无菌物品在火菌有效期内使用，不得重复使用。（12）、遇有医院感染暴发、流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。（13）、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂停与婴儿接触。（14）、严格探视制度。探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。感染性疾病流行期间，禁止探视。（15）、母婴出院后，其床单位、保温

49、箱等用品、用具应彻底清洁、消毒。（16）、消毒剂按消毒技术规范要求使用。18.4、备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看记录一项不符合扣1-3分19人流室19.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制疋技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。查看记录一项不符合扣1-3分19.2、人流室的布局要合理化人流室的布局应便于工作，安全且符合隔离与无菌操作为原则。外科洗手。规范着装。现场查

50、看及查看记录一项不符合扣1-3分19.3、消毒隔离的管理（1）空气、物体表面按照消毒技术规范要求进行。（2）无菌物品：无菌物品每周清理消毒，标识清楚，专柜存放，严防过期使用。（3）常用物品中：人流床每次使用后更换床上一切用品，并使用消毒液擦拭床单位。冲洗外阴用规定抗菌洗液冲洗。（4）、环境卫生的监测兼职护士每月对科室的空气、物体表面、无菌物品、医护人员的手和使用中的消毒液进行采样监测。（5）、严格执行无菌操作凡进入人流室的工作人员，必须洗手、戴口罩、帽子、换人流室专查看记录一项不符合扣1-3分用鞋，人流时应进行外科洗手，穿手术衣，戴手套，严格无菌操作，配合护士应监督无菌操作，发现污染及时更换。

51、20.4、备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看记录一项不符合扣1-3分20、内镜室20.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制疋技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。查看记录一项不符合扣1-3分20.2、布局合理，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。内镜诊疗室与清洗消毒室分开。清洗消毒室通风良好。每间诊疗室净使用面积20m2。不同部位内镜的诊疗工作应当分

52、室进行，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作如不能分室进行，应当分时段进行。其清洗消毒工作应当分槽进行。现场查看及查看记录一项不符合扣1-3分20.3、配置内镜及附件的数量应与医院规模和接诊病人数量相适应。清洗消毒设备、清洗消毒剂符合消毒管理办法规定要求。内镜及附件的清洗、消毒或者火菌技术操作符合内镜清洗消毒技术操作规范要求。、内镜清洗消毒符合内镜清洗消毒技术要求:水洗酶洗清洗浸泡消毒到冲洗干燥的顺序进行。现场查看及查看记录一项不符合扣1-3分20.4、内镜使用符合国家管理要求，（1）凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必

53、须火菌。（2）凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。（3）、凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。（4）、灭菌内镜的诊疗应达到手术室标准区域，按手术室要求管理。现场查看及查看记录一项不符合扣1-3分20.5、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内谷包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的现场查看及查看记一项不符合扣1-3分编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等名等。录20.6、使用中消毒液应保持有效浓度，按要求监测，染菌量监测合格，并有记录。各种自监自测项目按要求完成，记录资料

54、齐全。现场查看及查看记录一项不符合扣1-3分20.7、备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看记录一项不符合扣1-3分21.口腔科医院感染考核21.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制疋技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。查看记录一项不符合扣1-3分21.2、布局合理，诊疗区、清洗消毒区、候诊区、生活区、办公区合理划分现场查看一项不符合扣1-3分21.3、口腔科诊疗器械消毒

55、和灭菌，应该符合相关感染规范。所用诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的原则。无菌物品专柜放置，有标识。火菌器械包外信息齐全，裸露火菌器械存放在无菌容器中，四小时内使用。重复使用的器械清洗、消毒、灭菌符合要求。手机数量满足诊疗人数要求，一人一用一灭菌，有使用登记：病人姓名、手机编号、灭菌时间。修复、正畸模型等物品送技工室前必须消毒。使用中的消毒剂、消毒器械、一次性诊疗用品必须有相关证件。现场查看一项不符合扣1-3分21.4、隔离防护措施执行到位，实行标准预防的原则，戴口罩、帽子、护目镜或面罩，手套一人一更换。清洗人员做好个人防护。诊疗操作中严格执行无菌操作规程和手卫生现场查看一项不符合扣1

