ICU心律失常的识别与处理.ppt

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1、ICUICU急性心律失常的识别急性心律失常的识别与处理与处理郑州大学附属洛阳中心医院心内科郑州大学附属洛阳中心医院心内科张守彦张守彦急性心律失常的特点急性心律失常的特点 心律失常是心律失常是ICUICU医生面临的一个困惑医生面临的一个困惑 所有医生都会遇到急性心律失常所有医生都会遇到急性心律失常 诊断治疗要有应急反应的能力诊断治疗要有应急反应的能力 权衡效益与风险是永恒的主题权衡效益与风险是永恒的主题 避免误诊、漏诊和及时合理治疗是最终的目标避免误诊、漏诊和及时合理治疗是最终的目标ICUICU心律失常对机体影响心律失常对机体影响 死亡率增加死亡率增加 住院时间延长住院时间延长 多数发生在有器质

2、性心脏病人多数发生在有器质性心脏病人 对机体影响：对机体影响：基础心脏功能情况基础心脏功能情况 心室率快慢心室率快慢 ：心动过缓：心脏输出量下降心动过缓：心脏输出量下降 心动过速：降低心脏排血量、导致低血压、心肌缺血心动过速：降低心脏排血量、导致低血压、心肌缺血常见急性心律失常的病因常见急性心律失常的病因 器质性心脏器质性心脏病：缺病：缺血性心脏病、血性心脏病、心衰、心衰、心源性休克心源性休克 非非心源性疾病心源性疾病 ：胰：胰腺炎腺炎、脑血管意外等、脑血管意外等 机机理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害理为心肌抑制因子、微生物及毒素对心肌的损害 水水电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡

3、紊乱 ：低：低钾、高钾、低镁、低钾、高钾、低镁、低钙钙 医源性医源性因因素：致素：致心律失常或心肌损害药心律失常或心肌损害药物物物物理和化学因理和化学因素素 有有机磷中毒、工业毒物、中暑、电击伤机磷中毒、工业毒物、中暑、电击伤 某某些生理因素些生理因素 ：ICUICU特殊治疗环境特殊治疗环境-病人自主神经功紊乱病人自主神经功紊乱ICUICU常见心律失常的类型常见心律失常的类型根据心室率的快慢根据心室率的快慢 快速型心律失常快速型心律失常：心房纤颤、心房扑动、窄：心房纤颤、心房扑动、窄QRSQRS波波心动过速、宽心动过速、宽QRSQRS波心动过速、多形室性心动过速、波心动过速、多形室性心动过速、

4、室扑、室颤等室扑、室颤等 缓慢型心律失常缓慢型心律失常：窦性心动过缓、窦房传导阻滞、：窦性心动过缓、窦房传导阻滞、窦性停搏、窦性停搏、度、度、度房室传导阻滞等度房室传导阻滞等ICUICU常见心律失常的类型常见心律失常的类型根据解剖位置根据解剖位置 窦性窦性 房性房性 结性结性 室性室性ICUICU常见心律失常的类型常见心律失常的类型根据对血流动力学影响根据对血流动力学影响 对血流动力学有明显影响对血流动力学有明显影响 对血流动力学有潜在影响对血流动力学有潜在影响 对血流动力学无明显影响对血流动力学无明显影响对血流动力学有明显影响对血流动力学有明显影响 阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 持续

5、性室性心动过速持续性室性心动过速 尖端扭转性室速尖端扭转性室速 室扑、室颤室扑、室颤 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 对血流动力学潜在影响对血流动力学潜在影响 窦性心动过速窦性心动过速 持续性房性心动过速持续性房性心动过速 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 心房扑动、心房颤动心房扑动、心房颤动 多源性多源性/成对性室性早搏成对性室性早搏 R on T 型室性早搏型室性早搏 对血流动力学无影响：对血流动力学无影响：窦性心动过缓窦性心动过缓 度房室传导阻滞度房室传导阻滞度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞单源性房性早搏、室性早搏单源性房性早搏、室性早搏非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动

