ARDS-医师培训-Fin(共30张)

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1、 ARDS是一种与暴露于危险因素有关的是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损急性弥漫性肺损 伤伤。特点是由于肺部炎症导致。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加肺血管的通透性增加和和含气肺含气肺组织的减少组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性

2、变化，肺透明膜形成和肺泡出血成和肺泡出血 ARDS是是SIRS的肺部表现的肺部表现 该病起病急骤，发展迅猛，预后差，死亡率高该病起病急骤，发展迅猛，预后差，死亡率高概念概念病因病因AECCARDS 直接损伤的危险因素直接损伤的危险因素 1、吸入、吸入 2、弥漫性的肺感染、弥漫性的肺感染 3、溺水、溺水 4、毒性气体的吸入、毒性气体的吸入 5、肺挫裂伤、肺挫裂伤 间接损伤的危险因素间接损伤的危险因素 1、毒血症综合征、毒血症综合征 2、重症的胸部外的创伤、重症的胸部外的创伤 3、大量的输液、大量的输液 4、体外循环、体外循环柏林-ARDS危险因素危险因素肺炎肺炎肺外脓毒症肺外脓毒症胃内容物的吸入

3、胃内容物的吸入大面积创伤大面积创伤肺挫裂伤肺挫裂伤胰腺炎胰腺炎吸入引起的损伤吸入引起的损伤严重烧伤严重烧伤非心源性休克非心源性休克药物过量药物过量大量输液或输液相关的急性肺损伤大量输液或输液相关的急性肺损伤肺血管炎肺血管炎溺水溺水SIRS 病理生理病理生理有效换气面积减少有效换气面积减少通气通气/血流（血流（V/Q）比例失调比例失调肺顺应性降低肺顺应性降低顽固性顽固性低氧血症低氧血症 诊断标准诊断标准 急性发作的低氧血症急性发作的低氧血症 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2200mmHg)，与，与 PEEP 水平无关水平无关 胸片后前位示双肺的浸润病变胸片后前位示双肺的浸润病变 肺动脉嵌楔压

4、肺动脉嵌楔压18mmHg，没有左房高压的表现没有左房高压的表现 ALI：氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2300mmHg)，与，与 PEEP 水平无关水平无关1994年年AECC提出提出ARDS诊断标准诊断标准 诊断标准诊断标准2012年柏林会议新年柏林会议新ARDS定义定义（一）原发病治疗（一）原发病治疗 全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致是导致ARDS的常见病因。在感染、创伤等导致的多器官功能的常见病因。在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。目前）中，肺往往也是最早发生衰竭的器

5、官。目前认为，感染、创伤后的认为，感染、创伤后的SIRS是导致是导致ARDS的根本病因。控制的根本病因。控制原发病，遏制其诱导的原发病，遏制其诱导的SIRS，是预防和治疗，是预防和治疗ARDS的必要措的必要措施施 治疗治疗CRRT是否可作为常规手段？是否可作为常规手段？（二）液体管理与白蛋白（二）液体管理与白蛋白 l 在保证组织器官灌注前提下，应实施在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理限制性的液体管理，有助于改善有助于改善ARDSARDS患者的氧合和肺损伤患者的氧合和肺损伤l 存在低蛋白血症的患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液存在低蛋白血症的患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿

6、剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合治疗治疗不要过度放大限液指征不要过度放大限液指征更高的白蛋白水平？更高的白蛋白水平？（三）机械通气（三）机械通气 l 早期、合并免疫功能低下、或病情可能很快缓解的轻度早期、合并免疫功能低下、或病情可能很快缓解的轻度ARDSARDS患者可试用患者可试用NIVNIV，但，但1-21-2小时无明显改善立即改为有创小时无明显改善立即改为有创通气通气治疗治疗为什么为什么NIV效果不佳？效果不佳？（三）机械通气（三）机械通气 l 应用肺保护性通气策略应用肺保护性通气策略 治疗治疗ARDS健康志愿者总CT值(HU)-256 2

7、1-654 8组织容积(ml/m2 BSA)31.6 1.716.7 0.8气体容积(ml/m2 BSA)11.5 1.232.2 1.8胸腔内容积(ml/m2 BSA)43.0 2.349.0 2.5小潮气量（小潮气量（6 ml/kg）与低平台压）与低平台压（30 cmH2O）（三）机械通气（三）机械通气治疗治疗小潮气量的根本目的小潮气量的根本目的是控制气道平台压，是控制气道平台压，减轻气压伤减轻气压伤（三）机械通气（三）机械通气 治疗治疗=6 ml/kg=12 ml/kgThe Acute Respiratory Distress Syndrome Network:Ventilation

