克罗恩病临床路径

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1、克罗恩病临床路径（2016 年版）一、克罗恩病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为克罗恩病 （CD） （ICD -10：K50 ）。（二）诊断依据。根据炎症性肠 病诊断与治 疗的共 识意见（中华 医学会 消化 病学分会炎症性 肠病协作组，2012 年，广州）1. 临床表 现：包括消化道表 现、全身性表现、肠 外表 现及 并发 症。消化道表现 主要有腹泻和腹痛，可有血便；全身性表 现主要有体重 减 轻、发热、食欲不振、疲劳、贫 血等，并发 症 常见的有瘘管、腹腔 脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变 （肛周脓 肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂 等） ，较 少见的有消化道大出血、急 性穿孔，病程 长者可

2、发生癌 变。2. 内镜检查 ：（1）结肠镜检查 ：结肠镜检查 和活检应 列为 CD 诊断的常 规首 选检查 ，镜检应 达末段回 肠。镜 下一般表 现为节段性、 非对 称性的 各种粘膜炎症表 现 ，其中具特征性的内 镜 表现为 非连续 性病 变、纵 行溃疡 和卵石 样外 观。（2）小肠胶囊内 镜检查 ：主要适用于疑 诊 CD 但结肠镜 及 小肠放射影像学 检查 阴性者3）小肠镜检查：适用于其他检查（如 SBCE 或放射影像 学）发现 小 肠病变或尽管上述 检查阴性而临床高度 怀疑小 肠 病变，需进行确认 及鉴别者；或已确诊 CD 需要 BAE 检查以 指导或进行治疗者。小肠镜 下 CD 病变特征

3、与结肠镜所见相 同。（4）胃镜检查 ：少部分 CD 病变可累及食管、胃和十二指 肠，但 一般很少 单独累及。3. 影像学 检查（1）CT 或磁共振 肠 道显 像：活动期 CD 典型的 CT 表现 为 肠壁明显增厚（4mm）肠粘膜明显强化伴有肠壁分层改变，粘膜内环 和浆膜外环明显强化，呈“靶症”或“双晕征” ；肠系膜血管增多、扩 张、扭曲，呈“ 木梳征 ” ；相应 系膜脂 肪密度增高、模糊；肠 系膜 淋巴 结肿大等。（2）钡剂 灌肠及小 肠钡剂 造影：所见为 多发性、跳跃 性病 变，病变处见 裂隙状 溃疡、卵石样 改变、假息肉、肠腔狭窄、 僵硬， 可见瘘管。（3）腹部超声检查 ：对发现瘘管、脓肿

4、 和炎性包 块具有一 定 价值。4. 粘膜病理 组织学检查 CD 粘膜活检标本的病理 组织学 改变有：（1）固有膜炎症细胞呈局灶性不 连续 浸润；（2）裂隙状溃疡 ；（3）阿弗他溃疡；（4）隐窝结 构异常 , 腺体增生，个 别隐窝脓肿 ，粘液分泌 减少不明 显 ，可见幽门 腺化生或潘氏 细 胞化生；（5）非干酪样坏死性肉芽 肿 ；（6）以淋巴细胞和 浆细胞为主的慢性炎症 细胞浸润，以 固有膜底部和粘 膜下 层为 重，常见淋巴滤泡形成；（7）粘膜下淋巴管 扩张；（8）神经节细 胞增生和（或）神经节 周围炎。5. 手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上 CD 上 述特点。在排除 细菌性痢疾、阿米

5、巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结 核等感染性 结肠 炎及溃疡 性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性 结肠 炎等疾病的基 础上，可按下列 标准 诊 断：（1）具备上述临床表现者可 临床疑 诊, 安排进一步 检查；（2）同时具备上述结肠镜或小肠镜（病变局限在小 肠者） 特征以及影像学 （CTE 或 MRE ，无条件者采用小 肠钡剂 造影 ） 特征者，可临床拟诊；（3）如再加上活检 提示 CD 的特征性改 变 且能排除 肠结 核，可作出临 床诊断；（4）如有手术切除标本（包括切除 肠段及病变附近淋巴 结） ，可根据标准作出病理确 诊 ；6）对无病理确诊的初诊病例，随访 6 12个月以上，根 据对治疗反应及病情变

