医疗质量工作总结1

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1、 泸州市龙马潭区中医医院医务科有关医疗质量工作总结，医务科根据泸州市龙马潭区中医医院医务科度工作筹划的工作安排，在院领导的领导下，本着质量第一、病人第一的理念，狠抓医疗制度规范化，进一步学习和贯彻中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故解决条例、病历书写基本规范（）、中医病历书写基本规范、中医医院中医护理工作指南、中华人民共和国侵权责任法、四川省中医药条例（）、中成药使用基本规范（）、中药处方书写基本规范（）、卫生部全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案、抗菌药物临床应用指引原则等，根据进一步深化医药体制改革及做好“三好一满意”等有关文献精神，结合医院实际状况，采用切实可行的有效措施

2、，加大医疗质量环节质控管理力度，注重医务人员素质培养和职业道德教育，进一步解放思想，更新观念，提高服务效率，有力增进医疗、教学与科研工作的提高，以四川省中医医院级别评审原则（）、国家中医药管理局制定的二级中医医院管理年活动检查评估细则为工作主干线，以充足发挥中医药特色与优势的核心性指标为工作重点，参照北京协和医院医务处的管理模式为医务科的工作措施，以“充足发挥中医药特色与优势”达到“以病人为中心”为工作目的，的医疗质量管理获得了一定成绩，为了持续改善与提高的医疗质量管理，现将有关医疗质量工作总结如下：一、医疗质量和医疗安全: 医疗质量是医院生存和发展的主线问题，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服

3、务质量是医务科的首要任务。医疗质量提高和医疗安全工作，获得了明显的成效。（一）基本医疗质量1、逐渐完善贯彻医务管理制度医务科认真抓好医疗质量与安全各项制度贯彻，增强医疗质量安全责任意识。逐渐完善医疗质量安全管理制度，10月19日全院医师例会讨论通过了泸州市龙马潭区中医医院医师例会制度、泸州市龙马潭区中医医院抗菌素合理使用奖惩管理制度（修订版）、泸州市龙马潭区中医医院中药饮片使用奖惩管理制度、泸州市龙马潭区中医医院临床途径奖惩管理制度、泸州市龙马潭区中医医院取消临床科主任值夜班，临床科主任上行政班，全面管理科室有关规定等，以制度管人，以先进励后进。始终坚持以医疗质量为核心，切实加强医院内部管理和

4、基本医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员“三基三严”培训。为增进医护质量进一步提高，保障医疗安全，提高医护人员专业素质，各业务科室根据科室的专业特点，本着以“以病人为中心，凸现中医特色与优势”为原则，每周进行1次周业务学习，医务科安排有关医务人员参与在泸州市举办的专业学术讲座，按中医药管理局的规定已安排2名医师参与省中医药管理局举办的为期1年的中医技术骨干培训班学习，1名医师参与省中医药管理局举办为期1月“中西医结合治疗肺部疾病培训班”的学习，医务科对运营医疗文书实行日查制，医务科每月对中药饮片使用、抗菌素的使用、中医临床途径、业务科室周业务学习进行考核，将考核成果发布在医务简报上

5、，奖惩分开透明（例如：按有关管理制度对陈跃明副主医师、邱建华副主任医师、石美刚副主任医师在中药饮片使用及抗菌素使用每月在医务简报进行通报表扬、对妇产科在中药饮片使用及抗菌素使用每月在医务简报进行通报表扬并予以经济奖励），有效激发了职工的积极性。2、加强医务人员医德培训医者德为先，良好的医德提高医疗质量的前提。医务科注重理论灌输，培养医务人员良好的医德意识。结合我院实际，运用每月1次医师例会、至少每周1刊的医务简报、每周业务查房、周中层干部会、临床科室周业务学习等形式加强学习和教育，把培养崇高的职业道德与提高业务水平放在同样的位置，赢得了患者和社会的信任，使医德医风建设不断提高。结合工作实际，规