6、过速ICUICU心律失常诊断注意要点心律失常诊断注意要点 不能依靠心电监护单导联诊断心律失常，不能依靠心电监护单导联诊断心律失常，1212导心电图有用导心电图有用 既往心电图：确定既往是否有束支传导阻滞、既往心电图：确定既往是否有束支传导阻滞、QTcQTc延长延长 显著电轴左偏（显著电轴左偏（-60-120-60-120）提示心律失常起源于心室）提示心律失常起源于心室 SVT SVT发作时发作时STST段下移对心肌缺血的诊断缺乏特异性段下移对心肌缺血的诊断缺乏特异性ICUICU心律失常处理程序心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 QRS心 动 过

7、 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 QRS心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价面对急性心律失常的误区面对急性心律失常的误区视而不见视而不见熟视无睹熟视无睹风声鹤唳风声鹤唳草木皆兵草木皆兵如何正确识别和处理？如何正确识别和处理？识别及处理的关键点：识别及处理的关键点：1.1.有无血流动力学障碍？有无血流动力学障碍？-意识不清？意识不清？-低血压？休克？低血压？休克？-

8、心肌缺血症状？心肌缺血症状？-急性心衰？急性心衰？2.2.是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？识别及处理的关键点：识别及处理的关键点：3.3.是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？-缺血？心衰？缺血？心衰？4.4.是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？-电解质紊乱？低血钾？电解质紊乱？低血钾？-血气和酸碱平衡紊乱？血气和酸碱平衡紊乱？儿茶酚胺过度兴奋？儿茶酚胺过度兴奋？-医源性因素？（致心律失常的药物，致长医源性因素？（致心律失常的药物，致长QTQT的因的因素等）素等）处理重要原则处理重要原则-有无血流动力学障碍有无血流动力学障碍 有血流动力学障碍有血流动力学障碍 -判断时间短，某些情况下

9、无需过分苛求完美诊断流程判断时间短，某些情况下无需过分苛求完美诊断流程 -治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律 -呼叫会诊呼叫会诊 无或轻度血流动力学障碍无或轻度血流动力学障碍 -冷静思考冷静思考 1212导心电图导心电图 详细诊断详细诊断 -独立处理独立处理 请上级医师请上级医师 呼叫会诊呼叫会诊 处理余地较大处理余地较大 处理重要原则处理重要原则-风险效益比风险效益比 对危及生命的心律失常：对危及生命的心律失常：-多考虑效益，即维持生命多考虑效益，即维持生命 -采用较为积极的措施采用较为积极的措施 对相对稳定的心律失常：对相对稳定的心律失常：-多

10、考虑风险，即用药安全多考虑风险，即用药安全 -如果如果治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙处理重要原则处理重要原则-抓主要矛盾抓主要矛盾 急诊处理时经常遇到矛盾的情况：急诊处理时经常遇到矛盾的情况：-平时心动过缓，发生快速房颤平时心动过缓，发生快速房颤 -心律失常时血压低，需要用胺碘酮心律失常时血压低，需要用胺碘酮 -需要用抗心律失常药，存在心衰需要用抗心律失常药，存在心衰 处理原则：首先顾及处理原则：首先顾及主要矛盾方面主要矛盾方面，即当前对患，即当前对患者危害较大的方面者危害较大的方面心律失常处理总则心律失常处理总则 终止心律失常终止心律失常 -本身

11、可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速脉搏室速 -有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止唯一的治疗目标就是使其终止 改善血流动力学障碍改善血流动力学障碍 -快速心律失常不容易立刻终止，过快心室率会使血流快速心律失常不容易立刻终止，过快心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况改善，如快速动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况改善，如快速房颤、房扑房颤、房扑 -心动过缓的处理心动过缓的处理心律失常处理个论心律失常处理个论1.1.规整窄规整窄QRS