6、化判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊。如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠 结核作诊断性治疗 8 12 周，再行鉴别。疾病活动性评估：临床上用克罗恩病活动指数（CDAI ）评估疾病活动性的注：严重程度以及 进行疗效评价。项目分数般情况0：良好；1：稍差；2：差;3:不良;4：极差/ U/z-xZ-X腹痛中3:重腹泻稀便每日1次记1分腹块0：无；1:可疑;2：确定；3:伴触痛伴随疾病（关节痛、虹膜炎、结节 性红 斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟 新痿 管及脓肿等）每种症状记1分、简化 CDAI 计算法；5 8 分为中度活动期； 重度活动期三）疗方案的选择。根据炎症性肠 病诊断与治疗的

7、共识意见（中华医学会 消化病学分会炎症性 肠病协作组，2012 年，广州）1. 基本治疗：包括戒烟、营养支持、纠 正代谢紊乱、心理 支持及对症处理等2. 药物治疗：根据病情选择水杨酸类制剂，病情重时改用 免疫抑制 剂或皮 质类固醇激素，激素无效 时视情况 应用英夫 利昔单抗，肠道继发感染时加 用广 谱抗菌药物。3. 必要时手术治疗。(四标准住院日为 17-210o(五) 进入路径 标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10:K50 克罗恩病疾病编码。2. 当患者同 时具有其他疾病 诊断，但在住院期 间不需要 特殊 处理，也 不影响第一 诊断的临床路径流程 实施时，可以 进入路径。(六) 住院

8、I 间检查项目。1. 必需的 检查项 目:(1 )血常规、尿常规、大便常规 + 潜血；(2 )粪便培养、粪 便找寄生虫；(3) 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(乙肝五项、HCV抗体、 HIV 抗体、血型)、血沉、 C 反应蛋白；(4 )胸片、心电图、立位腹平片、腹部B 超；(5) 结肠镜检查 并活 检。2. 不愿接受 结肠镜检查 或存在 结肠镜检查 禁忌症的患者， 可选择结肠 气 钡双重造影 检查。3. 根据患者情况可 选择的检查项 目:(1 )粪便找阿米巴， 粪便难辨梭菌毒素 检测 ；( 2 )粪便找 结核菌、粪 便找霉菌；3) 自身免疫系统疾病筛查 A NA、 ANCA、 ASCA

9、 )；4) 病毒险测(如 CMV、 EB、 TORCH 等)；5）肿瘤 标 志物；（6）胃镜、小肠镜、胶囊内镜 或小肠造影检查（必要时）。（七）治疗方案与 药物选择。1. 水杨酸制剂：1）柳氮磺胺吡啶SASP） 4g/日，分4次服用。对磺胺类药物过敏者禁 用，可选择 5-ASA 类药物。2）5 廩基水杨酸类药物 5- ASA）3-4g 日，分 3-4 次月服 用。2. 糖皮质激素：泼尼松0.75mg kg d （其他类型全身作用激素的剂 量按相当于上述 泼尼松剂量折算 ）达到症状完 全缓解开始逐步减量，每周减5 mg，减至20 mg/d时每周减2.5mg至停用，快速减量会导致早期复发。 注意药

10、 物相关 不良反 应并做相 应处理，宜同时补 充钙剂 和维生素 D。3. 抗生素（根据病情，不能除外感染 时使用）。4. 肠道益生菌制 剂。5. 促肠粘膜修复 药物。6. 英夫利昔单克隆抗体：使用方法为5 mg/kg，静脉滴注，在第0、2、6 周给予作为诱导缓 解；随后每隔 8 周给予相 同剂量作长程维持治疗。在取得临床完全 缓解后将激素逐步 减量至停用（八）出院标准。少渣饮食情况下，便次、便血情况较 入院有 较好改善， 体温基本正常。没 有需要住院处 理的并 发症和 /或合并症。九）变异及原因分析。路径1.合并腹盆腔 脓肿、内瘘以及其他复杂 性病例需要 肠段 切除，不进入本2. 临床症状改善