6、定医务人员坚持廉洁行医，充足运用群众举报等有效线索为手段，对重点科室医务人员进行避免为主，严禁医务人员收受或变相索要红包、回扣等损害群众利益、破坏医院形象的发生，对发生在卫生系统的典型案件进行剖析，组织学习刑法修正案（六）、最高人民法院及最高人民检察院有关办理商贿赂案件若干问题的规定，发挥了惩办的警示和震慑作用，增进医务人员服务行为的规范和良好行业风气的形成。有力推动了“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”工作，有效提高了医务人员的服务质量，逐渐建立以医德医风、服务质量、社会评价等为重要内容的绩效考核体系，做到少花钱、看好病，使群众真正感受到新医改带来的实惠。规范开展医患沟通工作。医务人员

7、对每位来院就诊病员进行了动态沟通并在医疗文书上有记录，逐渐提高了医务人员的医患沟通能力。在急诊科及门诊楼一楼醒目位置设立了意见箱并发布投诉举办电话，即时解决患者的困难。逐渐完善了医德医风考核制度，制定并贯彻了泸州市龙马潭区中医医院医德医风考核实行细则，对每位医务人员的医德医风进行考核并建立档案，其考核成果与医务人员的职称晋升、年终评优、外出学习挂钩。3、加强人材培养（1）、骨干人材培养：按照国家中医药管理局有关中医医院发挥中医药特色优势加强人员配备的告知（国中医药函148号）等有关文献，省级骨干培训9人次。龙梅主治医师参与中西医结合诊治呼吸系统疾病培训班（川中医药函100号）为期1月的培训，急

8、诊科王萍医师、内二科林瑶医师等2名医师参与四川省中医药管理局“县级中医临床技术骨干培训项目”为期1年的培训（川中医药办发145号）。外科王英副主任医师、妇产科刘翔主治医师分别在川北医学院、成都市第三人民医院参与了临床腹腔镜技术的为期6个月的进修并返院后在我院开展了经腹腔镜胆囊切除术、经腹腔镜宫外孕术、经腹腔镜子宫全切与次全切术，弥补我院腹腔镜手术的空白。妇产科张晓秋医师、牟雪梅医师在泸医附一院妇产科进行为期1年的临床进修，张晓秋医师已进修返院工作，起到了骨干的作用。针灸科孙雨医师参与四川省基层中医合适技术推广骨干班、达摩一百零八手法暨中医正骨及治疗脏腑病症高档研修班等2次培训，黄泽玉助理医师参

9、与了中国针灸推拿协会举办浮针、腕踝针疗法与膏药制作应用学习班等培训1次，二位同志的培训为针灸科病区的建设起到了核心性作用。急诊科王孝芳主治医师参与了中国医师协会急诊医学临床新进展高档研修班的培训，推动心肺复苏操作规范的执行，带动了急诊科（120急救站）的建设与发展。新进医师王晋梅于3月13日到泸医附一院进行了为期6个月彩超、B超、心电图进修，现已返院工作。（2）、专业人材短期训据不完全记录：全院共有63名医师参与市级以上专业人材短训。、4月6日至8日龙梅到成都参与“省肺心病急性发作期中西医结合治疗新技术培训会”、3月26日8：30至17：30在酒城宾馆举办泸州市呼吸内科学术年会，由四川大学华西

10、医科大学、泸州医学院、中华医学会的有关专家进行了12个专项学术讲座。其题目：耐药性肺结核的诊治；肺部侵袭性真菌感染的诊治现状；支气管哮喘的规范化治疗与难治性哮喘的治疗方略；慢性阻塞性肺疾病的诊治进展；泛耐药细菌的诊治方略；社区获得性肺炎的诊治进展；肺癌的诊治进展；间质性肺疾病的诊治；肺栓塞的诊治现状；难治性胸腔积液的诊断措施；侵权责任法解读与医疗纠纷的解决技巧；临床典型病例讨论。我院共有28人参训、4月15日下午，我院共有5人参与在南苑宾馆会议中心举办，由泸医附一院举办的川南片区不孕不育学术诊治研讨会，其专项：不孕症；PCOS病人促排卵方略；IUI实验室的管理；男性不育治疗与辅助生殖技术。、卢