12、QRS心动过速：心动过速：窦性心动过速窦性心动过速 室上性心动过速室上性心动过速窦性心动过速要处理吗？窦性心动过速要处理吗？终止室上速的方法有几种？终止室上速的方法有几种？窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过速可以超过窦性心动过速可以超过150150次次/分分 在很快的窦性心动过速时，心电图的在很快的窦性心动过速时，心电图的P P波可以看不清楚，波可以看不清楚，与室上速易混淆与室上速易混淆 其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢窦性心动过速的原因窦性心动过速的原因 任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速性

13、心动过速 疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热、心衰、缺血、血容量不足、休克、发热、心衰、缺血、血容量不足、休克、低氧血症、疼痛、脱水、恶性肿瘤、低氧血症、疼痛、脱水、恶性肿瘤、甲亢等甲亢等窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理 纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法 纠正病因同时，适当使用纠正病因同时，适当使用-阻滞剂控制心动过速，不用阻滞剂控制心动过速，不用地高辛或西地兰地高辛或西地兰 在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓到所谓“正常范围正常范围”如

14、果窦性心动过速是对低血压、低血容量和低心脏排血量如果窦性心动过速是对低血压、低血容量和低心脏排血量的一种适宜的代偿性反应时，应用的一种适宜的代偿性反应时，应用 受体阻滞剂可以降低受体阻滞剂可以降低心脏排血量，导致潜在的灾难性后果心脏排血量，导致潜在的灾难性后果阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 房室结折返性心动过速或旁路参与的房室折返性心动过速房室结折返性心动过速或旁路参与的房室折返性心动过速 一般有反复发作史一般有反复发作史 首次发作一般在青少年或中年，极少数老年开始发病首次发作一般在青少年或中年，极少数老年开始发病 注意与房速和窦性心动过速的鉴别注意与房速和窦性心动过速的鉴别房室结折

15、返性心动过速机制房室结折返性心动过速机制阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，越迷走神经刺激：应为发作后的第一治疗措施，越早使用越好早使用越好 压迫眼球压迫眼球 压迫颈动脉窦压迫颈动脉窦 刺激咽部致恶心刺激咽部致恶心阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速药物治疗：药物治疗：腺苷：腺苷：6mg6mg，快速弹丸式静注，无效数分钟后可再给，快速弹丸式静注，无效数分钟后可再给12mg12mg 维拉帕米：维拉帕米：5mg5mg稀释后稀释后5 5分钟内注入，无效分钟内注入，无效1515分钟后可再给分钟后可再给5mg5mg

16、，不能用于预激和心衰，不能用于预激和心衰 普罗帕酮：我国使用广泛。普罗帕酮：我国使用广泛。1mg/kg1mg/kg稀释后稀释后5 5分钟内注入，分钟内注入，无效无效1010分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量210mg210mg。以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药阵发性室上性心动过速药物用法阵发性室上性心动过速药物用法药物起始剂量推注速度无效间隔再次用药最大剂量腺苷6mg快，弹丸式注射1-2分钟12mg12mg维拉帕米2.5-5mg1-2分钟15-305mg20-30mg地尔硫卓0.25mg/kg1-2分钟15分

17、钟0.35mg/kg可静脉维持普罗帕酮35-70mg5分钟10分钟35-30mg210mg室上速食道心房调搏终止室上速食道心房调搏终止 可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或可用于任何室上性心动过速患者，特别适用于药物无效或无法用药者（如合并病窦综合征）无法用药者（如合并病窦综合征）可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，可与药物联合使用：药物未能终止但减慢室上速的频率，用调搏终止用调搏终止 食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速食管心电图可用于诊断和鉴别诊断，并可初步判断室上速的性质的性质不规则的窄不规则的窄QRSQRS心动过速心动过速 房颤房颤 房颤是房颤