11、不明 显，调整药物治疗，导致住院 时间 延长。二、克罗恩病临床路径表单适用对象：第一诊断为克罗恩病（ICD-10 : K50）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年月_日出院日期： 年月日标准住院日：17-21日日期住院第1天住院第2天主要诊疗工作询问病史及体格检杳 1_完成病历书写开化验单初步拟定诊断对症支持治疗上级医师杳房完成入院常规检杳观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况继续对症支持治疗申请必要的相关科室会诊完成上级医帅查房记录等病历书写向患者及家属父待病情及其注意事项重占八、医嘱长期医嘱：内科护理常规 /二级护理少渣饮食记大便次数及便量维持原治疗方案/酌情调整

12、其他医嘱临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规+潜血 粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿米巴、粪便 找结核菌、粪找真菌肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、凝血功 能、血型、乙肝五项、HCV抗体、H|V抗体 ANCA ASCA （有条件）粪便难辨梭菌毒素（有条件）spot （有条件）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超其他医嘱长期医嘱：患者既往基础用药发热患者不能除外感染时给予服或静脉抗生素治疗肠道益生菌制剂其他医嘱临时医嘱：大便常规+潜血粪便培养、粪便找寄生虫其他医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教观察患者病情变化监测患者生命体征教会患者准确记录出入量病情变异记录无有，原因：1.2

13、.无有，原因：1.2.护士签名日期住院第3-4天住院第5-7天主要诊疗工作上级医师杳房观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况继续对症支持治疗完成必要的相关科室会诊完成病程记录向患者及家属签署结肠镜检杳冋意书上级医师杳房观察肠道清洁情况继续对症支持治疗1_完成结肠镜检杳完成结肠镜检杳当日病程纪录观察患者结肠镜检杳后体温、症状、大便次数、性状和腹 部体征重占八、医嘱长期医嘱：患者既往基础用药抗生素治疗肠道益生菌制剂其他医嘱临时医嘱：大便常规+潜血粪便培养、粪便找寄生虫对症支持小肠CT便次无增多者，拟次日结肠镜检杳肠道准备其他医嘱长期医嘱：患者既往基础用药抗生素治疗肠道益生菌制剂其他医嘱临时医嘱：对

14、症支持结肠镜检杳其他医嘱主要护理工作观察患者病情变化观察患者肠道准备情况做好结肠镜检杳前的宣教告知患者清洁肠道的重要性观察患者病情变化观察患者结肠镜检杳后症状、大便次数、便量和性状注意监测结肠镜检杳后的生命体征病情变 异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签 名医师签名日期住院第8-9天住院第10 -16天主要诊疗工作上级医帅杳房 观察体温、大便次数、量、性状、饮 食情况 根据临床、实验室检杳结果、结肠镜结果和既往 资料，进行鉴别诊断和确定诊断根据其他检杳结果判断是否合并其他疾病注意观察药物治疗的副作用，并对症 处理完成病程记录上级医师杳房 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情 况

15、 根据临床、实验室检杳结果判断治疗效果 注意观察药物治疗的副作用，并对症处 理 完成病程记录重占八、医嘱长期医嘱（结肠镜检杳后酌情调整治疗）柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 服既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松 0.75 - 1.0mg/kg/d抗生素治疗肠道益生菌制剂其他医嘱临时医嘱：复杳血常规、尿常规复杳大便常规+潜血对症支持其他医嘱长期医嘱：柳氮磺胺吡啶ig Qid或美沙拉嗪ig Qid 服 既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松 0.75 - 1.0mg/kg/d停用抗生素治疗肠道益生菌制剂其他医嘱临时医嘱：复杳血常规、肝肾功能、ESR CRP复杳大便常规+潜

16、血对症支持其他医嘱主要护理工作观察患者病情变化向患者讲解有关服用药的注意事项观察患者病情变化向患者讲解有关服用药的注意事项病情变 异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第17 - 21天（出院日）主要诊疗工作上级医师杳房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项，如：饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理 等重占八、医嘱出院医嘱：出院带药定期门诊随访监测血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、尿常规主要护理工作指导患者办理出院手续做好出院后的用药及生活指导病情变 异记录无有，原因：1.2.护士签 名医师签名