11、如芳主管检查技师于4月25日至4月26日参与四川省临床检查中心举办的“四川省医疗机构临床实验室血铅临床检查技术规范培训班学习。、卢如芳主管检查技师于3月9-12日参与省医学会举办的临床免疫学、生物化学、临床基因扩增实验室质量管理培训班学习，获二类学分5分。、应省医师协会的邀请，杨仕清副主任医师、骨伤科冉安政主任于5月5日至5月6日参与四川省骨科主任培训会，获二类学分3分、5月20日下午由泸医附一院主办的川南地区现代伤口湿性治疗技术研会，我院共有22位医师护人员参训，学术讲座题目：伤口中心的建立运作和思考，由浙医大附二院韩春茂专家主讲；常用新型敷料特性及临床应用。、7月17日，陈明杰副主任医师、

12、何跃主治医师、黄险峰主治医师参与了由泸医附院承办的前列腺学术研讨会。（3）、对外学术交流对外学术交流共有9人次。、4月6日，妇产科主任刘翔主治医师在泸州市天立学校对200多名高中女生进行了女性青春期生理及保健，得到了师生一致好评，刘翔主治医师被泸州市天立学校聘为泸州天立学校女生课堂专职教师（校外辅导员）。、3月29日下午，应胡市中心卫生院的邀请，副院长宋守军、市急救医学专委员及市急救管理专委委员（杨仕清、王孝芳）、120急救站护士胡梅到胡市中心卫生院对口帮扶，王孝芳对该院的40多名医护人员进行心肺复苏的理论培训，王孝芳与胡梅演示了心肺复苏的实际操作，同步对40多名医务人员进行了现场指引。、应龙

13、马潭区妇幼保健院的邀请，医务科杨仕清、急诊科主任王孝芳、急诊科护士胡梅于4月28日下午与保健院同道进行了有关怀肺复苏的学术交流。王孝芳对心肺复苏指南的理论解读，王孝芳主治医师、胡梅护士现场操作演示了及心肺复苏指南的医务人员院前心肺复苏的急救程序。（4）、专业委员医务科积极加强各学科专业委员的成长。已有批文的省级骨伤专业委员1名；市级专业委员会共10人（含新增3名）：骨科专委员2名；急诊专业委员2名；急诊重症专业委员1人；急诊管理专业委员1名；神经外科专业委员1名、3月18日，泸市医学会02号文献批复，张素明主治医师为泸州市疼痛医学专委员会委员。、龙梅主治医师于4月22日参与泸州市医学会举办内分

14、泌暨糖尿病专业委员会学术研讨会，龙梅被聘为泸州市内分泌暨糖尿病专业委员会委员，任期5年（泸市医学会聘证字第057号）。、7月28日，市医学会召开了儿科专业委员会换届（第二届）选举会议，我院伍敏医师当选为泸州市医学会儿科专业委员会（第二届）委员，任期5年。（泸市医学会14号，泸市医学会聘证字第137号）（5）、管理培训全院共有30人次院领导、中层干部培训。、3月4日至3月6日，业务副院长陈明杰、医务科长杨仕清、小市中心主任助理汪莉参与由区卫生局组织，在成都举办的全国医疗质量管理与医疗风险控制培训班学习，分别获一类学分、4月21日下午，院长王泽辉、业务副院长陈明杰、医务科长杨仕清、护理部干事田桢到

15、泸州市中医医院参国家中医药管理局召开的全国中医医院管理年暨管理年工作安排会。、5月10日上午9时至12时，业务副院长陈明杰、医务科长杨仕清参与在泸州移动会议室由卫生部召开的全国完善医疗纠纷人民调解维护医疗正常诊断秩序的电视电话会、6月3日14时至17时，医务科长杨仕清到市中医药管理局参与国家中医管理局中医医院管理年活动评估工作部署视频会议泸州分会场、7月21日下午3-6点，由泸医附一院主办，陶红兵专家（华中科技大学同济医学院医院管理与发展中心常务副主任卫生部临床途径原则负责人主持卫生部立项课题临床途径的医疗质量目的管理和临床途径质量管理在医疗成本控制中的应用研究）主讲临床途径管理的核心环节，川

