医保政策宣传资料

《医保政策宣传资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医保政策宣传资料（8页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、医保门诊报销政策1、门诊统筹 门诊统筹是指提取部分当年筹集的统筹基金，对医保居民在乡镇卫生院及定点村卫生室所发生的门诊费用，按照一 定比例予以报销的制度。2、报销程序 持医保证、身份证、户口薄在所属乡镇卫生院和门诊统筹定点村卫生室就诊，凭开具的门诊处方、收费收据可 以报销。3、报销标准 门诊补偿不设起付线。乡镇卫生院补偿比例为可报销费用的50%，封顶线为 40 元/天，120 元/人/年。村卫生室补 偿比例为可报销费用的 50%，基本药物上浮 10%；封顶线为 20 元/天，120 元/人/年。城镇居民医保门诊慢性病政策门诊慢性病病种及补偿标准，共 21种分别是：1、恶性肿瘤门诊放化疗；2、肾

2、功能衰竭透析治疗；3、器官移植抗排异治疗；4、白血病；5、血 友病；6、帕金森综合征；7、扩张型心肌病；8、风湿性心脏病；9、慢性肺源性心脏病；10、重症肝炎、 肝硬化；11、脑瘫；12、慢性再生障碍性贫血；13、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并 发症之一）；14、类风湿性关节炎（活动期）；15、糖尿病（合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一）;16、高血压病三期（有心、脑、肾并发症之一）；17、脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；18、 结核病（在治疗疗程内）；19、重症肌无力；20冠心病；21、重性精神疾病。缩短审批时限，对于一般的门诊慢性病，一般每半年由市县两级组织医疗专

3、家集中鉴定一次，对恶 性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病、心 脏支架手术、 心脏搭桥手术等可随时申报、 按月鉴定。二、门诊慢性病就医购药管理1、定点就医购药。 门诊慢性病患者必须到指定的门诊慢性病定点医疗机构治疗或取药。 未经经办 机构批准，在非门诊慢性病定点医疗机构治疗或取药的费用不予报销。2、严格用药范围。门诊慢性病患者用药仅限于通过鉴定的病种，不得扩大用药范围。门诊慢性病 医疗机构原则上按照一种病三种药、两种病四种药、三种及以上病五种药的要求（ 中草药按一种药品对 待），为 患者提供医药服务；对尚未核定用药范围的，要告知患者凭临床医师开

4、具的处方到所在地经办 机构或人社所核定。 未核定用药范围的，门诊医疗费不予报销。3、规范用药及检查。定点医疗机构要按照医嘱提供医药服务，并在患者的专用病历本上予以记录 需要调整药品用量时，须有临床医师开具的处方，并报经办机构核准，不得擅自调整。一次购药不超过 30 天用量；药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量。因病情需要进一步检查、诊疗的，应提前到医 疗保险经办机构或所在地人社所（ 居民）签字核准。需要住院治疗的，住院期间不能同时发生该病种的 门诊费用。4、定期年度审核。 每年对鉴定通过一年以上、 享受门诊慢性病待遇的患者，进行年度审核。 患 者应提供近一年来的门诊慢性病相关检查化验报告的复

5、印件或住院病历复印件。对经过治疗、身体康复 不再符合门诊慢性病鉴定标准的，终止其享受下一年度门诊慢性病待遇三、门诊慢性病申请所需材料：1、出具县级以上国有医疗机构住院病历、 化验单、 检查报告单等医护文书2、医保证复印件、 居民身份证复印件、 一寸免冠照片两张；3、交送当地卫生院医保报销办公室后，报送县医保处进行审批。四、门诊慢性病费用报销：慢性病患者在县内定点医疗机构就医发生的门诊费用，由定点医疗机构负责审核、 垫付补偿费用； 县外定点医疗机构发生的费用，由县医保处负责审核，报销时需持定点医疗机构门诊病历、收费发票原 件、 处方、 费用清单、医保证、 慢性病门诊医疗证、 身份证（ 户口薄）

6、等有效证件，交送当地卫生院后 报送县医保处进行审批后再进行报销。基本医疗保险不予支付费用的项目一、药品 1、 主要起营养滋补作用的药品；2、部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；3、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂；4、各类药品中的果味制剂、 口服泡腾剂；5、血液制品、 蛋白质制品（ 特殊适应症与急救、 抢救除外） ；6、劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。二、诊疗项目（ 一 ） 服 务 项 目 类1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等；2、出诊费、检查治疗加急费、定点手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。（ 二 ） 非 疾 病 治 疗 项 目 类1、各种美容

7、、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；2、各种减肥、增胖、增高项目；3、各种健康体检；4、各种预防、保健的诊疗项目；5、各种医疗咨询、医疗鉴定。（三）诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等医疗设备进行的检 查 、 治 疗 项 目 ；2、眼镜、 义齿、 义眼、 义肢、 助听器等康复性器具；3、各种自用的保健、 按摩、 检查和治疗器械；4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。（四） 治疗项目类1、各类器客或组织移植的器客或组织源；2、除肾脏、 心脏瓣膜、 角膜、 皮肤、 血管、 骨、 骨髓移植外的其他器管或组织移植；3、近视眼矫