18、是ICUICU最常见的窄最常见的窄QRSQRS波心动过速波心动过速 在总体人群中发生率在总体人群中发生率4040岁时岁时0.9%,0.9%,超过超过6565岁时岁时5.9%5.9%，心脏，心脏术后房颤发生率术后房颤发生率25%-40%25%-40%，第二天高峰发生期，第二天高峰发生期 常见危险因素是器质性心脏病、高血压、瓣膜性心脏病和常见危险因素是器质性心脏病、高血压、瓣膜性心脏病和左室肥厚左室肥厚 处理策略：发现病因、纠正病因、控制心室率、考虑节处理策略：发现病因、纠正病因、控制心室率、考虑节律控制、考虑抗凝律控制、考虑抗凝心房颤动心房颤动房颤的分类房颤的分类.阵发性房颤阵发性房颤（能自行终

19、止）（能自行终止）持续性房颤持续性房颤（不能自行终止，（不能自行终止，7天）天）永久性房颤永久性房颤新发现的房颤新发现的房颤房颤的处理流程房颤的处理流程房颤房颤抗凝治疗抗凝治疗室率和节律控制室率和节律控制基础疾病的治疗基础疾病的治疗上游疾病治疗上游疾病治疗12导联心电导联心电图图获益风险评获益风险评估估主诉主诉房颤危险度分级房颤危险度分级伴发疾病伴发疾病初始评估初始评估口服抗凝药物口服抗凝药物阿司匹林阿司匹林无需药物治疗无需药物治疗室率控制室率控制节律控制节律控制抗心律失常药物抗心律失常药物消融术消融术ACEIs/ARBsACEIs/ARBs他汀他汀/PUFAs/PUFAs其它其它考虑转诊考虑

20、转诊房颤房颤症状症状急性的室率和节律的控制急性的室率和节律的控制急诊处理的目的：急诊处理的目的：1.1.缓解患者的症状缓解患者的症状 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件节律控制还是室率控制？节律控制还是室率控制？合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率 钙拮抗剂钙拮抗剂地尔硫卓：地尔硫卓：0.25mg/kg0.25mg/kg，可重，可重复给复给0.35mg/kg0.35mg/kg，以后可给，以后可给5-5-15mg/15mg/小时维持小时维持

21、维拉帕米：维拉帕米：2.5-5mg 2min iv2.5-5mg 2min iv，每，每15-3015-30分钟可重复分钟可重复5-5-10mg10mg，总量，总量20mg20mg不合并心衰，低血压或预激：不合并心衰，低血压或预激：阻滞剂阻滞剂美托洛尔：美托洛尔：5mg iv 5mg iv，每，每5 5分钟分钟重复，总量重复，总量15mg15mg艾司洛尔：艾司洛尔：0.5mg/kg0.5mg/kg静注，继静注，继以以50ug/kg/min50ug/kg/min输注，疗效不输注，疗效不佳可佳可50-100ug/kg/min50-100ug/kg/min递增维递增维持量，最大持量，最大300ug/

22、kg/min300ug/kg/min心房颤动或扑动：控制心室率心房颤动或扑动：控制心室率合并心衰：合并心衰：静脉胺碘酮：静脉胺碘酮：-静脉负荷，静脉负荷，5mg/kg5mg/kg静注静注30-60min30-60min -然后然后1mg/min1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药持续静滴，直至室率控制后可直接停药 洋地黄制剂：毛花苷洋地黄制剂：毛花苷C C（西地兰）（西地兰）-未口服用洋地黄者未口服用洋地黄者0.4mg0.4mg缓慢静脉推注缓慢静脉推注 -无效可在无效可在20-3020-30分钟后再给分钟后再给0.2-0.4mg0.2-0.4mg，最大，最大1.2mg1.2mg -

23、处理同时查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒处理同时查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒急诊房颤复律急诊房颤复律 根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略确定转复策略房颤发作房颤发作48小时小时血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定否否电复律电复律器质性心脏病器质性心脏病稳定稳定有有无无静脉胺碘酮静脉胺碘酮静脉普罗帕酮或伊静脉普罗帕酮或伊布利特布利特需要转复的血流动力学不稳定的房颤需要转复的血流动力学不稳定的房颤 合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACSACS 有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰急性心衰

