新冠肺炎流行病学调查问卷

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附件3 - ,，一新冠肺炎流行病学调查问卷（纸质版参考）患者姓名： 联系电话： 诊疗卡与身份证号码:您14天内是否有发热、咳嗽等呼吸道症状？（请在口内打叫”） 口是：体温：C否及国近14天内是否去过国外,香港以及国内中高风险地区*，或有病例报 告的社区？ 口是否近14天内是否接触过来自国外,香港以及国内中高风险地区*的发热 或有呼吸道症状的患者？是否四、近14天内是否与新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触？是否五、或呼吸道症状的病例？是否近14天内您的家庭或办公室等小范围内是否出现例及以上发热和/六、您14天内从哪个地区来本市？口直在本市国内：省香港澳门口台湾cl境外：（填写国家或地区）本人保证，以上内容真实无误，如有瞒报，将承担法律责任。患者/填表人签名：日期：2021年 月 日分割线以下患者不用填写本人在接诊过程中已详细询问新冠病毒感染相关流行病学史及症状。接诊医生签名：注意事项：1. 请如实填写此表，就诊时交给预检分诊的工作人员或接诊医生。2. 此表存档时间为1个月。3. “噫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准。