心脏起搏器培训资料：晕厥临床基础

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1、晕厥（晕厥（Syncope）临床基础 短暂意识丧失(TLOC)短暂意识丧失(TLOC)的分类晕厥神经介导反射综合症体位性低血压心律失常 心血管结构异常类似晕厥的疾病意识丧失，如：癫痫，脑震荡没有意识丧失，如：精神性的“假晕厥”真正或貌似 TLOC的情况Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.晕厥：是症状，而非诊断n自限性意识丧失和肢体僵化n发生较快n不同的预兆症状n在没有药物或手术干预下，可自主、完全且较快的恢复根本原因是短暂的全脑供血不足Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.内容n病因、流行病学和影响n诊断

2、方法与临床研究nESC指南第一部分第一部分病因、流行病学和影响直立引起的心律失常心肺结构1 VVS CSS 特定情形咳嗽排尿后2 药物诱发 植物神经系统障碍原发继发3 心动过缓窦房结功能不良AV 阻滞心动过速VTSVT 长QT综合症4 急性心肌缺血 主动脉狭窄 肥厚性心肌病 肺高压 主动脉夹层神经介导的不明原因=约 1/3DG Benditt,MD.U of M Cardiac Arrhythmia Center多见少见真正晕厥的原因类似晕厥n急性中毒(如：酒精)n癫痫n睡眠障碍n躯体化疾病(精神性假晕厥)n脑外伤/震荡n低血糖n换气过度Brignole M,et al.Europace,20

3、04;6:467-537.1Kenny RA,Kapoor WN.In:Benditt D,et al.eds.The Evaluation and Treatment of Syncope.Futura;2003:23-27.2Kapoor W.Medicine.1990;69:160-175.3Brignole M,et al.Europace.2003;5:293-298.4 Blanc J-J,et al.Eur Heart J.2002;23:815-820.5Campbell A,et al.Age and Ageing.1981;10:264-270.n40%的人在一生中至少会经

4、历一次晕厥1n占住院率的1-6%2n占每年急诊人次的1%3,4n占老年人跌倒原因的10%5n占严重伤害的6%1如：骨折、机动车事故n占轻微伤害的29%1如：撕裂伤、擦伤晕厥的影响晕厥的影响住院患者趋势*晕厥的影响：晕厥的影响：US 趋势趋势*All patients discharged with syncope and collapse(ICD-9 Code:780.2)listed among diagnoses.NHDS 2003.*Syncope and collapse(ICD-9 Code:780.2)listed as primary reason for visit.(000s

5、)(000s)诊所就诊*晕厥的影响：晕厥的影响：US 趋势趋势急诊就诊*(000s)+Not available+*Syncope and collapse(ICD-9 Code:780.2)listed as primary reason for visit.NHAMCS 2002.(000s)医院门诊就诊*晕厥的影响：晕厥的影响：NHS Hospitals,England,2002-2003*n74,813例医院会诊是晕厥病倒者n80%需要住院n平均停留时间：6.1 天n327,201 病床天，仅次于衰老*Hospital Episode Statistics,Dept.of Health

6、,Eng.2002-2003.n估计美国的医院费用超过$10 billion1n估计门诊费用超过$470 million2n104,285 用在 1,334 名具有晕厥编码(UK)的患者身上(EaSyAS)3住院：占观察费用的 67%n美国每年用于治疗老年人跌倒的费用均超过$7 billion41Kenny RA,Kapoor WN.In:Benditt D,et al.eds.The Evaluation and Treatment of Syncope.Futura;2003:23-27.2OutPatientView v.6.0.Solucient LLC,Evanston IL.3Fa

7、rwell D,et al.J Cardiovasc Electrophysiol.2002;13(Supp):S9-S13.4Olshansky B.In:Grubb B and Olshansky B.eds.Syncope:Mechanisms and Management.Futura.1998:15-71.晕厥的影响：费用晕厥的影响：费用 1Linzer M.J Clin Epidemiol.1991;44:1037.2Linzer M.J Gen Int Med.1994;9:181.020406080100焦虑焦虑/抑郁抑郁日常活动改变日常活动改变驾驶受限驾驶受限改变职业改变职业