24、,合并低血压或休克合并低血压或休克 预激合并快速房颤预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者症状室率控制无法缓解患者症状 -以上情况一般指新发生的或阵发房颤，永久性房颤一以上情况一般指新发生的或阵发房颤，永久性房颤一般不包括在内般不包括在内 -需要电复律需要电复律房颤电复律房颤电复律 与常规电复律基本相同，取得家属签字同意与常规电复律基本相同，取得家属签字同意 事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能 术前最好得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）术前最好得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到入睡即

25、可使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到入睡即可 放电电量：双相波可从放电电量：双相波可从100J100J开始，无效逐渐加量，可加至开始，无效逐渐加量，可加至200J200J。单相波可从。单相波可从150J150J开始，逐渐加至开始，逐渐加至300J300J 转复后注意呼吸转复后注意呼吸药物转复药物转复血流动力学稳定，无器质性心脏病：血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮：普罗帕酮：-2mg/kg-2mg/kg，稀释后，稀释后1010分钟以上静注分钟以上静注 -也可也可1mg/kg1mg/kg，5 5分钟静注，间隔十分钟后重复分钟静注，间隔十分钟后重复 -最大可用最大可用280mg280

26、mg 伊布利特：伊布利特：-1mg-1mg稀释后在稀释后在1010分钟内静注，无效分钟内静注，无效1010分钟后重复分钟后重复1mg1mg -无论转复是否成功，都要进行无论转复是否成功，都要进行4 4小时的心电图监护，小时的心电图监护，以防出现长以防出现长QTQT和尖端扭转性室速和尖端扭转性室速 药物转复药物转复有器质性心脏病但血流动力学相对稳定：有器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮：室率控制和转复使用相同的方法，但转胺碘酮：室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：复需要的时间长，剂量大：-静脉负荷，静脉负荷，5 57mg/kg7mg/kg静注静注30-60min30-

27、60min -后以后以1mg/min1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.21.8g/d1.8g/d），甚至可能需要口服），甚至可能需要口服特殊类型特殊类型-预激合并房颤预激合并房颤 房颤波经旁路快速下传，产生较快心室率房颤波经旁路快速下传，产生较快心室率 旁路不应期短者有诱发室速或室颤可能（发生率旁路不应期短者有诱发室速或室颤可能（发生率较低）较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想发作时药物治疗总体效果不甚理想预激伴房颤预激伴房颤/房扑房扑 一般应立即电转复一般应立即电转复 若考虑药物治疗时：若考虑药物治疗时：-心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心

28、功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 -心功能受损者：只能选择胺碘酮心功能受损者：只能选择胺碘酮 由于可造成旁路传导加速，故禁用洋地黄，钙通由于可造成旁路传导加速，故禁用洋地黄，钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）心房扑动心房扑动 典型未经处理的房扑一般为典型未经处理的房扑一般为2:12:1下传，频率在下传，频率在150150次次/分左右分左右 快速心房扑动（快速心房扑动（2:12:1）下传易被误为室上速，仔细）下传易被误为室上速，仔细阅读心电图或食管心电图有助于鉴别阅读心电图或食管心电图有助于鉴别 固定为固定为4:14:1下传的房扑在听诊时频率在下传的房扑在听诊时频率

29、在7575次次/分，分，整齐，易误为窦性心率，需心电图证实整齐，易误为窦性心率，需心电图证实心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动心房扑动的处理原则与房颤基本相同心房扑动的处理原则与房颤基本相同 心房扑动的抗凝原则与房颤完全相同心房扑动的抗凝原则与房颤完全相同 心房扑动心室率的控制要困难一些心房扑动心室率的控制要困难一些 心房扑动电复律所需要的电量可能较小心房扑动电复律所需要的电量可能较小非持续性室性心律失常非持续性室性心律失常-室性早搏室性早搏非持续性室性心律失常非持续性室性心律失常-短阵室速短阵室速室早、短阵室速的处理室早、短阵室速的处理 首先仍然是问：首先仍然是问：-是否合并血流动力学障碍是否

