健康评估之心脏评估

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1、健康评估多媒体课件心脏评估心脏评估主讲：陈丽主讲：陈丽环境要求：环境要求：安静、温暖,光线最好源于左侧被评估者的准备被评估者的准备：卧位或坐位,充分暴露胸部评估内容及顺序评估内容及顺序：视：心前区外形，心尖搏动，心前区异常搏动 触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感 叩：心浊音界 听：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。统领全局统领全局-要点点拨要点点拨1心前区外形心前区外形 心前区平坦心前区平坦,双侧胸廓对称双侧胸廓对称：正常人 心前区可隆起心前区可隆起：先心病或儿童期患风心病伴右心室增大者。心前区外观饱满心前区外观饱满：大量心包积液时浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识(一一)视视 诊诊

2、 点金棒点金棒 2心尖搏动心尖搏动 (1)位置：胸骨左侧第5肋间锁骨中线内0.51.Ocm处，搏动范围的直径为2.02.5cm。肥胖或女性乳房垂悬时不易看见。(一一)视视 诊诊相当于叩诊中第相当于叩诊中第5 5肋间心脏相对浊音界。肋间心脏相对浊音界。点金棒点金棒浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识(一一)视视 诊诊2心尖搏动心尖搏动(2)心尖搏动的改变：主要表现在位置、强弱和范围。1)位置的变化：生理情况下：矮胖体心尖搏动向外上方移位可达第4肋间；瘦长体心尖搏动向下移位可达第6肋间；仰卧位心尖搏动稍上移；左侧卧位心尖搏动可左移23cm；右侧卧位心尖搏动可右移1.02.5cm。点金棒点金棒浪里淘沙

3、浪里淘沙-基本知识基本知识 2心尖搏动心尖搏动病理情况下：左心室增大心尖搏动向左下移位；右心室增大心尖搏动向左移位；一侧胸腔积液或气胸心尖搏动移向健侧；一侧肺不张或胸膜粘连心尖搏动移向患侧；大量腹水或腹腔巨大肿瘤心尖搏动向上移位。(一一)视视 诊诊浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 2心尖搏动心尖搏动 2)心尖搏动强弱和范围变化：生理情况下生理情况下：肥胖、女性乳房或肋间隙变窄时心尖搏动弱，搏动范围小；消瘦或肋间隙增宽消瘦或肋间隙增宽心尖搏动强，范围大 病理情况下：心肌炎、心肌梗死心肌炎、心肌梗死心尖搏动减弱 心包积液、左侧胸腔大量积液或肺气肿心包积液、左侧胸腔大量积液或肺气肿心尖搏动减弱或消

4、失 左心室增大、甲状腺功能亢进、发热和贫血左心室增大、甲状腺功能亢进、发热和贫血心尖搏动增强（呈抬举性），范围大于直径2cm。(一一)视视 诊诊浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识3心前区异常搏动心前区异常搏动 右心室肥大右心室肥大胸骨左缘第34肋间心尖搏动肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，腹主动脉瘤肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，腹主动脉瘤剑突下搏动(一一)视视 诊诊 点金棒点金棒浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识检查方法检查方法：通常以全手掌、手掌尺侧或24指腹触诊。(二二)触触 诊诊点金棒点金棒可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。可按心脏瓣膜听诊的顺序触诊。检查内容：检查内容：1心前区搏动 对于确定心尖搏动

5、的位置、强弱和范围，触诊较视诊更准确。左心室肥大时,抬举样搏动(无心衰时)，为左心室肥大的可靠体征。2震颤 是用手触诊时感觉到的一种细微振动，又称猫喘。浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 3心包摩擦感 是一种与胸膜摩擦感相似的心前区摩擦震动感,见于心包炎症，以胸骨左缘第4肋间处，坐位前倾或呼气末最明显。当心包渗液增多时，摩擦感消失。把你的手放在心脏所需要触及的部位，去感觉心脏跳动中的变化抬举样搏动、震颤、心包摩擦感。(二二)触触 诊诊点金棒点金棒浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 心脏叩诊用于确定心脏的大小、形状及其在胸腔中的位置。心脏不含气，叩诊呈绝对浊音(实音)，但心左、右缘被肺遮盖的部分

