员工健康状况登记卡

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1、员工健康状况登记卡尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公 司将为您建立完善的健康档案，请您务必如实填写该表。填表时间： 年 月 日姓名出生年日期性别LJU/亠冈位身高体重健康基本情况一、个人生活史：（如有请在相应的“”内打V）吸烟：是否口已戒口饮酒：是口否口二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤（癌症）或其它疾病？疾病名称确诊时间年月日确诊医院三、目前身体状况征询：1、您听力较差吗？是口否口6、您时常有胃痛或胃酸现象吗？是口否口2、您是否经常有耳鸣现象？是口否口7、您是否有常年腹泻的现象？是口否口3、有时您会

2、流鼻血吗？是口否口8、您常觉得消化不良吗？是口否口4、您经常流鼻水或打喷嚏吗？是口否口9、您是否常感到关节肿痛？是口否口5、您经常咳嗽吗？是口否口10、你经常失眠吗？是口否口四、目前有无长期服药史（连续服药3个月以上）否口是口服用何种药物五、 您对自身健康状况是否了解：是口否口病史征询1、您是否有咼血压、咼血脂、糖尿病？否口 是口 患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否有口患病年数您是否有冠心病、中风病史？否口是口患病年数您是否有贫血、低血压、紫瘢、高胆固醇、胆囊炎？否有口 患病年数您是否有传染疾病：乙肝、肺结核、艾滋病、肝炎等？ 否有口 患病年数2、若曾患其他疾病请注明疾病名称治愈时间