30、合并血流动力学障碍?-是否合并器质性心脏病是否合并器质性心脏病?-是否合并心肌缺血或心衰是否合并心肌缺血或心衰?-有无诱因：低血钾，低氧等有无诱因：低血钾，低氧等?方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声床旁超声）室早、短阵室速的处理室早、短阵室速的处理 原发病，诱因的处理放在首位原发病，诱因的处理放在首位 -急性心衰的纠正急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等纠正电解质紊乱，低氧等 室早若无血流动力学影响，可观察不处理室早若无血流动力学影响，可观察不处理 经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室早或造成经基础疾病的处理后仍有较多、复杂室早或造成血

31、流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮室早的处理室早的处理适可而止适可而止 抗心律失常药物应用的目标并非使室早完全消失，抗心律失常药物应用的目标并非使室早完全消失，只要血流动力学或早搏情况改善即达到治疗目的只要血流动力学或早搏情况改善即达到治疗目的 在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用 不合并器质性心脏病的单纯室性早搏，不主张静不合并器质性心脏病的单纯室性早搏，不主张静脉使用抗心律失常药物进行急诊治疗脉使用抗心律失常药物进行急诊治疗宽宽QRSQRS心动过速心动过速 室性心动过速（室性心动过速（80%80%以

32、上以上)室上速伴束支阻滞（按室上速处理）室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么在急诊情况下，怎么对宽对宽QRSQRS心动过速进心动过速进行鉴别诊断？行鉴别诊断？宽宽QRSQRS心动过速心动过速血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速 在紧急情况下的诊断在紧急情况下的诊断:-病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同，病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同，以往的诊断考虑以往的诊断考虑 -12-12导联心电图和导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据离的证据

33、-不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽宽QRSQRS心动过速心动过速”诊断即可诊断即可血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速 若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理速，按室上速处理 若明确为室速，或无法确定（宽若明确为室速，或无法确定（宽QRSQRS心动过速），心动过速），按持续单形室速处理按持续单形室速处理单形室性心动过速单形室性心动过速-处理步骤处理步骤有症状的持续单形室速，可以首先考虑同步电复律有症状的持续单形室速，可以首先考虑同步电复律 与房颤电复

34、律程序相同，需要使用镇静剂与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从电量可以从100J100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波最大电量（双相波200J200J）单形室性心动过速单形室性心动过速-处理步骤处理步骤也可首先用抗心律失常药也可首先用抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 -静脉负荷：静脉负荷：150 mg150 mg用用5%5%葡萄糖稀释，葡萄糖稀释，10 10 分钟注入分钟注入 -需要时需要时10-1510-15分钟后可重复分钟后可重复150 mg150 mg -维持

35、：维持：1mg/min1mg/min维持维持6 6小时，随后以小时，随后以0.5mg/min0.5mg/min维持维持 -第第1 1个个2424小时内用药一般为小时内用药一般为1.2g1.2g，最高不超过，最高不超过2g2g 不建议使用利多卡因不建议使用利多卡因多形性室速多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长 -伴伴QTQT延长者为尖端扭转性室速（延长者为尖端扭转性室速（TdPTdP）-不伴有不伴有QTQT延长者为多形性室

36、速延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理QTQT和和QTcQTc 在心电图在心电图T T波清楚的导联测量波清楚的导联测量 QTQT间期是从间期是从QRSQRS起始部测量到起始部测量到T T波的结尾波的结尾 QTcQTc是心率校正的是心率校正的QTQT，一般用下面的公式计算：，一般用下面的公式计算：QTcQTc=QT=QT（秒）（秒）/RRRR（秒）（秒）QT=0.40秒QTc=0.40/0.8 =0.45QTc正常值：男：正常值：男：0.47秒秒 女：女：0.48秒秒QTc=0.74尖端扭转性室速尖端扭转性室速 是一个综合征，包括多形性