6、叩诊则呈相对浊音。心相对浊音界反映的是心脏的实际大小 (图)(三三)叩叩 诊诊浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识叩诊顺序：叩诊顺序：先叩左界，后叩右界；由下而上，由外而内。被评估者取坐位时,评估者板指与肋间垂直。被评被评仰卧位时,评估者板指与肋间平行。(三三)叩叩 诊诊叩诊方法叩诊方法：指指叩诊法。点击影视播放浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识2、正常心脏相对浊音界、正常心脏相对浊音界右(cm)肋间 左(cm)23 2323 3.54.534 56 79左锁骨中线距前正中线8.010cm。心脏的绝对浊音界和相对浊音界(三三)叩叩 诊诊 胸骨胸骨(前正中线前正中线)中线与左锁骨中线的间距起参考作

7、用。中线与左锁骨中线的间距起参考作用。成人左锁骨中线至前正中线的距离为成人左锁骨中线至前正中线的距离为8 80-l0cm0-l0cm。正常心尖。正常心尖的位置在第的位置在第5 5肋间肋间,左侧锁骨中线内左侧锁骨中线内0.5-1.Ocm0.5-1.Ocm处。处。点金棒点金棒3、正常心浊音界、正常心浊音界 图 正常心界 异常心界浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 心浊音界的大小、形态、位置可因心脏本身因素或心外因素而发生改变。(1)心脏因素：左心室增大，呈靴形。点金棒点金棒(三三)叩叩 诊诊 向左下扩大是左心室增大的特点。除形状像草原上常穿的靴子样，还好比一个向左下方生长的草莓。4、浊音界改变的临

8、床意义、浊音界改变的临床意义浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 心脏顺钟向转位:从脚向上看-顺钟向,向左向后旋转。点金棒点金棒 (2)、右心室增大：心浊音界向左扩大但不向下,显著增大时,心浊音界向左右扩大。(三三)叩叩 诊诊4、浊音界改变的临床意义、浊音界改变的临床意义浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识5点金棒点金棒 依据水住低处流的自然规律依据水住低处流的自然规律,坐位上窄下宽呈烧瓶坐位上窄下宽呈烧瓶样样,卧位时上下一样宽呈直筒瓶。卧位时上下一样宽呈直筒瓶。4、浊音界改变的临床意义、浊音界改变的临床意义345)、心包积液：、心包积液：心浊音界向两侧大，并随体位改变而改变。3)、双心室增大：、

9、双心室增大：心浊音界向两侧扩大呈普大型心。4)、左心房与肺动脉扩大：、左心房与肺动脉扩大：心腰部饱满或膨出，心浊音界呈梨形。(三三)叩叩 诊诊浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识(2)心外因素：大量胸腔积液和气胸心界叩不出，健侧心界向外移位 肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大，如与心浊音界重叠心浊音界叩不出肺气肿心浊音界缩小或叩不出腹腔大量积液或巨大肿瘤，使膈肌上抬，心脏呈横位心界扩大4、浊音界改变的临床意义、浊音界改变的临床意义(三三)叩叩 诊诊浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识 对疑有二尖瓣狭窄者对疑有二尖瓣狭窄者,宜嘱患者取左侧卧位宜嘱患者取左侧卧位；对疑有主动脉瓣关闭不全者,宜嘱患者取上半身

10、前倾坐位；（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊 听诊内容：听诊内容：心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。点金棒点金棒 二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最二尖瓣区和主动脉瓣第二听诊区是最常用的听诊区。常用的听诊区。浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识(一一)心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜 开 闭 时产生的声音，沿血流方向传导至胸壁不同部位，于体表听诊最清楚处即为该瓣膜听诊区。传统的心瓣膜听诊区为四个瓣膜 五个区。（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识(二二)听诊顺序听诊顺序 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣第一听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区点金棒点金棒（

11、四）、心脏听诊（四）、心脏听诊浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识(三三)听诊内容听诊内容1.心率的定义：是指每分钟心搏数。正常成人心率范围为60100次min，3岁以下儿童多在100次min以上，老年人偏慢。成人心率超过100次min，婴幼儿心率超过150次min，称窦性心动过速。心率低于60次min称窦性心动过缓。点金棒点金棒（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识点金棒点金棒绝对不规则绝对不规则-没有规律。没有规律。2.心律的定义：指心脏搏动的节律。心律的定义：指心脏搏动的节律。听诊能发现的最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。1)期前收缩：是指在规则心律基础上提