16、南片区500多人参会。我院共有21名中层干部参训。4、逐渐规范合理用药全面贯彻基本药物制度，稳步推动全国抗菌药物合理应用专项整治方案。全院医院药物品种数1520种，基药994种（含中药饮片），基药覆盖率65.39%.每月对使用量前20位药物、前5位抗菌素、前3位抗菌素使用量的前10位医师在医务简报上发布，对使用量前3位医师实行到业务副院长处告戒谈话 ，对欠合理用药的科室和个在医务简报上予以预警告示等，通过以上措施，逐渐规范了合理用药。5、公立医院改革 我院是公立医院综合改革的试点单位，医改办挂靠在医务科，医务科将医改的推动与医疗质量的提高有机结合，通过推动医改有效提高医疗质量。（二）医疗文书质

17、量严格按照中医病历书写基本规范的规定，对住院病历、病程记录及其有关资料的书写提出进一步的规范化规定，认真组织学习，对运营病历实行日查制，对存在缺陷实行每周在医务简报上进行通报，在每周全院中层干部会进行点评，医务科每周参与各临床科室查房并进行一次质量督导检查，共督查240次，将存在问题及改善措施在医务简报及院周会上进行通报，对达标科室和个人兑现奖励，对违规医务人员及科室贯彻惩罚，公开透明，奖优罚劣，通报表扬了内二科、妇产科、急诊科在医疗质量管理工作中成效明显，急诊科、内二科工作在全省医院管理年活动中受到了通报表扬，急诊科全市急诊年会上，评为优良奖奖，广大临床医师的病历书写意识和书写质量大有提高。

18、1-10月，入院病人3500人，出院病人：3431人，归档病案3431份，甲级病历3259份，甲级病历率为95%；合格病历3431份，合格率100%，平均住院日10.34。各科室可以比较及时地上缴病历，现病历可以严格按中医病历书写基本规范，规范及时地书写现病历和病程记录；门诊输液观测及120院前急救病历基可以按规定完毕。处方质量也有不同限度的提高，每月随机抽查5天处方，合格率为100%。门诊及住院科室的各项基本登记也可以按规定进行，基本符合质量原则规定。（三）医技科医疗质量：加强医技人员技术培训及服务质量的改善，注重检测成果的符合率及精确率的监测，对临床反映检查科出具的血常规报告成果与临床不相

19、符，手术科室反映B超报告与术中所见不一致等问题进行了专项研究，提出了改善措施，功能科已执行在岗24小时值班制。注重同临床一线科室的沟通和交流，积极地参与了室间质评和室内质评活动，获得优良成绩，顺利通过了市临检中心的考核验收。对放射科提出对疑难病会诊阅片制度和堵漏差错和纠错制度，有效地防备了医疗纠纷的发生。（四）门诊部医疗质量：医院对其医疗质量指标下达到人，门诊医生的责任意识、风险意识和竞争意识均有明显提高，可以严格遵守首诊首科负责制，认真地进行门诊登记和门诊处方书写，持续五个月的处方质量检查成果显示，门诊处方书写合格率达100%，门诊人次和经济收入也有明显的增高。 （五）医疗安全工作：今年一至

20、十月，我院发生了2起医疗纠纷，医务科及时地进行了协调解决，使医院的损失减小到最小的限度。随后医务科针对医院持续发生数起医疗纠纷的状况，认真进行了剖析，制定了泸州市龙马潭区中医医院医疗质量预警制度，加强了对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，重点是中华人民共和国侵权责任法、医疗事故解决条例及泸州市龙马潭区中医医院医疗事故防备和解决预案的学习，医务科对全院各临床、医技科室、药剂科进行了中华人民共和国侵权责任法、四川省中医药条例等进行了20次专项讲座，对145名医务人员进行了实战操作考核，合格率为100%，特别强调了在急救病人时要注意科学性、规范性，要有效地保护自身的安全。举办了侵权责任法的专场讲