37、室速和长是一个综合征，包括多形性室速和长QTcQTc间期（大于间期（大于460ms)460ms)原因原因:各种药物包括各种药物包括:索他洛尔、某些抗寄生虫药、某些抗组胺药物索他洛尔、某些抗寄生虫药、某些抗组胺药物(如阿司如阿司咪唑）、某些抗生素（大环内酯类）、三环类抗抑郁药物咪唑）、某些抗生素（大环内酯类）、三环类抗抑郁药物 其它病因其它病因:低血钾、低血钙、蛛网膜下腔出血、先天性长低血钾、低血钙、蛛网膜下腔出血、先天性长QTQT间期、杀虫药中毒间期、杀虫药中毒尖端扭转性室速持续发作尖端扭转性室速持续发作异常异常T波，示波，示QT延长延长QTQT延长的原因延长的原因 先天性先天性QTQT延长综

38、合征：为遗传性疾病，由基因突延长综合征：为遗传性疾病，由基因突变所致变所致 获得性获得性QTQT延长：存在诱发因素延长：存在诱发因素 心源性心源性 代谢性代谢性 神经源性神经源性 药物源性药物源性 其它其它获得性长获得性长QTQT综合征的原因综合征的原因 心源性：心源性：心律失常（高度或完全房室阻滞，严重心动过缓）、心律失常（高度或完全房室阻滞，严重心动过缓）、心肌缺血心肌缺血 、心肌炎、低体温、心肌炎、低体温 代谢性代谢性 电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症）、酗低钙血症）、酗酒、可卡因或有机磷化合物中毒、神经性厌食症或贪酒、可卡因或有机磷化合物中毒、神

39、经性厌食症或贪食症、甲状腺功能低下、液体蛋白饮食食症、甲状腺功能低下、液体蛋白饮食 神经源性神经源性 各种原因所致的颅高压，包括脑卒中、脑炎、蜘蛛膜各种原因所致的颅高压，包括脑卒中、脑炎、蜘蛛膜下腔出血、创伤性脑损伤、也可见于自主神经系统疾下腔出血、创伤性脑损伤、也可见于自主神经系统疾病，人类免疫缺陷疾病病，人类免疫缺陷疾病获得性长获得性长QTQT综合征的原因综合征的原因 药物源性药物源性抗惊厥药抗惊厥药磷苯妥英磷苯妥英 非氨酯非氨酯抗组胺药抗组胺药氮卓斯汀氮卓斯汀 克立马丁克立马丁 阿司米唑阿司米唑抗感染药抗感染药金刚烷胺金刚烷胺 克拉仙霉素克拉仙霉素 氯奎氯奎 瞵甲瞵甲酸酸 红霉素红霉素

40、氯氟菲醇氯氟菲醇 甲氟奎甲氟奎 莫西莫西沙星沙星 喷他眯喷他眯 施帕沙星施帕沙星 奎宁奎宁 SMZ 酮康唑酮康唑 依曲康唑依曲康唑抗肿瘤药抗肿瘤药三苯氧胺三苯氧胺心血管：抗心律失常药心血管：抗心律失常药胺碘酮胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 丙壁胺丙壁胺 氟卡胺氟卡胺 依依布利特布利特 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 奎尼丁奎尼丁 索他索他洛尔洛尔l 多非利特多非利特钙离子通道阻断剂钙离子通道阻断剂苄普地尔苄普地尔l Israpidine 尼卡地平尼卡地平消化系统用药消化系统用药西沙比利西沙比利获得性长获得性长QTQT综合征的原因综合征的原因 药物源性药物源性利尿药利尿药吲达帕胺吲达帕胺 莫西普利莫西普利l/HCT