12、前出现的一次心跳。听诊特点为：心音提前出现，其后有一较长间歇；提前出现的那一次心跳第一心音增强，第二音减弱。2)心房颤动：是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。听诊特点为：心室律完全不规则；第一心音强弱不等；室率大于脉率(脉搏短绌)。见于二甲冠见于二甲冠。（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识3.正常心音：正常心音：正常心音有四个，按其出现的先后依次命名为S1、S2、S3、和S4。通常只能听到S1和S2，儿童和青少年期也可听到S3,S4一般不易听到,如听到多数为病理性。(1)第一心音:标志着心室收缩期的开始，由四种成份组成(主要由二、三尖瓣关闭，主、

13、肺动脉瓣开放产生振动所引起)。正常心音点击播放动画（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊点金棒点金棒浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识(2)第二心音：标志着心室舒张期的开始，也由四种成份组成(主要由主、肺动脉瓣关闭，二、三尖瓣开放产生振动,以及血流在主、肺动脉内突然减速所引起)。（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊3.正常心音：正常心音：点金棒点金棒第二心音的为关前门(主动脉瓣和肺动脉瓣)的声音。浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识表4-4 第一心音与第二心音听诊特点 第一心音 第二心音音调 较低 较高强度 较响 较S1低性质 较钝 较S1清脆所占时间 较长，持续约0.1s 较短，持续约0.08s与心尖搏

14、动关系 同时出现 之后出现听诊部位 心尖部最清晰 心底部最清晰正确的区分了S1和S2之后，才能判定心脏收缩期和舒张期，确定异常心音或杂音出现的时期。（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊(3)第三心音出现在心室快速充盈期之末(即舒张早期)，距第二心音之后0.120.18s，其产生与心室快速充盈末血流冲动室壁产生振动有关。(4)第一心音与第二心音的比较3.正常心音：正常心音：浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识点金棒点金棒(1)心音强度改变：S1增强见于：增强见于：二尖瓣狭窄(瓣膜尚未钙化僵硬)由于左心室充盈减少，于舒张期二尖瓣位置较低，收缩时间亦相应缩短，左心室内压上升迅速，致低位的二尖瓣关闭速度加快

15、，产生较大振动所致；高热、甲状腺功能亢进由于心动过速及心室收缩力增强所致。S1减弱见于减弱见于：二尖瓣关闭不全由于左室过度充盈，二尖瓣位置较高，活动幅度减小所致；心肌炎、心肌病、心肌梗死和左心衰竭系由于心肌收缩力减弱使S1低钝所致。S1强弱不等心房颤动、室性心动过速、频发室性期前收缩及度房室传导阻滞。（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊4.心音改变及其临床义：心音改变及其临床义：浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识第二心音改变：主动脉内压增高A2增强，可带有高调金属撞击音，主要见于高血压、主动脉粥样硬化。肺动脉内压增高P2增强，主要见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心衰竭。主动脉内压降低A2减弱，主

16、要见于主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等。肺动脉内压降低P2减弱，主要见于肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全等。点金棒（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊4.心音改变及其临床义：心音改变及其临床义：高循环阻力、高血流、高血压半月瓣关闭有力振动大声音响;低循环阻力、低血流、低血压半月瓣关闭障碍振动小声音弱。点金棒点金棒浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识S1、S2同时改变：同时改变：S1、S2同时增强见于心脏活动增强时，如劳动、情绪波动、贫血等。S1、S2同时减弱见于心肌炎、心肌病、心肌梗死等心肌严重受损，左侧胸腔大量积液、肺气肿或休克等循环衰竭时。4.心音改变及其临床义：心音改变及其临床义：同时增强主要见

17、于心外因素;同时增弱既可以见于心外因素，更多的见于心脏因素。点金棒点金棒（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识2)心音性质改变：心肌严重病变时，第一心音失去原有低钝特征而与第二心音相似，且多有心率增快，致收缩期与舒张期几乎相等，听诊有如钟摆的dido声”，称钟摆律，又因此音酷似胎心音，又称胎心律，为急性心肌梗死和重症心肌炎的重要体征。点金棒点金棒（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊4.心音改变及其临床义：心音改变及其临床义：两个声音都一样两个声音都一样,听起来就像旧摆钟。听起来就像旧摆钟。浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识(3)额外心音额外心音：为在S1、S2之外，额外