8、73%171%260%237%2Percent of Patients晕厥的影响：生活质量晕厥的影响：生活质量 Rose M,et al.J Clin Epidemiol.2000;53:1209-1216.3%26%4%37%1%9%36%49%19%43%机动性普通活动自我照管疼痛/不适焦虑/抑郁%Prevalence生活质量：生活质量：UK 正常人群正常人群 vs.晕厥患者晕厥患者注：纵轴指某项参数降低的比例 Soteriades ES,Evans JC,Larson MG,et al.Incidence and prognosis of syncope.N Engl J Med.200

9、2;347(12):878-885.Framingham Study Population晕厥的死亡率晕厥的死亡率n一些引起晕厥的原因是潜在的致死因素心源性晕厥患者心脏性猝死风险增加心源性晕厥6个月的死亡率超过10%n心源性晕厥死亡的危险性是其他晕厥的2倍n反复晕厥的司机危害自己和他人的生命n医生承担着相当大的责任n深入了解当地法律和医生的职责n某些州 通知机动车管理部门属于侵犯隐私权*其它州 则是必须报告*n若患者对即将发生晕厥获得充分的警示 可能被允驾车Olshansky B,Grubb B.In:Syncope:Mechanisms and Management.Futura.Armon

10、k,NY.1998.*Medtronic,Inc.Follow-up Forum.1995/96;1(3):8-10.晕厥与驾驶车辆的关系晕厥与驾驶车辆的关系n诊断复杂n对生活质量的影响工作机动性(开车)心理n费用每年的费用诊断费用晕厥带来的挑战晕厥带来的挑战第二部分第二部分诊断方法与临床研究n鉴别真正晕厥和类似晕厥n判断是否存在心脏疾病n建立晕厥原因与充分证据的关系，以：准确评估患者的预后开始给予有效的治疗诊断的目标诊断的目标n初始检查详尽的患者病史体格检查ECG仰卧与直立血压n监测HolterEventInsertable Loop Recorder(ILR)n心脏影像n特殊检查直立倾斜测

11、试血流动力学电生理检查Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.诊断计划必不可少诊断计划必不可少 TLOC 诊断流程Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.初始评估初始评估治疗治疗晕厥晕厥非晕厥非晕厥确定确定诊断诊断原因不明的原因不明的疑似心源性疑似心源性心脏性测试心脏性测试疑似神经介导或与疑似神经介导或与直立相关直立相关神经介导性晕厥神经介导性晕厥测试测试频发或严重的事件频发或严重的事件神经介导性晕厥测试神经介导性晕厥测试单发单发/少发事少发事件件不再评估不再评估经特殊测试或专经特殊测试或专家会诊确认家会诊确认

12、怀疑怀疑+-+-+-治疗治疗治疗治疗重新评估重新评估重新评估重新评估治疗治疗n近期事件的情况目击者对事件的描述事件发生时的征兆结果药物处理n早期事件的情况n伴随的疾病，特别是心脏性的n相关的家族史心脏疾病猝死代谢紊乱n过去的病史神经性病史晕厥Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.初始测试：详尽的患者病史初始测试：详尽的患者病史初始测试：全面体检初始测试：全面体检n生命迹象心率直立引起的血压变化n心血管测试：是否有心脏疾病？ECG：长QT，预激，传导系统疾病超声：LV 功能，瓣膜情况，肥厚性心肌病n神经学测试n颈动脉窦按摩在合适的临床条件下进行，在进行

13、直立倾斜试验时更合适同时检测ECG和血压Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩n方法1按摩，5-10 秒不能压闭颈动脉仰卧和直立的体位（在倾斜台上）n结果3 秒停搏和/或收缩压下降50 mmHg，且症状再现=颈动脉窦综合征n绝对禁忌证2颈动脉杂音，已知严重的颈动脉疾病，过去3个月中出现 CVA,MI n并发症主要是神经性的不足 0.2%3通常是暂时性的1Kenny RA.Heart.2000;83:564.2Linzer M.Ann Intern Med.1997;126:989.3Munro N,et al.J Am Ger

14、iatr Soc.1994;42:1248-1251.其它的诊断性测试其它的诊断性测试n适于走动的 ECGHolter 监测事件记录间歇型 vs.循环型Insertable Loop Recorder(ILR)n直立倾斜（HUT）包括药物诱发（硝酸甘油，异丙肾上腺素）颈动脉窦按摩（CSM）n三磷酸腺苷测试（ATP）nEP检查（EPS）Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.ILREvent Recorders(non-lead and loop)Holter Monitor12-Lead2 天天7-30 天天Up to 14 Months10 秒秒可选

