胸外科主要操作及其相关知识

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1、气管切开术1、适应症：1) 喉阻塞部分 III 度(炎症性排外)及 IV 度2) 下呼吸道阻塞如昏迷、呼吸肌无力，喉肌麻痹等危重病人3) 严重的颈部外伤而影响呼吸道通畅者4) 需要呼吸机辅助呼吸者(长时间机械通气者)5) 预防性气管切开头颈部如喉、下咽及口咽等手术前2、术前准备1) 物品准备：气管切开包、气管套管、吸引器、手术照明灯。垂危病 人应做好其他准备。2) 医患沟通：必要的解释及签署手术同意书。3) 儿童或严重呼吸道阻塞者，应预先做气管内插管，如果不是紧急手 术，应先备皮。3、操作步骤1. 体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以

2、固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1% 奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻 醉。3切口：多采用直切口，自 甲状软骨下缘 至接近胸骨上窝处，沿颈前 正中线切开皮肤和皮下组织。4分离气管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴 露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵 引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个 拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨 及气管， 是否保持在正中位置。5切开气管：确定气管后，一般于 第

3、24气管环处，用尖刀片自下向 上挑开2个气管环（切开45环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深， 以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管痿。可在气管前壁上切除部 分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。6插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小 适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸 净分泌物，并检查有无出血。7创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口 一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管 之间。4、并发症（1）心跳呼吸停止：可能为迷走神经反射。（2）皮下气肿：是术后最常见的

4、并发症，与气管前软组织分离过多， 气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。（3）气胸及纵膈气肿：在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸 膜后，可引起气胸。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚。手术中过多分离气 管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。（4）出血（5）拔管困难：手术部位过高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭 窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组 织增生均可造成气管狭窄。 气管套管型号偏大。患者主观因素，害怕拔管,（6）气管食管痿：少见。在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状 态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出， 切开气管前壁时可损伤到后壁。（7）

5、伤口感染：（8）气管插管移位：早期插管移位或过早更换插管有引起通气障碍的 危险。术后57天各层筋膜可以愈着在一起，此时更换气管插管是安全的。（9）咽障碍：与气管切开有关的主要吞咽问题是误吸。5、术后处理（1）床边设备：应备有氧气、吸引器、气管切开器械、导尿管及急救药品,（2）保持套管通畅：应经常吸痰，每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。术 后一周内不宜更换外管，以免因气管前软组织尚未形成窦道，使插管困难 而造成意外。（3）保持下呼吸道通畅：室内保持适当温度（22C 左右）和湿度（相对湿度90%以上），可用地上泼水、蒸气吸入，定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳

6、出。（4）防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药 一次。如已发生感染，可酌情给以抗生素。（5）防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及 时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿 胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。（6）拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情况好转后，即可考虑 拔管。 拔管前先堵管 12 昼夜，如病人在活动、睡眠时无呼吸困难，可在 上午时间拔管。创口一般不必缝合，只须用蝶形胶布拉拢创缘，数天可自 行愈合。长期带管者，由于切开部位上皮长入瘘孔内与气管粘膜愈合，形 成瘘道，故应行瘘孔修补术。胸腔闭式引流术一、适

7、应证：1、中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；2、胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；3、需要使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；4、拔出胸腔引流管后气胸或血气胸复发者；5、剖胸手术二、禁忌证： 结核性脓胸。三、操作方法：1、定位：气胸引流一般在锁骨中线第二肋间隙，血胸在腋中线和腋后线间 第 6 或 7 间隙。2、常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。3、切口：切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘植入带有测孔的胸腔引流 管。引流管的侧孔应深入胸腔内 2-3cm。4、固定引流管：缝合皮肤切口，并固定引流管，以免滑脱。切口以消毒 纱布覆盖，并以胶布固定。四、注意事项：1插管部位，或切开部位，一定要准确无误。2

8、局麻时必须使胸膜得到充分浸润，不但可减轻疼痛，而且可避免胸膜 休克。3插管前，必须以注射针穿刺抽吸，证明气腔或液腔的存在。4插管深度要事先标记好。5插管后，引流管立即与水封瓶连接，并证实引流管通畅无阻。否则应 调整引流管位置或深度。6引流液体时，一次不应超过1000m 1，以免肺复张后肺水肿。7引流管必须与皮肤垂直固定，以免皮肤压迫坏死。8引流瓶内消毒水，每天更换一次。更换引流瓶时，必须用二把血管钳 夹住胸腔引流管，方可开启引流瓶盖。9每天记录引流量及性质。10.使用负压吸引装置时，吸引器不可开得过大，只要调节管有气泡溢出即可。5、胸腔闭式引流管的拔管拔管指证 生命体征稳定。 引流瓶内无气体溢