18、出现的病理性附加音，与心脏杂音不同。最常见:舒张早期额外心音，它出现在S2之后，与原有的Sl、S2组成三音律，当心率100次min时，听诊似马奔跑的蹄声，故又称舒张早期奔马律。听诊特点：S2之后，音调较低，强度弱，以心尖部及呼气末听诊最明显。见于心力衰竭及急性心梗。点金棒点金棒（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊4.心音改变及其临床义：心音改变及其临床义：浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识5.心脏杂音心脏杂音 心脏杂音(cardiac murmurs)是指除心音和额外心音以外,在心脏收缩和舒张时血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。其特点是持续时间较长，强度、频率

19、不同，可与心音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音。（四）、心脏听诊（四）、心脏听诊浪里淘沙浪里淘沙-基本知识基本知识沙里淘金沙里淘金-基本理论基本理论 正常血流呈层流（就像平静的河水流动一样），不发出声音。当血流加速（涨大水时）、异常血流通道（两河交汇处）、血流管径的异常（狭窄或关闭不全）以及血黏度的改变（比较倒油和倒水时产生的声音）等，均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振动，而产生相应部位的杂音。1、杂音产生的机制、杂音产生的机制沙里淘金沙里淘金-基本理论基本理论血流加速(72cms时)：主要是出现旋涡，流速越快，杂音越响。瓣膜口、大血管通道狭窄：越狭窄，狭窄

20、两端的压力差越大，杂音越响。瓣膜口关闭不全：主要是出现旋涡而产生杂音。异常血流通道：两股不同方向流动的血流相互碰撞而产生旋涡出现杂音。心腔内有漂浮物：就像河床上有一个大障碍物，而水流过时产生旋涡出现杂音。大血管瘤样扩张：从狭窄的河床突然流入一宽广河面的河床，可产生湍流而出现杂音。点金棒点金棒2、杂音产生的原因、杂音产生的原因 血液在心脏和血管里流动、就像河水在河里流动,只要出现打破河水平静流动的因素时,就会出现异常声音。最响部位最响部位：杂音的最响部位就是病变部位。时期时期：发生在第一心音和第二心音之间的杂音称收缩期杂音；发生在第二心音与下一次心搏的第一心音之间的杂音称舒张期杂音；连续出现在收

21、缩期杂音和舒张期的杂音称连续性杂音。性质：性质：杂音的性质常以吹风样、隆隆样、叹气样、机器样、乐音样等来形容。按音调高低又可进一步分为柔和、粗糙两种。强度强度：一般来说狭窄越重、血流速度越快、狭窄口两侧压力阶差越大，杂音越强。收缩期杂音强度通常采用Levine 6级分级法(表一)。记录方法为36级杂音。沙里淘金沙里淘金-基本理论基本理论3、杂音听诊要点、杂音听诊要点表（一）杂音强度分级级别 听诊特点1 微弱、安静环境下须仔细听诊才能听到2 较易听到，不太响亮3 明显杂音，较响亮4 杂音响亮5 很响亮的杂音，但听诊器离开胸壁即听不到6 杂音震耳，即使听诊器离开胸壁一定距离也能听到杂音的传导：杂音

22、沿着产生杂音的血流方向传导，也可经周围组织传导。沙里淘金沙里淘金-基本理论基本理论3、杂音听诊要点、杂音听诊要点 表（二）心脏杂音听诊部位及其杂音传导 病变 时 期 最响部位 传 导二尖瓣关闭不全 SM 心尖部 左腋下、左肩胛下区主动脉瓣关闭不全 DM 主动脉瓣第二听诊区 胸骨下端、心尖部主动脉瓣狭窄 SM 主动脉瓣区 颈部、胸骨上窝肺动脉瓣关闭不全 DM 肺动脉瓣区 胸骨左缘第3肋间二尖瓣狭窄 DM 局限于心尖部肺动脉瓣狭窄 SM 局限于胸骨左缘第2肋间室间隔缺损 SM 局限于胸骨左缘第3、4肋间沙里淘金沙里淘金-基本理论基本理论3、杂音听诊要点、杂音听诊要点体位：改变体位可使某些杂音的强度

