《二级综合医院评审标准实施细则》核心条款)

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1、第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（）备注：责任科室医务科目前达标等级：C存在的问题：【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占

2、医院总床位的2%。5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。材料目录：1、诊疗科目 -院办2、病人来源汇总表 - 信息科3、2013年科室住院病人前十大病种 -质控科4、技术人才梯队 -医务科5、诊疗技术目录 -医务科6、诊疗设备目录 -设备科7、淅川县第二人民医院人才梯队建设计划 -人力资源科8、淅川县第二人民医院人力资源配置原则及规定-人力资源科9、急诊科是独立设置 -门办 护理部见“急诊科工作日志”、“抢救成功率登记本”、“120救护车送入急诊科患者情况登记”、“120转运患者交接单”、“患者转科护理交接单”、 “住院登记本”、“急诊科会诊登记” 【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院

3、总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。材料目录：1、ICU床位数 -院办2、重症收治标准的比例统计 -医务科【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。材料目录：同B四、应急管理1.4.3.2编制各类应急预案。（）备注：责任部门院办目前达标等级：A目前存在问题：【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.

4、有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。材料目录：东昌府人民医院专项应急预案东昌府人民医院紧急预案总则 -院办突发事件报告及信息发布制度 -院办 突发事件应急处理指挥小组及职责 -院办医院应急管理制度 -院办突发公共事件应急预案 -院办突发重大医疗纠纷应急处理预案 -医务科药害事件报告、处理流程 -药剂科突发性核事故与辐射事故应急预案 -公共卫生科消防应急预案 ；危害医院公共秩序应急预案 -保卫科信息网络突发事件应急预案 -信息科突发停水事件应急预案；突发停电事件应急预案 -总务科突发医用气体故障应急预案；突发食品安全事件应急预案 -设备科电

5、梯意外事件应急预案 -总务科防汛防泛水应急预案 -总务科突发大规模传染病爆发 -公共卫生科【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。材料目录：1、东昌府人民医院应急预案手册 -院办2、职能科室制度、职责、流程汇编-各职能科室（医务科、护理部、门办可根据情况，指导临床科室形成自己的诊疗常规、流程汇编）【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。材料目录：1、每三年或视情况予以修订（有原始资料证明） -院办1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长

6、目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）备注：责任部门 医务科目前达标等级：C目前存在问题【C】1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。材料目录：1、目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。 -医务科【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊

7、治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。材料目录：【A】符合“B”，并1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。材料目录：第二章医院服务2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流

8、程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）备注：责任部门门办目前达标等级：C目前存在问题【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。材料目录：1、重点病种急诊服务流程2、急诊工作制度3、首诊医师负责制4、危重患者抢救制度5、危重患者协调管理制度6、会诊制度

9、7、入院制度8、床位调配及跨病区收治患者管理制度9、急诊绿色通道流程图（醒目张贴）10、急诊分诊工作流程11、急诊患者入院流程12、急诊患者转手术室流程13、急诊患者入ICU住院流程14、门、急诊病人协调入院工作流程- 门办 医务科 护理部【B】符合“C”，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。材料目录：1、 关键质量指标与服务时限 -质控科 门办2、 培训相关资料 -门办3、 监管改进措施 -门办【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。材料目录：1、危

10、重症患者来源统计 -门办 信息科六、保障患者合法权益评 审 标 准评 价 要 点2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）备注：责任部门医务科 护理部 目前达标等级：A目前存在问题【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。材料目录：1.相关制度、规范：医患沟通制度、关于尊重和维

11、护患者合法权益的管理制度、患者知情同意告知制度、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定、患者健康教育制度、应用保护性约束告知管理制度、患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度、压疮风险评估、报告与管理办法、患者“腕带”身份识别办法等2.体现知情同意的各项表单，并在病历中得以体现3.患者调查评估统计分析4.医护人员相关知识培训 - 医务科 护理部【B】符合“C”，并1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。材料目录：1.医疗质量检查记录 - 医务科 护理部2.患者合法权益督导 - 医务科 护理部【A】符合“B

12、”，并持续改进有成效。材料目录：1、患者满意度调查2.相关制度的更新、管理措施的改进（案例）- 医务科 护理部七、投诉管理评 审 标 准评 价 要 点2.7.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）备注：责任部门工会目前达标等级：B目前存在问题【C】1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有

13、登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。材料目录：1、医疗投诉管理制度 -工会2、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定 - 医务科3、医疗投诉管理流程（体现职责分工、协调处理机制）- 工会4、东昌府人民医院医疗（争议）纠纷处理程序 -医务科【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。材料目录：1

14、、现场查看基础设施 -工会2、院周会通报记录 -工会3、医疗投诉专题会议记录（体现职能督导、检查、总结、反馈，有改进） -工会4、重大纠纷分析材料 -医务科【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。材料目录：1、医疗纠纷投诉事件的讨论会记录 -工会 医务科2、改进措施及成效评价 -工会 医务科第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行