41、Zl/HCTZ激素激素善得定善得定 VasopressineVasopressine免疫抑制剂免疫抑制剂他克莫司他克莫司周期性偏头痛：周期性偏头痛：5-5-羟色胺受体激动剂羟色胺受体激动剂Zolmitriptar Zolmitriptar 那拉曲坦那拉曲坦 舒马曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂肌肉松弛剂替扎尼定替扎尼定麻醉性去毒剂麻醉性去毒剂LevomethadylLevomethadyl精神治疗药物：精神治疗药物：抗抑郁剂抗抑郁剂抗精神分裂症药抗精神分裂症药抗焦虑剂抗焦虑剂抗躁狂药抗躁狂药阿米替林阿米替林 地昔帕明地昔帕明 氟西汀氟西汀 米帕明米帕明 文拉法辛文拉法辛氯丙嗪氯丙嗪 氟哌啶醇氟哌啶醇 匹

42、莫其特匹莫其特 喹硫平喹硫平 利哌利酮利哌利酮 甲硫达嗪甲硫达嗪多虑平多虑平 锂剂锂剂呼吸：拟交感神经药呼吸：拟交感神经药沙美特罗沙美特罗镇静镇静/催眠药催眠药水合氯醛水合氯醛长长QTQT引起扭转性室速的处理引起扭转性室速的处理 停用一切可引起停用一切可引起QTQT延长的药物延长的药物 静脉补镁：若已造成心脏骤停，静脉补镁：若已造成心脏骤停，1-21-2克硫酸镁用克硫酸镁用5%GS10ml5%GS10ml稀释至后快速静注，以后稀释至后快速静注，以后2 2克克/100-250ml/100-250ml液体静注，以后液体静注，以后可持续静滴可持续静滴 静脉补钾，最好补到静脉补钾，最好补到4.5-5.

43、04.5-5.0 心动过缓者可临时起器心动过缓者可临时起器(起搏频率超过起搏频率超过9090次次/分）分）等待起搏时可用升心率药物，如阿托品，异丙肾等待起搏时可用升心率药物，如阿托品，异丙肾 胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌缓慢性心律失常缓慢性心律失常心动过缓的分类和评价：心动过缓的分类和评价：需要急性处理的缓慢心律失常较心动过速少见需要急性处理的缓慢心律失常较心动过速少见 常见可影响血流动力学者有严重的窦缓，窦性停常见可影响血流动力学者有严重的窦缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，搏，窦房阻滞，快慢综合征，IIII度及度及IIIIII度房室阻度房室阻滞等滞等窦性心动过

44、缓和窦性停搏窦性心动过缓和窦性停搏窦性心动过缓窦性心动过缓窦性停搏窦性停搏房室传导阻滞房室传导阻滞I度度II度度III度度心动过缓：病因学分析心动过缓：病因学分析 合并器质性心脏病：如急性下壁梗合并窦缓，房合并器质性心脏病：如急性下壁梗合并窦缓，房室阻滞室阻滞 原发传导系统病变：比较常见原发传导系统病变：比较常见 内环境紊乱：酸中毒、高血钾致心动过缓内环境紊乱：酸中毒、高血钾致心动过缓 医源性心动过缓医源性心动过缓 药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是联合应用心动过缓：处理心动过缓：处理 根据症状和心电图轻重决定处理方法：根据症状和心电图轻重决定处理

45、方法：-基础疾病和诱因的处理基础疾病和诱因的处理 -无症状或轻度症状：观察无症状或轻度症状：观察 -合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异合并黑朦，明显心动过缓，可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺等丙肾上腺素，多巴胺等 -心源性脑缺血或严重心动过缓持续：药物基础上行心源性脑缺血或严重心动过缓持续：药物基础上行临时起搏临时起搏小小 结结 扎实的心电图知识是诊断的关键扎实的心电图知识是诊断的关键 改善血流动力学是最重要的目标改善血流动力学是最重要的目标 重视基础疾病和诱发因素的处理重视基础疾病和诱发因素的处理 正确选择和应用药物正确选择和应用药物 紧急情况使用电复律等器械治疗紧急情况使用电复律等器械治疗 权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注权衡风险与效益，提高对治疗安全性的关注。