9、出。 引流液体很少，液体清亮，24小时内引流量 100ml. 听诊余肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好即可拔管。方法步骤：先清洁皮肤，及引流管近皮肤段，剪断固定丝线后，嘱病人 深吸气后摒住，以8层凡士林油纱布堵塞伤口，迅速拔出引流管，并以宽 胶布封贴敷料，以免拔管后，外界空气漏入，再造成气胸。气胸：一、基本概述：根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压力的影响，将自发性气胸分为以下三种类型：1、闭合性气胸（单纯性）在呼气肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有 空气漏入胸膜腔。 胸膜腔内测压显示压力有所增高，抽气后，压力下降而 不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行

10、吸收，胸膜腔内压 力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。2、张力性气胸（高压性）胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启，空气漏入胸膜腔；呼气时关 闭，胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循 环也受到障碍，需要紧急排气以缓解症状。若患侧胸膜腔内压力升高，抽气至负压后，不久又恢复正压，应安装持续胸膜腔排气装置。3、开放性气胸（交通性）因两层胸膜间有粘连和牵拉，使破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为 0 上下，抽气后观察数分钟，压力并 不降低。二、临床表现：1、闭合性气胸：少量气胸时无症状或仅

11、有轻度气促 ；大量气胸时出 现胸闷、气急、呼吸困难。2、开放性气胸：患者出现气促、呼吸困难、紫绀、以致休克，呼 吸时可闻及气体进出胸膜腔的吸吮样声音。3、张力性气胸：是可迅速致死的危急重症。表现为进行性呼吸困 难、紫绀及休克 ,病人有濒死感。三、急救处理要点：1、闭合性气胸：O1小量积气：不需处理；02大量积气：胸穿抽气； 胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者可选用胸腔闭式引流。O3使用抗生素 防治感染。2 、 开 放 性 气 胸 ：01 闭 合 伤 口 ， 变 开 放 气 胸 为 闭 合（多层油纱布加棉垫， 在伤员呼气末封盖吸允伤口， 加压包扎）；02 胸腔穿刺抽气减压，暂时解除呼吸困难。0 3 吸

12、氧，输血，补液，纠正休 克；04 清创缝合伤口， 破伤风抗毒素肌注； 05 闭式胸腔引流。 06 预防感染。3、张力性气胸：0可用粗针头行胸膜腔穿刺暂时减压，并可连接 一 末端剪有小口的、起到单向活瓣作用的塑料袋、或气球、胶指套。O 2 胸腔闭式引流术；03必要时开胸手术；04预防感染及其他对症处理。血胸一、基本概述：（1）胸膜腔积血又称血胸。（2）按积血量的多少可分为出血量胸部 X 片少量1000ml上界达肺门平面以上可达胸膜腔顶。（3）进行性胸内出血征象：01 脉搏逐渐增快，血压持续下降02 输血或补液后血压不回升，或升高后又下降03 血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行性下降04胸腔穿刺无

13、血，但 X 线示阴影继续增大05闭式引流后，引流血量 持续 3小时每小时超过 5ml/Kg/h （200 ml/h二、 急救处理要点：1、非进行性血胸：Q量少者可自行吸收。2中大量血胸：早期胸穿抽出积血，促肺膨胀，胸内 注射抗生素，预防感染。Q当a穿刺无法抽净积血，症状不缓解； b 血液粘稠抽出困难； c 怀疑合并感染时考虑行胸腔闭式引流。2、进行性血胸：1、输血补液纠正休克2、及时剖胸探查：a 结扎，修补出血血管b 缝合肺裂伤或行肺叶切除肋骨骨折一、 基本概述：1、13肋较少发生骨折；47肋最常发生骨折；810肋不易发生骨 折；1112肋较少发生骨折。2、临床分类：单纯肋骨骨折；C2多根多处

14、肋骨骨折。二、临床表现：1、单纯肋骨骨折： 二痛一响：疼痛，压痛，骨擦感（响），合并血气胸的表现。2、多根多处肋骨骨折：二痛一响；C2胸廓扁平或内陷；03反常呼吸（多根多处肋骨骨折后，局 部胸壁因失去肋骨的支撑作用而软化，吸气时软化区胸壁内陷，呼气时软 化区胸壁向外凸出，又称连枷胸） ；04 呼吸困难；05 休克表现。二、 急救处理要点：肋骨骨折治疗原则： 镇痛 清理呼吸道分泌物固定胸廓 、防治并发症1、 闭合性单处肋骨骨折：多不需特殊处理，可采用多条带条胸布或弹性胸带固定胸廓。2、 闭合性多根多处肋骨骨折：胸壁软化范围大、 反常呼吸运动明显的连枷胸病人， 需在伤侧胸壁放 置牵引支架，在体表用毛巾钳或导入不锈钢丝，抓持住游离段肋骨， 并固定于牵引支架上，消除胸壁反常呼吸运动。3、开放性肋骨骨折：伤口彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端。如胸膜腔已破，需做胸膜腔引流术，术后预防感染。