8、with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med 2000;342:1301-1308（三）机械通气（三）机械通气 治疗治疗 在在ARDS患者患者,6 ml/kg 潮气量通气策略可导致潮气量通气策略可导致:小小VT组组(6 ml/kg)氧合指数较好氧合指数较好 对支持治疗的需求没有差异对支持治疗的需求没有差异(升压药升压药-IV输液输液-液体平衡液体平衡

9、-利尿剂利尿剂-镇静镇静)病死率降低病死率降低10%器官衰竭较少器官衰竭较少 血液血液IL-6和和IL-8水平较低水平较低The Acute Respiratory Distress Syndrome Network:Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med 2000;342:1301-1308（三）机械通气（三）机械通气

10、 治疗治疗潮气量的计算应使用标准体重潮气量的计算应使用标准体重男性男性=50+0.91 x(Ht-152.4)女性女性=45.5+0.91 x(Ht-152.4)The Acute Respiratory Distress Syndrome Network:Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome.N Engl J Med 2000;342:130

11、1-1308（三）机械通气（三）机械通气 治疗治疗Pplat 30 cmH2OPplat 30 cmH2OPaCO245mmHg理想状态理想状态逐渐降低潮气量，最逐渐降低潮气量，最低至低至4 ml/kgPaCO245mmHg适当增加潮气量适当增加潮气量增加呼吸频率增加呼吸频率减少解剖死腔减少解剖死腔（三）机械通气（三）机械通气 治疗治疗Texp（三）机械通气（三）机械通气 治疗治疗TexpTexp（三）机械通气（三）机械通气 治疗治疗减少死腔减少死腔（三）机械通气（三）机械通气 治疗治疗标准标准HME及长约及长约15 cm的管路的管路 死腔死腔60+55 ml=115 ml仅有长约仅有长约15

12、 cm的管路的管路 死腔死腔55 ml Vd/Vt 6%(p=0.01)PaCO2 5(p=0.007)无无HME及管路及管路 Vd/Vt 5%(p=0.007)PaCO2 6(p=0.03)Hinkson CR,Benson MS,Stephens LM,et al.The effects of apparatus dead space on PaCO2 in patients receiving lung-protective ventilation.Respir Care 2006;51(10):1140-1144.（三）机械通气（三）机械通气 治疗治疗当持续高平台压，不能增加当持续高平

13、台压，不能增加Vt，提高，提高RR等其他措施无效等其他措施无效允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症(PHC)（三）机械通气（三）机械通气 治疗治疗益处益处 促进内源性儿茶酚胺释放促进内源性儿茶酚胺释放 刺激自主呼吸刺激自主呼吸 抑制免疫反应抑制免疫反应风险风险 肺血管收缩和肺动脉高压肺血管收缩和肺动脉高压 心肌抑制心肌抑制 心律失常心律失常 颅内压升高颅内压升高 感染感染PH 7.2PCO2 150mmHg（三）机械通气（三）机械通气 呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）扩张萎缩的肺泡，纠正扩张萎缩的肺泡，纠正V/Q失调，增加功能残气量和肺失调，增加功能残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥

14、散，有效地提高顺应性，有利于氧通过呼吸膜弥散，有效地提高PaO2 治疗治疗（三）机械通气（三）机械通气 治疗治疗（三）机械通气（三）机械通气 治疗治疗（三）机械通气（三）机械通气 治疗治疗Third inflection point（三）机械通气（三）机械通气 治疗治疗Lim CM,Lee SS,Lee JS,Koh Y,Shim TS,Lee SD,Kim WS,Kim DS,Kim WD.Morphometric Effects of the Recruitment Maneuver on Saline-lavaged Canine Lungs:A Computed Tomographic Analysis.Anesthesiology 2003;99:71-80肺复张肺复张（三）机械通气（三）机械通气 治疗治疗其他事项其他事项1：保留自主呼吸：保留自主呼吸2：床头抬高：床头抬高303：有条件可行俯卧位通气：有条件可行俯卧位通气4：适当镇静镇痛：适当镇静镇痛（四）药物治疗（四）药物治疗 治疗治疗糖皮质激素糖皮质激素受体激动剂受体激动剂肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质前列腺素前列腺素EN-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸等抗氧化剂乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸等抗氧化剂乌司他丁乌司他丁Thank you演讲完毕，谢谢观看！