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1、检查时间：检杳科室检查人员存在问题1、门诊病历中书写仍不规范，未及时书写门诊病历，病历过于简单，字迹潦草；2、部分患者无门诊病历。原因分析1、医务人员：工作量较大，其对医疗风险防范意识不强、对 专业知识的缺之、对本冈位职责履行不到位、医务人员的惰 性。2、患者：患者及家属的不配合，有病历本但未带来，或拒绝 购买病历本。3、科主任：工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时 审核，质量监测不到位。4、制度流程：与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。整改措施1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年 龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。2、科主任应该重视急诊、门诊病
2、历书写的质量，发挥急诊质 控医生的作用，定期抽杳，吸取教训，提出改进方法及措施， 从而提高急诊医生的急救医疗水平。3、加强对医护人员的全面培训，尤其是要强化临床“三基” 训练。4、建立、健全各种急诊规章制度，制定抢救预案，规范抢救行为，以确保生命绿色通道的畅通。效果评价检查时间：检查科室检查人员存在问题1. 一般项目遗漏，如就诊时间、生命体征记录不按时或无记录， 缺少药物过敏情况，为医疗纠纷埋下隐患。2. 易遗漏病情记录和会诊记录，尤其当病人多，病情重，忙于 抢救时，易忽略病情记录，包括各专科的会诊记录。患方将 一些重要的辅助检杳报告单甚至病历丢失无法为解决医疗事 件提供依据。门急诊病历于医于
3、患都很重要。作为病人，一定 要妥善保管好自己的病历本。对医生来讲，病历有很重要的参 考价值，避免重新摸索用药，少走很多弯路。原因分析临床医生对门急诊病历重视不够，认为写得好不好无所谓，不 会影响对疾病的诊治，病历书写处于应付状态，得过且过，对 医疗文件书写缺乏质量和法律意识。1. 专业基础理论水平较差，对疾病缺之取基本的认识。2. 应用医学术语不规范，文字组织能力差，滥用俗语，语法知 识及修辞水平差，不能把病人诉说的症状进行归纳。3. 门急诊病历往往是由多个医师共同完成，病历难以一次书写 完整。如辅助检杳的不及时报告，医师无法客观地分析病情及 正确地诊断，病人的文化程度不一样，对疾病认识、表述
4、的深 刻及确切程度也不一样，而门急诊医师没有过多的时间进行“去粗取精”因而影响了门急诊病历的内在质量。4.缺少上级医师的监督及指导。门急诊诊疗过程是医师与病人 一对一的进行，医师对病史的米集及疾病的判断是一次性完 成。整改措施1. 加强岗位培训。加强“三基”培训，提高专业水平，系统地 了解各种疾病的临床表现，治疗原则及易出现的并发症等。提 咼文字表达和组织能力，力求字迹工整，清晰并正确，规范的 运用医学术语。提高对病历书写的认识，加强自我保护，防止 医患纠纷。把岗位培训与临床实践结合起来，完善各类制度， 优胜劣汰，与岗位考核聘用等结合起来。2. 强化质量意识，服务意识，法律意识。上级医师要言传
5、身教， 以身作则，使之认识到本职工作在整个人类社会中的重要性和 严肃性，以高度负责的精神工作，才能有效地提高病历书写质 量。3完善质检制度。作好三级质控，门急诊病历实行首科首诊负 责制。一级质控要求专人负责，随时自查，候诊室分诊护士有 责任和义务检查本科就诊患者的病历，对缺项、漏项责成接诊 医师及时填补，做到不合格病历不出科。一级质控要求各科室 之间互相沟通，对复诊病历（本科及他科的）有责任和义务对一 般项目不全的进行补充完整，发现他科有不规范病历及时报门 诊办公室备案，以便及时纠正，把好病历书写质量第二关。三 级质控须门诊办公室组织相关科室负责人及医院质量管理人 员，利用一切可能的机会，随时
6、抽查，发现不合格病历，责成相关科室接诊医师及时填写完善，抽杳结果作为对科室工作考 核的内容之一，并利用奖惩机制强化门急诊病历质量的管理， 杜绝工作粗疏，责任心不强。4.加强出诊人员力量。增加高职称医师出门急诊次数，就诊人 员流量多时，应及时补充后备力量。只要常抓不懈，门急诊病 历质量就会不断提高。效果评价检查时间：检查科室检查人员存在问题门诊病历1. 一般项目填写不全或不准确2. 病人年龄、职别、地址记录不详3. 无主诉或主诉书写不规范4. 现病史书写不全或欠准确5. 重点不明确或内容含糊6. 重要的过去史、个人史、家族史无记载7. 医学术语运用不规范、文字表达能力差8. 查体不全或记录过简9
7、. 诊断名词使用不准确10. 处理意见记录不全或无记录11. 字迹潦草、错、另1、漏字、涂抹、刮擦12. 签名难辩或无签名留观病历1. 一般项目漏填或填写不全2. 主诉不简练，重点不突出或使用诊断名称3. 现病史不系统，症状描述简单或内容空洞4. 医学术语运用不当，文字表达欠准确5. 过去史、个人史、家族史记录不全6. 体格检查不系统，记录不全7. 诊断依据不充分8. 诊断名称不规范，主次排列混乱9. 错、另1、漏字，涂抹，签名潦草10. 病情变化过程及处理经过记录不全原因分析1. 专业基础理论水平较差，病情描述不系统，重点不突出，对 专科疾病缺乏最基本的认识；2. 了解病情不仔细，缺乏分析和
8、观察能力，不能如实反映病情 变化；3. 语法基础知识及修辞水平差，措辞笼统，用词不当；应用 医学术语不规范，滥用俗语；文字组织能力较差，不能将零 舌L、繁杂的症状进行归纳；4. 诊疗要点不明确，心中无数；门诊病历书写处于一般应付 状态，缺乏深度；对医疗文件书写的意义缺乏明确的认识，缺乏质量和法律意 识，为医疗纠纷埋下隐患；工作粗疏，责任心不强。整改措施1. 加强基础理论学习，提高专业水平。2. 不怕麻烦，反复琢磨、仔细推敲，多学多问是写好门诊病历 的基础。3. 仔细、全面的观察，了解病情，保证病历的可靠性。4. 要有严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度，高度的责 任感和坚实的临床基础理论及专业技能，多写多练，综合分析，归纳思考，把感性的东西理性化，不断总结提高。5.加强文学修养，提高文字表达和组织能力。5. 字迹工整、清晰、正确运用医学术语，简明扼要，切题，符 合实际，不可模棱两可，诊断名称要准确规范。6. 外出学习和自修相结合，理论联系实际,不断提高诊疗水平。 完善质检制度，层层把关，定期开展质量研讨会，荐优弃劣。7. 利用回顾性方式进行检查反馈，对发现的缺陷进行分析讨 论，对医疗文件质量起到推动作用。8. 明确门诊病历的重要性、严肃性和正规性。只要常年不懈认 真对待，就可提高整体书与水平，体现出医院医疗文件的质量。效果评价
门急诊病历质量管理督导检查记录