15、方法时间（月）时间（月）01234567891011121314Brignole M,et al.Europace,2004;6:467-537.心脏监测方法心脏监测方法References Available检出率检出率(%)初始评估初始评估1，2 病史，体检，ECG，心脏按摩38-40其它测试其它测试/过程过程 直立倾斜（Head-Up Tilt）27 外部的心脏监测5-13 Insertable Loop Recorder(ILR)43-883-5 EP Study 30 days;2 EventsILRConsider Tilt 35%60 PatientsAECG,Tilt,EP S

16、tudyDiagnosisILR+ILRConventional Testing(AECG,Tilt,EPS)30 Patients30 PatientsPrimaryStrategyCrossover14618+n对老年或结构性心脏病的患者具有更重要的诊断价值n对无结构性心脏病的健康患者无诊断价值n有益的诊断性观察：可诱发的单形 VTSNRT 3000 ms 或 CSNRT 600 ms可诱发的 SVT 伴随低血压HV interval 100 ms(特别是缺乏可诱发的 VT)起搏引起的结下阻滞Benditt D.In:Topol E,ed.Textbook of Cardiovascula

17、r Medicine.Lippencott;2002:1529-1542.Lu F,et al.In:Benditt D,et al.The Evaluation and Treatment of Syncope.Futura.2003;80-95.Brignole M,et al.Europace.2004;6:467-537.传统的传统的 EP 检查用于晕厥检查用于晕厥n难于建立自发事件和测试结果之间的关联n阳性结果1无结构性心脏病：6-17%有结构性心脏病：25-71%n与评估快速性心律失常相比，对慢速性心律失常的有效性较低2 nEPS 结果必须与临床病史一致谨防假阳性1Linzer M

18、,et al.Ann Int Med.1997;127:76-86.2Lu F,et al.In:Benditt D,et al.The Evaluation and Treatment of Syncope.Futura.2003;80-95.EPS的诊断限制的诊断限制ISSUE（不明原因晕厥的国际研究）不明原因晕厥的国际研究）International Study of Syncope of Uncertain Etiologyn多中心、国际性、前瞻性研究n分析ILR在三组不明原因晕厥患者中的诊断作用：1)单独性晕厥：无器质性心脏病、ECG 正常1倾斜试验阴性倾斜试验阳性2)患者有心脏疾病

19、且 EP 检查阴性23)患者有束支阻滞且 EP 检查阴性31Moya A.Circulation.2001;104:1261-1267.2Menozzi C,et al.Circulation.2002;105:2741-2745.3Brignole M,et al.Circulation.2001;104:2045-2050.Moya A.Circulation.2001;104:1261-1267.随访至自发晕厥事件复发111 名晕厥患者 无器质性心脏病，ECG正常82：倾斜试验阴性“单独性晕厥”29：倾斜试验阳性倾斜试验后植入ILRISSUE单独性和倾斜试验阳性的晕厥患者单独性和倾斜试验

20、阳性的晕厥患者结论：n两组的结果相似，包括晕厥复发和ECG的相关性n心动过缓的发生率在倾斜试验阴性（18%）与阳性（21%）的患者中相同n最常见的是停搏继发于进展性窦缓，提示是神经介导性原因n倾斜试验阴性与阳性分组显示出相同的结果，推断倾斜试验的敏感性低Moya A.Circulation.2001;104:1261-1267.ISSUE单独性晕厥单独性晕厥 vs.倾斜试验阳性晕厥倾斜试验阳性晕厥Menozzi C,et al.Circulation.2002;105:2741-2745.35 名心脏疾病患者且植入ILR晕厥：6 Pts(17%)有ECG记录：6 Pts(17%)预兆晕厥：13

21、 Pts(37%)有ECG记录：8 Pts(23%)AV block+asystole:1A.Fib+asystole:1Sinus arrest:1Sinus tachycardia:1Rapid A.Fib:2Sustained VT:1Parox.A.Fib/AT:1Post tachycardia pause:1No rhythm variations:4Sinus tachycardia:1ISSUE 有心脏疾病且有心脏疾病且EP检查阴性的患者检查阴性的患者结论：n晕厥原因不明、心脏疾病明显且EP 检查阴性的患者具有良好的中期结果n晕厥的机制是多元化的n未必是室性心动过速n“ILR