8、形术；4、气功疗法、 音乐疗法、 保健性的营养疗法、 磁疗等辅助性治疗项目。（ 五 ） 其 他1、各种不育（孕） 症、 性功能障碍的诊疗项目；2、各种科研性、 临床验证性的诊疗项目。三、医疗服务设施1、 就（转） 诊交通费、 急救车费；2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱以及损坏公物赔偿费3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；4、膳食费；5、文娱活动费以及其它特需生活服务费。城镇居民医保有关规定1、人工耳蜗。将人工耳蜗纳入居民医保住院报销范围，仅限 9周岁以下（含 9周岁）儿童使用。2、 住院前 3 天门诊检查费用。在同一家医院住院前 3 天内的门诊检查费用

9、可并入住院费，并纳入 报销范围，仅限检查费用，不包含药品费、治疗费。3、出院带药量。参保居民出院带药量统一按职工医保标准执行，即：普通疾病 7 天量，慢性疾病 最 长 不 超 过 28 天 量 。4、参加居民基本医疗保险的居民有下列行为之一的，人力资源和社会保障部门责令其退回已发生 的费用，终止其医疗保险门诊统筹待遇，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款 （ 1） 将 本 人 医 疗 保 险 证 转 借 他 人 就 医 或 冒 用 他 人 姓 名 就 医 的 ；（2）伪 造 、 涂 改 处 方 及 医 疗 费 用 单 据 等 凭 证 的（3）提 供 虚 假 医 疗 票 据 、 病 历 等 资 料

10、骗 取 医 保 基 金 的 。5、新生儿参保须知：（1）乡镇政府人社所的介绍信（2）户口本原件和复印件（3）出生证明原件和复印件（4）一寸照片一张我县医保意外伤害病人报销有关事项、自 2016 年 1 月 10 日起，在我县辖区内各类参保人员（含城镇职工、城乡居民）新发生的意外伤害病人， 医保意外伤害调查审批表、医保外伤证明书、医保意外 伤害住院告知单位书一式两份。二、定点医疗机构对意外伤害住院管理1. 医疗机构应如实填写120出车急救现场，尤其是意外伤害原因和性质。医疗机构 接诊医生应认真询问参保人意外伤害经过，在门诊病历、住院病历上如实、详细填写意 外伤害原因。2. 参保人员因意外伤害住院

11、，就诊医疗机构首先按自费病人住院操作规范为其办理 住院登记手续。3、接诊意外伤害住院患者，实行首诊医生负责制。首诊医生要将患者或家属所陈述 的意外伤害原因及经过作为第一手资料，如实地记载在病历内。凡符合意外伤害报销规 定的，由首诊医生在8小时内通知参保患者或代办人签订意外伤害诊治补偿协议书， 并为其开具新版的医保意外伤害调查审批表、医保外伤证明书、医保意外伤害住 院告知单位书、入院记录等有关文书一式两份，并通知其到医院医保办公室盖章登 记。4、医保办公室盖章后，由病人家属（或其代理人）必须在入院24小时内，向医院 医保服务窗口办理住院信息登记手续5、医院医保服务窗口办理住院登记时，应将意外伤害

12、患者姓名、联系电话、受伤原 因、地点、时间及经过等详细情况如实填写录入到医保支付系统，以便及时开展稽查、 取证、确认程序。6、医保窗口录入信息后，通知病人家属（或其代理人）将医保意外伤害调查审批 表、医保外伤证明书、医保意外伤害住院告知单位书、入院记录、医保证复印件 等有关文书一式两份，内容填写齐全、相关印章加盖完毕后必须在入院3天内，分别交 至就诊医院医保办公室和县医保处。三、意外伤害申请报销程序为精简程序，提高办事效率，县医保处在收到病人家属（或其代理人）送达的医保 意外伤害调查审批表、医保外伤证明书、医保意外伤害住院告知单位书、医保证复 印件、入院记录等有关文书资料后进行初审，实行网上及

13、时审批。医院医保窗口应及 时关注网上审批状态，以便通知病人办理报销结算业务。四、相关责任追究1、凡为参保人出具（提供）的意外伤害相关证明（资料）的单位或个人，要严格把 关，实事求是，防止不符合报销规定的人员获取报销基金，减少医保基金运行的风险； 如因徇私舞弊、弄虚作假骗取医保基金的，将按照有关规定严肃查处。2、参合人或家属及代理人必须遵守医保管理规定，凡不按规定时间内办理意外伤害 住院报备手续、或需要提供的材料不符合要求、材料不完整，一律不予受理。3、参保人或家属及代理人弄虚作假，伪造、隐瞒、虚构意外伤害事实经过的，一经 查实，其医疗费用不予结报，已经结报的报销款必须予以追回，情节严重的，取消

14、其本 年度享受医保待遇资格，情节特别严重的，移送司法部门追究相应责任。4、对于医疗机构有串通、诱导参保人，或医患合谋篡改医学资料，按照患者意愿弄 虚作假，伪造、隐瞒、虚构出具（提供）意外伤害相关证明（资料）和住院相关费用、 医疗证明（资料）等，如经群众举报调查属实或医保处随即抽查发现的，已支付的医保 住院报销费用由医疗机构承担，工作人员构成犯罪的，依法追究刑事责任。5、县医保处将对伤情较重、复杂的病人进行重点稽查，同时对初审已审批外伤病人 的进行随机抽查。五、有关说明1、原城镇居民目前无法明确所在居委会的，可以盖户籍所在地人社所公章。2、所有表格均一式两份，一份交医院备查，一份交县医保处存档备案3、参照外县市（区）做法，结合我县实际，我们对城乡居民医保患者设计了意外 伤害诊治补偿协议书，对城镇职工患者未作要求。