21、座，结合身边的或本院发生的典型案例进行剖析，教育广大医务人员如何有效地防备医疗纠纷，保护患者和医疗机构及其医务人员合法权益。二月底，组织全院医务人员学习执业医师法、医疗机构管理条例、护士管理措施、医疗事故解决条例等卫生专业法律法规，在全院上下掀起学法懂法守法的热湖。通过我们的努力，有效扼制了医疗纠纷屡屡发生的势头。（七）急诊科（120急救站）工作质量 医务科采用每周1次的业务查房， 应急演习考核4次，合格率100%，完毕了市、区政府部门交办的各项保障任务，多次获得好评。院前、院内急诊急救工作得到全院医务人员的好评和肯定。二、教学工作据不完全记录，截止11月，已派出骨干培训9人次、专业技术短训6

22、3人次，派出到基层指引教师9人次、对中层干部以上培训30人次、抗菌素处方权分级使用权限及麻精药物培训150人次，其他重要教学培训如下：（一）继续医学教育：1、将继续教育纳入我院的工作筹划，注重院内外人员培训及宣教。医务科向市卫生局申报了21个继教项目，市卫生局已批复了21个市级继教项目，截止目前已对全院医务人员进行了20次学术专项，我院派出5人外出到省内外三级医院专科进修学习。2、各业务科室每周1次业务学习。3、4月8月举办-医师定期考核培训3期，合计一般程序340名执业医师参与。4、12月4日组织全区182人参与四川省中医四部典型（内经）考试，其中我院148名参与， 7月从省中医药管理局返回

23、成绩142人合格并获得一类继教学分15分。5、中医院继教合格率、覆盖率100%。（二）三基训练和教学工作 112月，医务科已开展了20期学术讲座，开展了急救系列知识培训和急救技能考核，对急诊科进行急救知识闭卷考试，使所有医务人员的急救理论知识和技能有了明显的提高。今年共接受各乡镇卫生院及外县医院进修生3人，接受泸医、泸州市医药卫生学校、达州中医校实习学生42人，免费接受特兴镇卫生院进修生1名。三、科研工作截止目前为止，全院共有中医临床途径病种5个，为实行科研工作做好了前期准备。四、终末质控110月，通过全体医护人员的共同努力下，以“三个代表”重要思想和十六大的重要精神为指引，环绕“充足发挥中医

24、药特色与优势，持续改善与提高医疗服务质量“和争做“四满意”医务人员为主题的活动，达到以病人为中心之目的，完毕各项指标如下：（一）诊断质量指标出院病人3431人次，治愈好转率96；入院诊断与出院诊断符合率98； B超检查阳性率71%；X光机检查阳性率69；门诊处方合格率100；院前急救病历及门诊病例书写合格率100；病历甲级率95；甲级X光片率53；急救物品完好率100；查房完整率100；急救成功率98%。 （二）教学、科研管理指标 科研课题：0； 各类杂志刊登论文数 国家级 0篇，省级篇，其她2篇（注：含院级学术交流 ）；院级业务学习次数（学科类别）20 次；院级卫生技术人员三基考核合格率 1

25、00 （三）核心特色指标 1、截止10月，全院床日数40519，病床使用率67.53%；院内感染率1.6；医疗纠纷投诉数 6件；医疗事故争议发生数3件；2、 诊断收入构造：总收入2135万元，药物占总收入48.27%，医疗服务收入占总收入51.378%。中药饮片使用金额占药物总使用金额13.82%，中成药使用金额占药物总使用金额31.81%，中药使用金额占药物总使用金额45.63%，出院病人均次费用4025元,人均每日387元。3、处方构造：总处方94356张，纯中成药处方21324张，混合成药处方14213张，中成药处方31986张,中药饮片处方12617张，中药饮片占处方比13.37%,中