23、发生变化 左侧卧位：二尖瓣狭窄的舒张期杂音更明显 前倾坐位：主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显 仰卧位：二、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全的舒张期杂音更明显。由立位或坐位迅速平卧，并抬高下肢，使回心血量增加：二、三尖瓣、主、肺动脉瓣关闭不全的杂音增强。由卧位或下蹲位到迅速站立，则可使上述杂音减弱。呼吸：呼吸可改变左、右心室的排血量及心脏的位置，影响杂音的强度。深吸气：心脏顺钟向转位，右心发生的杂音增强；深呼气：心脏逆钟向转位，左心发生的杂音增强；吸气后紧闭声门，用力作呼气动作：左、右心发生的杂音减弱。运动：运动时心率加快，心排血量增加，可使器质性杂音增强。点金棒点金棒沙里淘金沙里淘金-基本理论基本理

24、论 4、杂音与体位、运动、杂音与体位、运动、呼吸的关系呼吸的关系 杂音强度改变，与听诊时的距离、心脏的杂音强度改变，与听诊时的距离、心脏的位置、回心血量及心室排血量的多少有关。位置、回心血量及心室排血量的多少有关。收缩期杂音收缩期杂音 二尖瓣区：二尖瓣区：功能性(见于发热等)，听诊特点：性质柔和，呈吹风样，一般在26级以下)、相对性(因左心室扩张)，听诊特点：性质柔和，呈吹风样)；器质性(主要见于风湿性心脏病二尖瓣关闭不全)，听诊特点：36级以上、粗糙、收缩期吹风样杂音,可遮盖第一心音，常向左腋下传导，呼气及左侧卧位时明显。三尖瓣区：三尖瓣区：右心室扩大所致的相对性三尖瓣关闭不全引起，极少数为

25、器质性。路看风云路看风云-综合评判综合评判杂音的临床评估杂音的临床评估 主动脉瓣区：主动脉瓣区：主动脉瓣狭窄，听诊特点：性质粗糙，喷射样或吹风样，常伴震颤及A2减弱，多向颈部传导。肺动脉瓣区：肺动脉瓣区：以功能性多见，常见于健康儿童和青少年。肺动脉高压时，可致肺动脉瓣相对关闭不全，产生相对性杂音。胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间肋间 室间隔缺损时，听到响亮而粗糙的收缩期杂音，常伴震颤。路看风云路看风云-综合评判综合评判杂音的临床评估杂音的临床评估收缩期杂音收缩期杂音舒张期杂音舒张期杂音二尖瓣区二尖瓣区：器质性：风湿性心脏病二尖瓣狭窄，听诊特点：隆隆样，常伴震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音；相对性

26、二尖瓣狭窄(见于主动脉瓣关闭不全时，此音又称Austin Flint杂音)，听诊特点：柔和，无震颤和开瓣音)。主动脉瓣区主动脉瓣区:主动脉瓣关闭不全，听诊特点：叹气样，于胸骨左缘第3肋间最清晰。肺动脉瓣区：肺动脉瓣相对关闭不全,听诊特点：性质呈叹气样，于胸骨左缘第2肋间最响。常见于二尖瓣狭窄、肺源性心脏病等。连续性杂音：动脉导管未闭。听诊特点：于第一心音后不久开始，持续整个收缩期和舒张期，响亮、粗糙，似机器转动的噪声，故又称机器样杂音。路看风云路看风云-综合评判综合评判杂音的临床评估杂音的临床评估路看风云路看风云-综合评判综合评判心脏功能分级：级：体力活动不受限制，日常活动不引起过度的乏力、呼

27、吸困难、心悸。级：体力活动轻度受限，休息无症状，日常活动即可引起的乏力、呼吸困难、心悸。级：体力活动明显受限，休息无症状，轻微日常活动即可引起的乏力、呼吸困难、心悸。级：体力活动完全受限，休息时仍有乏力、呼吸困难、心悸。路看风云路看风云-综合评判综合评判循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系统常见疾病的主要症状和体征 (一一)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄是我国很常见的心脏瓣膜病，主要由风湿病引起。当二尖瓣口面积明显缩小(正常为4060cm)时。病理生理改变为:二尖瓣狭窄 在左心房收缩 左心房血流进入左心室受阻左心房内压增高左心房肥 影响气体交换呼吸困难等。大扩张左心房淤血肺静脉回流受阻肺静脉