22、指导的策略似乎合理，在做出明确的诊断前确实推迟了特定的治疗。”Menozzi C,et al.Circulation.2002;105:2741-2745.ISSUE 有心脏疾病且有心脏疾病且EP检查阴性的患者检查阴性的患者Brignole M.,ET AL.,Circulation.2001;104:2045-2050.*5 of these also had 1 presyncope*Drop-out before primary-end point52名束支阻滞患者植入ILR晕厥：22 Pts(42%)*ILR 检测到：19AVB:12(63%)SA:4(21%)Asystole-und

23、efined:1(5%)NSR:1(5%)Sinus tachy:1(5%)未检测到：3稳定的 AVB：3 Pts(6%)ILR 检测到预兆晕厥：2 Pts(4%)*死亡：1 Pt(2%)AVB:2(4%)ISSUE束支阻滞且束支阻滞且EP检查阴性患者检查阴性患者结论：n在束支阻滞且EP检查阴性患者中，多数的晕厥复发机制相似，即以延长的停搏为主（主要由突发的阵发性AV阻滞引起）。Brignole M.Circulation.2001;104:2045-2050.ISSUE束支阻滞且束支阻滞且EP检查阴性患者检查阴性患者Brignole M,Sutton R,Menozzi C,Garcia-C

24、ivera R,Moya A,Wieling W,Andresen D,Benditt DG,Vardas P.Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope.Eur Heart J 2006;27:10851092ISSUE 2主要目的n评估新方法对有严重症状的神经介导性晕厥患者危险分层和诊断的有效性早期应用植入式循环记录仪(ILR

25、)不考虑倾斜试验和ATP试验的结果n研究设计：前瞻性、非随机、多中心n中心：9个国家，63个中心n持续时间：6/2002-6/20052年入选+1年随访n入选患者：392Brignole M,Sutton R,Menozzi C,Garcia-Civera R,Moya A,Wieling W,Andresen D,Benditt DG,Vardas P.Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent s

26、uspected neurally mediated syncope.Eur Heart J 2006;27:10851092ISSUE 2入选入选/排除ILR 植入阶段 1：诊断随访在:3,6,24 月数据:第一次晕厥复发和第一次ILR-记录晕厥复发阶段 2：治疗随访在:3,6,24 月数据:第一次晕厥复发和总的晕厥负荷基于ILR的特殊治疗(pacing,ablation,ICD,drug therapy)无特殊治疗(咨询,经验性药物治疗)重大 ECG 发现正常窦律或or 轻度 ECG 表现随访在:3,6,24 月数据:第一次晕厥复发和总的晕厥负荷研究设计Brignole M,Sutton

27、R,Menozzi C,Garcia-Civera R,Moya A,Wieling W,Andresen D,Benditt DG,Vardas P.Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope.Eur Heart J 2006;27:10851092ISSUE 2DaysTotal83%76%67%51%No.at RiskTo

28、tal3923152672392001441167044 一年的晕厥复发率是 33%，记录到 106 个 ECG 事件Syncope-Free Patients(Percent)阶段1：诊断 ISSUE 2（阶段（阶段1）ISSUE 2（阶段（阶段1）阶段 1：ILR 诊断发现(N=106)n一半以上的ILR记录为停搏其中41/57 是窦停，16/57 是AV阻滞AsystoleType 157(54%)BradycardiaType 24(4%)No/slight variationsType 329(27%)TachyarrhythmiasType 416(15%)大多数有阳性ILR记录的

29、患者接受了起搏器并进行随访阶段 2:治疗103患者进入阶段2：观察/治疗阶段 53 患者基于特殊疗法 Pacemakers-47 ICD-1 Catheter ablations-4 Antiarrhythmic drugs-1 50 患者没有特殊疗法 经验性用药-7阶段 2：初始治疗ISSUE 2（阶段（阶段2）基于ILR的特殊疗法无特殊疗法P-Value过去2年的晕厥事件数4(3-5)4(3-7)0.206第一次和最后一次晕厥事件的间隔时间(年)6(4-14)6(4-12)0.895第一次晕厥事件时的年龄(年)591854190.237严重伤害25%16%0.283晕厥发生时无预兆45%4

