肩凝证(肩周炎)的临床路径修改后

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1、 肩凝证（肩关节周边炎）中医临床途径途径阐明：本途径适合于西医诊断为肩关节周边炎的粘连前期、粘连期患者。一、肩凝证（肩关节周边炎）中医临床途径原则门诊流程（一）合用对象中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD 编码：BNV262） 西医诊断：第一诊断为肩关节周边炎（ICD-10 编码：M75.011）（二）诊断根据。1疾病诊断 中医诊断原则: 肩周炎，全称为肩关节周边炎， 发病年龄大多40岁以上，女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。由于50岁左右的人易患此病，因此本病又称为五十肩。肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“肩凝证”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生

2、运动障碍的一种常用病、多发病。 诊断原则：(1)慢性劳损，外伤筋骨，气血局限性复感受风寒湿邪所致。(2)好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。(3)肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。(4)肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，浮现典型的扛肩现象。(5)线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。西医诊断原则: 肩关节周边炎，简称肩周炎，是肩关节周边肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周边软组织的一种慢性无菌性炎症。它的临床体现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1年以内，

3、较长者可达到1-2年。诊断原则：(1)肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，后来疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散。(2)肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。(3)怕冷：患肩怕冷，不少患者长年用棉垫包肩，虽然在暑天，肩部也不敢吹风。(4)压痛：多数患者在肩关节周边可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。(5)肌肉痉挛与萎缩：三角肌、冈上肌等肩周边肌肉初期可浮现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，浮现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典

4、型症状。(6)X线及化验室检查：常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。实验室检查多正常。年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。2疾病分期（1）粘连前期：肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。（2）粘连期：肩痛较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。（3）恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。3证候诊断 肩凝证（肩关节周边炎）临床常用证候： 风寒湿痹证: 肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。气滞血瘀证：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚。舌质暗或有瘀斑，

5、舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。 气血亏虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。（三）治疗方案的选择 1诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周边炎）。2患者适合并接受中医治疗。（四）原则治疗时间为15 天。（五）进入途径原则。1第一诊断必须符合肩凝证（TCD 编码为：BNV262）和肩关节周边炎（ICD-10 编码为：M75.011）。2疾病分期属于粘连前期、粘连期者。3患者同步具有其她疾病，但在治疗期间无需特殊解决，也不影响第一诊断的临 床途径流程实行时，可以进入本途径。4肩部骨折未愈合者，不进入本途径。（六）检查项目1必需的检查项目（

6、1）血常规、尿常规、便常规（2）肝肾功能、血脂、血糖、风湿（3）胸片、心电图（4）肩关节 X 线检查2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肩关节CT等。（七）治疗措施1老式推拿手法治疗：（1）初期取坐位，立其患侧，一手拉其上肢往上抬，另一手用扌衮法或一指禅法推施于肩关节周边，约5分钟。取坐位，家人用拇指端点按肩中俞、肩外俞(臑俞、肩髃、肩贞、天宗穴各1分钟，以有酸胀感为度。（2）粘连期除使用上述两法外，再选择下列按摩疗法：取坐位，用双手抱托其肘部作内收、外展、上举、后伸等被动动作，反复进行2分钟。取坐位，站其患侧，外展其上肢，以其肩关节为轴作环状旋转运动，顺时针、逆时针各30次，幅度逐渐加大

7、。取坐位，立于患肢侧，略下蹲，将患肢伸直搭于自己肩上，双手抱病肩，两手拇指按于腋下部，其他四指相交于肩上，来回旋转揉动三角肌、腋下诸肌、大圆肌、胸大肌、胸小肌外侧端，并慢慢上抬患臂，每次3分钟。患者粘连明显，经治疗无明显改善者，可送手术室局麻下行肩关节手法松解术。2、针灸疗法（1）毫针法处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、大椎、曲池、外关、腕骨、阿是穴操作：操作后留针1520分钟，每日或隔日一次，10次为一疗程。（2）炙法：处方：肩井、肩隅、肩前、肩贞、阿是穴每次1520分钟，每日一次，10次为一疗程（3）芒针：取肩髃透承山、肩贞透极泉、条口透丰隆等。肩不能抬举者可局部多向透刺，使肩能抬举。（4）耳