15、“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）备注：责任部门护理部 目前达标等级：A目前存在问题【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。材料目录：1.查对制度2.核对患者身份流程及执行单。-护理部【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规

16、范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。材料目录：完善相关制度程序及规范 -质控科 护理部 医务科 门办 药剂科【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。材料目录：1、医务科、护理部查对督导记录2、查对制度3、治疗护理项目执行单：护士签字4、不良事件的讨论分析材料（质控科汇总 医务科、护理部、药剂科、设备科等）5、手术安全检查情况汇总、手术安全专项检查- 护理部、医务科3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）备注

17、：责任部门医务科 目前达标等级：A目前存在问题【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步

18、：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。材料目录:1.东昌府人民医院手术安全核查制度2.东昌府人民医院手术风险评估制度与流程3.手术叫停制度4.手术前病人确认及医患沟通制度、5.手术确认制度及工作流程6.手术部位识别标示制度、 - 医务科 护理部【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 -医

19、务科 护理部 门办2.手术核查手术风险评估执行率95%。 -质控科 医务科 护理部【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。材料目录:医疗质量专项检查内容追踪及反馈-质控科 医务科 护理部四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（）备注：责任部门院感科目前达标等级：B目前存在问题【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。

20、材料目录：1.全院培训材料2手卫生宣教资料，洗手图现场查看3手卫生检查资料 -院感科【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率90%。材料目录：1.手卫生检查与持续改进 -院感科 医务科 护理部 质控科【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。材料目录：手卫生检查资料 -院感科3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）备注：责任部门质控科目前达标等级：A目前存在问题【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人

21、员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。材料目录:1、东昌府人民医院危急值报告制度-质控科2、危急值报告处理登记本，及病历体现-医务科 门办 3、科室的危急值培训记录和考核成绩-质控科 医务科 门办【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。材料目录:信息科提供智能化服务（现场演示）-信息科 门办【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。材料目录:信息科提供智

22、能化服务（现场演示）-信息科 门办 九、妥善处理医疗安全（不良）事件评 审 标 准评 价 要 点3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）备注：责任部门质控科目前达标等级：A目前存在问题【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10件。材料目录：1、医疗安全（不良）事件报告制度、医疗安全（不良）事件上报流程-质控科2、培训材料：医疗安全不良事件的教育和培训 -质控科3、

23、医疗不良事件报告表 -质控科4、网络上报 -质控科 【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。材料目录：1、负责统一收集2、医疗安全（不良）事件分析、防范措施2、医疗不良事件报告表3、培训资料 -质控科【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。材料目录：1、医疗安全不良事件上报系统、查询系统2、医疗不

24、良事件分析、防范措施 -质控科3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）备注：责任部门质控科目前达标等级：B目前存在问题【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。材料目录：医疗安全（不良）事件报告制度、激励机制、非惩罚制度 -质控科【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。材料目录：医疗不良事件总结 -质控科（汇总各职能科室的不良事件）【A

25、】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。-咨询卫生局第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织4.3.5 对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）备注：责任部门医务科目前达标等级：A目前存在问题【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。材料目录：1、手

26、术分级管理办法2、麻醉医师资格分级授权管理制度3、腔镜诊疗技术的授权与审批制度4、高风险诊疗操作的资格许可授权制度5、高风险诊疗技术项目人员授权目录-医务科【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。材料目录：1、督导检查2、有授权目录-医务科【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。材料目录：有授权目录4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）备注：责任部门医务科目前达标等级：B目前存在问题【C】1.为每位手术

27、患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。材料目录：查看病历：手术治疗计划或方案 -各手术科室完善相关病历资料【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。材料目录：1东昌府人民医院督导记录2东昌府人民医院督导临床科室反馈单-医务科【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。材料目录：1东昌府人民医院督导记录2东昌府人民医院督导临床科室反馈单-医务科4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（）备注

28、：责任部门医务科目前达标等级：B目前存在问题【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训。材料目录：1、“非计划再次手术”相关管理制度与流程2、手术科室质量评价的重要指标、手术医师资格评价、再授权3、培训-医务科【B】符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。材料目录：督导记录、督导临床科室反馈单、原因分析、反馈、整改 -医务科【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。材料目录：

29、非计划再次手术的数据体现持续改进 -医务科重症医学管理与持续改进（可选，县医院必选）4.8.2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（）备注：责任部门医务科 护理部 药剂科目前达标等级：A目前存在问题【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科

30、的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。4.8.4 严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿

31、所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（）备注：责任部门院感目前达标等级：C-A目前存在问题【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。-（14）院感 5.落实抗菌药物临床使用相关规定。-药剂科【B】符合“C”，并科室有对抗菌药物使用情

32、况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 - 药剂科 院感 【A】符合“B”，并1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。-院感 质控科4.14.5 医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（）备注：责任部门药剂科目前达标等级：B目前存在问题【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用