56、-3分21.5、灭菌器的监测符和供应室监测技术规范中灭菌器的监测要求查看记录一项不符合扣1-3分21.6、备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看记录一项不符合扣1-3分22检验科医院感染考核22.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制疋技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。定期进行院感管理查看记录一项不符合扣1-3分质量分析，有持续质量改进措施，有记录。科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。22.2、布局合理，标识清晰。（1）.实验室入口“生物危险”标志清楚，禁止非

57、工作人员进入实验室，参观实验室等特殊情况须经过实验室负责人批准后方可进入。（2）.制定严格的病原微生物安全保障制度，做好病原微生物进出和储存记录，建立档案，指定专人负责，对病原微生物菌（毒）株和样本应有专用的冰箱加锁单独保存。（3）.在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病应及时进行消毒，遇到有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上报告。现场查看查看记录一项不符合扣1-3分22.3、有特殊区域（血库冰箱、细菌室）医院感染监控措施。工作人员在各项操作时应遵守无菌操作规程。检验后的报告单应进行消毒后再发出。承担医院感染的各项检测，（消毒火菌效果、环境卫生学、使用中的

58、消毒剂等）现场查看查看记录一项不符合扣1-3分22.4、每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒，并有记录。三区用物分开使用，抹布、拖把分区、分别浸泡，固定放置，标识清楚在进行各种检验时应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。现场查看查看记录一项不符合扣1-3分22.5、科室产生的医疗废物分类收集，盛装规范，标记清楚，专用垃圾箱运送，交接登记完整。盛血（体）液标本的容器妥善保管、运送，内容物不得外溢，不得随意丢失。对各种器具应及时消毒、清洗：残留血标本先进行咼压火菌后按医疗废物处理，并做好登记。现场查看查看记录一项不符合扣1-3分22

59、.6、备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看记录一项不符合扣1-3分243输血科医院感染考核23.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制疋技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录。查看记录一项不符合扣1-3分科里感染管理小组每月至少对全科工作人员进行感染控制及法律、法规知识培训。23.2、输血科（血库）应当包括血液处置室、贮血室、发血室、输血治疗室、血型血清学实验室（输血相容性检测实验室）等工作区域和更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等辅助区域。

60、各区域应当布局合理，清洁区、半污染区，污染区分区明确，标识清楚。现场查看查看记录一项不符合扣1-3分23.3、输血科（血库）应远离污染源，环境洁静、米光良好、空气流通，符合医院感染控制的要求。各区洁净度的要求：血液的储存、发放应分室在类环境中进行，并配备有相应的隔离设施现场查看查看记录一项不符合扣1-3分23.4、输血科（血库）应当配备消毒灭菌和环境温度、湿度控制设施，并持续监控与记录。输血科（血库）应当严格限制非工作人员进入。工作人员应当严格执行医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）等有关规疋，防止交叉感染。现场查看查看记录一项不符合扣1-3分23.5、储血冰箱应专用于储存血液及

61、血液成份，定期（每周）清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁及物表进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。现场查看查看记录一项不符合扣1-3分23.6、米用自身输血的患者，如为感染病人自体米集的血液应隔离储存，并设明显标志。现场查看查看记录一项不符合扣1-3分23.7、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。现场查看查看记录一项不符合扣1-3分23.8、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。现场查看查看记录一项不符合扣1-3分23.9、建立和实施记录管理程序。记录保存符合国家相关规定，相关的原始记录保存十年。现场查看查看记录一项不符合扣1-3分23.10、备注：有其他考核项按照国家相关管理规范及医院感染各项法律法规标准要求进行。查看记录一项不符合扣1-3分24、介入导管室医院感染考核24.1、建立质量管理体系，明确工作人员岗位职责，制疋技术规范、操作规程及应急预案，并遵照执行。定期开展医疗质量控制工作，持续改进医疗质量。定期进行院感