8、针：取肩、肩关节、锁骨、神门、相应点等。每次选3-4个穴位，毫针强刺激，留针30分钟，也可王不留行籽按压。（5）电针：取肩髃、肩髎、肩前、天宗、曲池、外关等，每次选2-4穴，接通电针，初期用持续波，后期用断续波刺激10-15分钟。3辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）、风寒湿痹证主症：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感，得温减轻，夜间及受寒后疼痛明显，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。治则：驱风散寒、利湿通络方用乌头汤加减，药物如下：羌活12麻黄10桂心6秦艽12当归10川芎12炙甘草5海风藤30桑枝15白芍20乌头6黄芪20用法：每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒中成药针

9、剂使用：予红花针20ml或灯盏花素针40ml加入0.9%NS中静滴，日1次，持续5到10天。（2）、气滞血瘀证：主症：肩部肿胀，疼痛拒按，以夜间为甚，肩关节活动受限，肩关节间隙广泛压痛，肩关节外展上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限，严重者不能做脱衣、梳头、洗脸等动作舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。治则：活血化瘀，行气止痛方用桃红四物汤加减，药物如下：桃仁15 红花6 川芎10 当归10赤芍15 乳香10 没药12 五灵脂15香附10 制草乌10 郁金10 三七粉6鸡血藤30 用法：每日12剂，水煎温服。中成药针剂使用：予红花针20ml或舒血宁针20ml加入0.9%NS或5%GS250

10、ml中静滴，日1次，持续5到10天。（3）、气血亏虚证 主证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，怕冷，肩部肌肉发僵或拘挛，并可有肩背部酸痛，上肢无力，屈伸不灵，神疲乏力，严重见全身发紧或肌块麻木等，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力。舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉。 治则：益气养血，通络止痛 方用八珍汤加减，药物如下： 黄芪30桂枝15 白芍15熟地15 川芎10甘草5 党参20当归10 白术15 茯苓15用法：每日一剂，温服中成药针剂使用：予参麦针100ml加入0.9%NS100ml或5%GS100ml中静滴，日1次，持续5到10天，酌情加用活血药物静滴，参芎葡萄糖注射液200ml静滴，日1次，

11、持续5到10天4康复疗法(1)急性期或初期最佳对病肩采用某些固定和镇痛的措施，以解除病人疼痛，如用三角巾悬吊，并对病肩做热敷、理疗或封闭等治疗。 (2)慢性期重要体现为肩关节功能障碍。这时以功能锻炼和按摩为主，配合理疗进行治疗。肩周炎康复治疗的措施重要是医疗体操: 体操练习：双手握住体操棒，在体前，手臂伸直，然后反复用力向上举，尽量向头后部延伸；在体后，双手握棒，用力向上举。 手指爬墙练习：侧面或前面站立，抬起患炎侧的前臂，以食指和中指贴墙，然后沿墙向上慢慢作爬墙式运动。 患侧手臂上举，反复摸后脑勺；病侧手于体后，上抬摸背部。如果患侧手臂活动不便，可用健侧手协助患侧手上抬。5、其她疗法：拔罐

12、拔罐治疗肩周炎常选用的穴位有：肩井、肩隅、肩前、肩贞、天宗等穴位。每次选两个穴位，交替使用。低频脉冲电治疗，每日1次，10天为1疗程。微波速效治疗：功率5070W，时间每次30分，日一次，10次为一疗程中药薰药治疗红外线治疗小针刀治疗（八）完毕途径原则1肩部疼痛改善，视觉模拟评分2 分。2肩关节活动度改善，肩关节活动功能达到4 级。（九）疗效评价原则治愈：肩部疼痛活动受限症状消失或大部消失，对平常生活无明显影响。好转：肩部疼痛及活动受限部分消失，对大部分平常生活无影响。 无效：症状体征无好转或加重者（十）有无变异及因素分析1治疗期间合并其她疾病，需要其她特殊治疗，退出本途径。2因患者及家属意愿