26、成药处方占总处方比33.90%,中药处方占总处比47.27%.4、病房中医治疗率100%，门诊中医治疗率不小于70%。5、抗菌素使用：10月抗菌素使用费用占总药物23.01%,住院患者抗菌素使用率82%，门诊患者处方占总处方25.27%。6、医改重要指标：已实行中医临床途径病种5个；优质护理覆盖率20%；前10位药物使用量中抗菌素占3种；住院患者抗菌素使用率82%;门诊患者抗菌素处方占总方25.27%;1支巡回医疗队, 巡回医疗队人次数100，下派医务人员诊治基层病人1000；对妇科、产科、外科等择期手术病人开展预约挂号服务，预约服务台设在导医台，1-10月，所有87644人次，预约挂号160

27、人，预约挂号中社区转诊预约挂号量60人次，预约挂号中初诊预约挂号量60人次，预约挂号中复诊预约挂号量60人次，复诊预约挂号中本地病人复诊预约量60人次，复诊预约挂号中口腔科病人复诊预约量60人次，复诊预约挂号中产前检查病人复诊预约量50人次，复诊预约挂号中术后病人复诊预约量50人次。 7、对口帮扶：对口帮扶单位6个（双加镇卫生院、金龙乡卫生院、胡市中心卫生院、安宁镇卫生院、红星社区卫生服务中心、特兴镇卫生院外科），下派80名医务人员，诊断人次500。五、上级交办重大任务1、4-9月全面完毕龙马潭区753名执业医师定期考核。2、110联动社会服务重要数据：（1）、处置突发性群体事件1件。（2）、

28、应对政府指定避免群体性事件40件。（3）、联合救济醉酒病人事件60件。（4）、联合救济疑似三无人员、吸毒病员事件50件。（5）、联合对疑似醉酒驾驶员事件200件。3、完毕龙马潭区大中专招生体检1300人次。4、11月7-15日，完毕龙马潭区政府征兵体检800多人次。5、9月17日，我院启动国家中医药管理局规定的“中医中药中国行”，以义诊为载体，进入社区、村社、家庭传播中医药文化，历经25天，出动医务人员250人次，义诊病人3000多人次。6、7月15日，受龙马潭区卫生局的委托，承办了龙马潭区麻醉药物、第一类精神药物处方权资格培训，共培训52名执业医师。六、存在重要问题1、中医类医师、中药剂人员

29、未达到准入原则。中药饮片使用离原则有一定的距离.2、单病种建设和管理存在缺陷，无甲级单病种。3、中医诊断设备配备和使用不达标。4、中医专科专病门诊建设：专科门诊数量达不到规定，无专病门诊。专科门诊出诊医师的资质、数量均达不到规定。5、中医科研论文：无中医科研课题，导致无甲级单病种，中医论文数量不达标。6、抗菌素使用指标不达标。七、质量分析第一部分、医院总体状况1-10月我院共收治病人3501人，其中外埠病人770人次,占22%，地方人，占78%。重要是各类保险和新农合病人增长幅度巨大，分析因素与国家新农合及城乡居民医保等政策因素及医疗质量的改善有较大关系。第二部分、医疗质量指标分析这次医疗质量

30、分析，重要选择文献中规定的20项医疗质量指标进行分析：项目合格原则本年数据与否合格入出院诊断符合率90%98%合格手术前后诊断符合率95.00%98%合格治愈好转率90%98%合格急危重症急救成功率80%98%合格无菌手术切口甲级愈合率97%99%合格无菌手术切口感染率1.5%1%合格院内感染现患率10%4.67%合格甲级病案率90%95%合格基本护理合格率90%98%合格危重症护理合格率90%100%合格药物比例55%48.27%合格中药饮片比例20%13.82%未达标中成药比例30%33.90%合格中药比例50%47.27%未达标基药比例30%65.39%合格中医病历书写率100%100%