30、8%0.782非典型表现74%58%0.095倾斜试验：阳性37%45%0.425在年龄、性别、晕厥史或倾斜试验结果方面，两组间无差异结果：治疗组临床特征Brignole M,Sutton R,Menozzi C,Garcia-Civera R,Moya A,Wieling W,Andresen D,Benditt DG,Vardas P.Early application of an implantable loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected

31、 neurally mediated syncope.Eur Heart J 2006;27:10851092ISSUE 2（阶段（阶段2）每每患患者者每每年年的的晕晕厥厥事事件件数数 0.830.070.05RRR:-92%p=0.002RRR:-94%p=0.001基于ILR的治疗明显减少晕厥负荷 起搏治疗起了很大的作用 结果：晕厥负荷RRR：relative risk reductionISSUE 2（阶段（阶段2）DaysILR TherapyNon-Specific Therapy1-year recurrence:10%vs.41%p=0.0005HR=0.20(95%CI,0.0

32、7-0.55)No.at RiskILR Therapy5350444027221596Non-Specific Therapy 503627201710731 在ILR指导治疗患者中一年晕厥复发率是10%，明显低于没有特殊治疗组 41%Syncope-Free Patients(Percent)结果：没有晕厥的比例ISSUE 2（阶段（阶段2）Brignole M,Sutton R,Menozzi C,Garcia-Civera R,Moya A,Wieling W,Andresen D,Benditt DG,Vardas P.Early application of an implanta

33、ble loop recorder allows a mechanism-based effective therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope.Eur Heart J 2006;27:10851092ISSUE 2：结论：结论1n对于神经介导性晕厥的简单评估和早期应用ILR的新诊断策略：提供一种安全的危险分层方法有助于制定有针对性和有效的治疗方案Brignole M,Sutton R,.Lack of correlation between the responses to tilt tes

34、ting and adenosine triphosphate test and the mechanism of spontaneous neurally mediated syncope.Eur Heart J 2006(27);2232-2239结论：在神经介导晕厥患者中，临床特征、结果和晕厥之间相关性很差，倾斜试验和ATP试验的结果对晕厥的机制没有预示作用。因此，这些试验在指导针对性的治疗上没有或几乎没有价值。ISSUE 2：结论：结论2第三部分第三部分ESC指南ESC 2009 晕厥指南ILR（I类）对于晕厥原因不明、不具备高危因素、并且在设备电池耗竭之前晕厥非常可能复发的患者，应当

35、在评估的早期阶段使用；经综合评估仍未找到晕厥原因或特定治疗方案的高危患者，应使用ILR；ILR（IIa类）对怀疑或已确认是反射性晕厥的患者，如果晕厥经常发生或者出现外伤性晕厥事件，应当在实施心脏起搏治疗前，考虑用ILR评估缓慢性心律失常对晕厥的影响；ESC 指南心电图监测 指征 Class 1在所有检查之后晕厥的机制仍不明确，有临床或ECG表现提示心律失常晕厥或有反复晕厥造成伤害的患者有植入循环记录仪的指征电生理检查 诊断 Class 1常规电生理不能完全排除心源性晕厥；当存在心律失常可能性时，推荐进一步评估(例如循环记录)Brignole,Europace 2001;3:261-268Bri

36、gnole,Europace 2004;6:467-537Class 1:evidence and/or general agreement that a given diagnostic procedure/treatment is beneficial,useful and effective老指南老指南ESC 指南心电图监测 指征 Class 2ILR可能是指征:在有临床或ECG表现提示心源性晕厥、且心功能良好的患者中，在初始检查阶段可替代传统检查在有怀疑或有确定神经介导性晕厥表现、且经常发生造成伤害性晕厥事件的患者中，在植入起搏器前评估心动过缓对晕厥的作用Class 2:conflic

37、ting evidence and/or divergence of opinion about the usefulness/efficacy of the treatmentBrignole,Europace 2001;3:261-268Brignole,Europace 2004;6:467-537老指南老指南AHA/ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope置入皮下的植入式循环记录仪有记录14个月双极ECG的功能。患者可应用激活器记录症状发生时的节律，装置也可自动记录心动过缓和心动过速。在原因不明的患者中，90%以上的患者植入 ILR一年后即获得诊断信息。与传统的方法（如Holter或事件监测器及电生理检查）相比，这种方法更能确认晕厥的机制，而且经济。Circulation 2006;113;316-327