13、而影响本途径的执行，退出本途径。二、肩关节周边炎临床途径表单合用对象：第一诊断为肩关节周边炎患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 原则住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完毕病历书写 开化验单及有关检查单 上级医师查房与康复评估 向患者及家属交待病情住院注意事项 上级医师查房 继续进行有关检查 根据化验和有关检查成果，对患者的住院风险进行评估 必要时请有关科室会诊 根据病史、体检、平片、CT等，进一步完善诊断方案 完毕上级医师查房记录等病历书写重点医嘱长期医嘱： 针推科护理常规 二级护理

14、饮食 患者既往基本用药临时医嘱： 血、尿、大便常规 肝肾功能、风湿、血糖、风湿、血脂 胸片、心电图 肩关节正侧位片或肩关节CT长期医嘱： 针推科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基本用药 老式推拿手法治疗 针灸治疗 拔罐治疗 红外线治疗 低频脉冲电治疗 微波速效治疗 中药薰药治疗 小针刀治疗 康复疗法临时医嘱： 请有关科室会诊长期医嘱： 针推科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基本用药 老式推拿手法治疗 针灸治疗 拔罐治疗 红外线治疗 低频脉冲电治疗 微波速效治疗 中药薰药治疗 小针刀治疗 康复疗法中药治疗中成药针剂：风寒湿痹证：红花针 灯盏花素针 气滞血瘀证：红花针 舒血宁针 气血亏虚证：参

15、麦针 参芎葡萄针中药汤剂：风寒湿痹证：乌头汤加减气滞血瘀证：桃红四物汤加减气血亏虚证：八珍汤加减重要护理工作 入院宣教：简介病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观测患者病情变化 心理和生活护理 宣教：坐、卧、行走保持对的姿势 观测患者病情变化 心理和生活护理病情变异记录无 有，因素：1.2.无 有，因素：1.2.无 有，因素：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-6天住院第7-10天住院第11-15天主要诊疗工作 对患者进行疗效评估 向患者及家属交代病情及经治疗后的注意事项 上级医师查房 注意功能变化 评估能否出院，门诊治疗 对患者进行疗效评估 上级医师查房 注意功能变化 评估能否出院，

16、门诊治疗 症状无改善，复肩关节X片或CT 对患者进行疗效评估 评估能否出院，门诊治疗 完毕出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项 必要建议患者至术科治疗重点医嘱长期医嘱： 针推科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基本用药 老式推拿手法治疗 针灸治疗 拔罐治疗 红外线治疗 低频脉冲电治疗 微波速效治疗 中药薰药治疗 小针刀治疗 康复疗法 静滴有关药物或根据患者疗效暂停静滴有关药物临时医嘱： 预约出院医嘱长期医嘱： 针推科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基本用药 老式推拿手法治疗 针灸治疗 拔罐治疗 红外线治疗 低频脉冲电治疗 微波速效治疗 中药薰药治疗 小针刀治疗 康复疗

17、法 根据患者疗效及药物使用疗程停止静滴有关药物临时医嘱： 预约出院医嘱长期医嘱： 针推科护理常规 二级护理 饮食 患者既往基本用药 老式推拿手法治疗 针灸治疗 拔罐治疗 红外线治疗 低频脉冲电治疗 微波速效治疗 中药薰药治疗 小针刀治疗 康复疗法 根据患者疗效及药物使用疗程停止静滴有关药物临时医嘱： 出院医嘱 一周后门诊复查 如有不适，随时来诊中药治疗中成药针剂：风寒湿痹证：红花针 灯盏花素针 气滞血瘀证：红花针 舒血宁针 气血亏虚证：参麦针 参芎葡萄针中药汤剂：风寒湿痹证：乌头汤加减气滞血瘀证：桃红四物汤加减气血亏虚证：八珍汤加减重要护理工作 时观测患者病情变化 指引患者进行腰背肌功能锻炼 观测患者状况 心理与生活护理 指引患者进行腰背肌功能锻炼 指引患者出院后生活调护 指引患者办理出院手续病情变异记录无 有，因素：1.2.无 有，因素：1.2.无 有，因素：1.2.护士签名医师签名