31、未达标住院患者抗菌素使用率60%82%未达标门诊患者抗菌素处方占总处方比例20%2527%未达标抗菌素使用费用占总药物费用比15%22%未达标专科门诊数量12-157未达标重点专科52未达标未达标指标分析如下：1、学科建设数量不达标，重要有二方面因素：（1）、中医药人员离60%差距太大，导致人员配备局限性；（2）、拉动内需新大楼未峻工，诊断室配备局限性。2、中药饮片使用量不达标，重要有二方面因素：（1）、中医药人员人员配备局限性；（2）、中医药文化宣传力度不够。3、抗菌素使用超标：重要有三方面因素：（1）感染控制硬件建设离卫生部原则有较大距离（例如：层流手术室的建设、陪护人数的限制、病员服等均

32、存在问题）；（2）、医务人员对抗菌素认知不到位；（3）非法药物促销因素等。第三部分、病历质量分析，通过对运营病历日查重要发现如下问题：1、个别病历书写时效未在法定期间内完毕。例如对病情稳定的病人，有7天无程记录。2、个别病历未即时进行现病史确认。例入有的入院3天仍现病史确认。3、个别病历三级医师查房由管床医师编写。4、个别用药欠合理（1）抗菌素应用欠合理，重要表目前未按抗菌素临床临床应用指引原则用药，例如：无感染的软组织挫伤使用抗菌素、同一种抗菌素使用15天以上等。（2）治疗过度：个别病历发既有超时使用抗生素和中成药，未严格按药物使用阐明书开具医嘱。 5、部份医务人员形成涂改医疗文书的习惯，未

33、按规范在法定期限内修改。第四部分、医疗安全状况评析，我院发生医疗纠纷3件，这和科主任注重医疗安全工作有关，医师对病情的评估及临床解决经验局限性有关。从强化医疗安全的角度来看，我院还存在着某些亟待解决问题：1、加强医德医风建设，改善医疗服务水平。诸多医疗纠纷都是由于医护人员服务态度不好、进而激化了矛盾所引起的。因此，必须进一步强化服务意识，改善医疗服务水平，把医德医风建设放在首要位置。2、强化规范意识，提高技术水平。发生医疗纠纷，或多或少都存在着医疗差错，这与规范意识差、诊断水平低有直接关系。因此，各业务科室必须加强周业务学习，特别要理解临床诊断技术的新进展。3、切实履行告知义务，不要故意夸张医

34、疗效果。在治疗过程中，特别是手术治疗时，一定要切实地履行告知义务，规避自己的风险，保护自己。在与患者签订手术知情批准书时，无论病人有多信任或是多么熟悉，都要认真填写手术知情批准书，不能由于熟人或是患者体现出无所谓而马虎这一环节。手术知情批准书应尽量将也许浮现的状况涉及到里面。此外，切忌夸张疗效，这样的教训举不胜举。4、规范医疗文书书写。医疗文书是具有法律效应的医疗过程记录，一旦发生医疗纠纷，医疗文书将成为最重要的法律根据。对于医疗文书的规范，医院多次强调，但效果仍然不明显。医院5、严格贯彻各项规章制度。要进一步加强“三级查房制度”、“首诊负责制度”、“三查八对制度”等医务管理制度的贯彻，发生医

35、患纠纷后医院应按医患纠纷当事科室当事人管理制度进行责任追究。各项规章制度，是保证医疗安全的制度措施，必须严格贯彻执行，切不可流于形势。6、由于我院手术室不是层流手术室、病房管理达不到感控标第五部份中医特色与优势病种评析各临床科室已按省中医药管理局的有关规定，制定了5个单病种的诊断方案，1个病种的中医临床途径，但在优化方案、方案的贯彻上存在执行不力的问题，重要有2方面因素：1、临床医护人员在这方面缺少借鉴的成功经验；2、在管理上未完全纳入绩效考核综合上述总结，医务科在按国家中医药管理局、省中医药管理局的有关技术规范，从专家门诊的学科建设、合理用药的管理、中医临床途径、中药饮片使用量提高、医务人员中医药文化的诊断行为作为管理的切入点，有效提高医疗质量。医务科十一月十日