33、管理中的职责分工，层层落实责任制。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”，并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（

34、）备注：责任部门药剂科目前达标等级：A目前存在问题【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”，并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”，并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%。4.16.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制

35、度、科内会诊制度。（）备注：责任部门门办目前达标等级：E目前存在问题【C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程。2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率95%。【B】符合“C”，并1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报

36、告准确率97%。3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并1.常规诊断报告准确率99%。2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。4.18.5 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（）备注：责任部门医务科目前达标等级：B-A目前存在问题【C】1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电

37、子文档有安全备份）。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5.2对血

38、库领出血液进行检查核对。（）备注：责任部门医务科目前达标等级：B-A目前存在问题【C】1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程

39、落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）备注：责任部门医务科目前达标等级：B-A目前存在问题【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否

40、发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进

41、行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等

42、主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）备注：责任部门院感科目前达标等级：B目前存在问题【C】1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。材料目录：1.

43、监测计划2.重点科室风险评估3.医院制度汇编-重点部门防控措施4.手术部位不同风险切口感染率、手术病人切口感染率、1类切口愈合率、感染率5.目标性监测(手术切口、呼吸机、泌尿外、ICU等)6. 监测目录清单-院感科 质控科【B】符合“C”，并1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。材料目录：1.科室质量改进总结，各科室建立健全2.环境、病例监测反馈 -院感科【A】符合“B”，并1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分

44、析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。材料目录：1.ICU目标性监测（见C）2、信息系统支持 -院感科 信息科4.23.5 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（）备注：责任部门质控科目前达标等级：A目前存在问题【C】1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分

45、类与手术操作分类编码培训计划。-质控科【B】符合“C”，并1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。-质控科【A】符合“B”，并1.编码员编码准确性不断提高。2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。-质控科第五章护理管理与质量持续改进5.3.3 开展优质护理服务试点工作。5.3.3.1优质护理服务落实到位。（）备注：责任部门护理部目前达标等级：C目前存在问题【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施

46、。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100%。我院材料：1、东昌府人民医院优质护理服务工作方案（2010） 2、东昌府人民医院全面推进优质护理服务实施方案（2011） 3、东昌府人民医院深入推进优质护理服务实施方案（2012）4、关于我院获得市卫生局“优质护理服务优秀病房”和“优质护理服务优秀个人”表彰的通报5、相关管理人员知

47、晓率调查统计6、护理人员知晓率调查统计【B】符合“C”，并1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。6.优质护理服务病房覆盖率50%。我院材料：1、分级护理制度及服务标准2、病区护理工作流程3、护理部公休座谈会记录4、病区公休座谈会记录5、病区绩效分配实例6、人力资源科、护理部联合下文：绩效考核结果与评优、晋升挂钩-人力资源科7、优质护理服务病房覆盖率1

48、00%【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。我院材料：1、聊城市优质护理服务示范病房表彰决定2、关于我院获得市卫生局“优质护理服务优秀病房”和“优质护理服务优秀个人”表彰的通报3、患者满意度材料4、护士满意度材料5、医生满意度材料6、患者感谢信第六章医院管理一、依法执业6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（）备注： 责任部门人力资源科牵头目前

49、达标等级：B目前存在问题【C】1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。材料目录：1、东昌府人民医院关于规范医务人员执业资格的规定 -人力资源科2、东昌府人民医院医师执业证书及执业范围-医务科3、东昌府人民医院技师名单与执业资格 -门办4、东昌府人民医院护理执业证书及资格-护理部【B】符合“C”，并1

50、.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。材料目录：1、东昌府人民医院实习医师、实习护士管理制度与名单2、东昌府人民医院进修医师、进修护士管理制度与执业管理资料3、东昌府人民医院对全院卫生技术人员执业监督记录-医务科 护理部【A】符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。 -人力资源科6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（）备注：责任部门工会目前达标等级：B-A目前存在问题【C】

51、1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。材料目录：1、东昌府人民医院落实“三重一大”制度实施办法 -工会2、党总支会、院长办公会、院周会会议记录 - 院办职工代表大会会议决议 -工会1、院务公开制度 -工会2、“三重一大”信息公开相关材料 -工会【B】符合“C”，并1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%。2.相关重大事项应事前充分论证。材料目录：1、干部任免公示、内部宣传栏公示照片 -工会2、党总支会、院长办公

52、会、院周会会议记录 -院办3、基本建设相关论证材料、大型设备购置等资料 -基建科 总务科 设备科【A】符合“B”，并“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。材料目录：1、院长办公会会议记录 -院办2、职工代表大会相关资料 -工会6.2.2 医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。6.4.2 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（）备注：责任部门人力资源科目前达标等级：B目前存在问题【C】1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。材料目录：1.专业技术资质文件及考评档案2.岗位职责汇编 -人力资源科 医务科 护理部【B】符合“C”，并1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包