28、淤血 肺动脉高压，肺循环阻力增加右心室后负荷增加右心室肥大右心衰竭。杂音的临床评估杂音的临床评估临床表现:症状:呼吸困难为最早期的症状，初为劳力性呼吸困难，随病情加重，出现休息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，甚至急性肺水肿，可伴有咳嗽和咯血。体征体征:视诊视诊:典型者呈典型者呈“二尖瓣面容二尖瓣面容”。触诊触诊:心尖部可触及舒张期震颤。心尖部可触及舒张期震颤。叩诊叩诊:中度以上狭窄，心浊音界可呈中度以上狭窄，心浊音界可呈“梨形心梨形心”。听诊听诊:在心尖部听到舒张期、隆隆样、不传导、左在心尖部听到舒张期、隆隆样、不传导、左侧卧位更明显的杂音。侧卧位更明显的杂音。路看风云路看风云-综合

29、评判综合评判杂音的临床评估杂音的临床评估(一一)二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系统常见疾病的主要症状和体征 临床表现2 症状:慢性二尖瓣关闭不全早期症状不明显，一旦出现，多不可逆，主要以心排血量减少所致的乏力或因肺瘀血而产生的劳力性呼吸困难为主要症状。体征:视诊:左室增大时，心尖搏动向左下移位。触诊:心尖搏动呈抬举样。叩诊:心浊音界向左下扩大，晚期可向两侧扩大。听诊:最主要特征是在心尖部听到36 级以上的粗糙的收缩期吹风样杂音，并向左腋下、左肩胛下区传导。可有P2亢进。路看风云路看风云-综合评判综合评判杂音的临床评估杂音的临床评估循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系

30、统常见疾病的主要症状和体征(二二)二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(三三)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄见于风湿性心脏病、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄或先天性畸形。病理生理改变为:主动脉瓣狭窄 左心室(后负荷增加)排血阻力加大左心室肥厚。左心室收缩时 排血量降低，冠状动脉和周围动脉血流量减少心、脑供血不足的症状。临床表现:症状:轻者症状不明显。中、重度狭窄者，常见呼吸困难、晕厥和心绞痛。体征:视诊:心尖搏动增强，位置正常或移向左下。触诊:心尖搏动呈抬举样，主动脉瓣区可触及收缩期震颤。叩诊:心浊音界向左下扩大。听诊:胸骨右缘第2肋间可听到粗糙、响亮、喷射样收缩期杂音，可向颈部、胸骨上窝传导。路

31、看风云路看风云-综合评判综合评判杂音的临床评估杂音的临床评估循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系统常见疾病的主要症状和体征(四四)主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全最常见于风湿性心脏病，其次为感染性心内膜炎、梅毒性心脏病和动脉硬化。病理生理改变为:主动脉瓣关闭不全 左心室舒张时左心室左心室因容量负荷过重而扩张收缩压增高,舒张压降低脉压增大周围血管征。血液从主动脉返流周动脉供血不足及的表现。临床表现:症状:症状出现较晚，可有乏力、心悸、头晕或心绞痛。体征:视诊：心尖搏动向左下移位。触诊：心尖搏动呈抬举样。叩诊：心浊音界向左下扩大，心腰部凹陷，呈“靴形心”。听诊：主动脉瓣第二听诊区

32、听到舒张期、叹气样、并向心尖部和胸骨下端传导的杂音。周围血管征：水冲脉、颈动脉搏动明显、点头运动、毛细血管搏动征、枪击音和Dumdez双重杂音。路看风云路看风云-综合评判综合评判杂音的临床评估杂音的临床评估循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系统常见疾病的主要症状和体征(五五)心包积液心包积液 心包积液由感染性(结核性、化脓性感染)和非感染(风湿性、尿毒症性等)因素引起的心包腔内液体积聚。主要病理生理改变为:心包积液心包腔内压力增高心脏舒张受限回心血量减少，心排血量下降，全身静脉压及肺循环压力增高。临床表现:症状:心前区闷痛、心悸、呼吸困难，邻近器官压迫症状如干咳、吞咽困难，感染者还可有发热、

33、出汗、乏力等。体征:视诊:心尖搏动减弱或消失。触诊:心尖搏动在心浊音界之内。叩诊:心浊音界向两侧扩大，并随体位改变而变化。听诊:炎症渗出早期主要体征为心包摩擦音。渗出液增多时心音弱而遥远。其他体征：颈静脉怒张、奇脉、脉压变小、静脉压增高、肝肿大、腹水、下肢水肿等。路看风云路看风云-综合评判综合评判杂音的临床评估杂音的临床评估循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系统常见疾病的主要症状和体征(六六)心力衰竭心力衰竭 心力衰竭指在静脉回流无器质性障碍的情况下，心肌损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。以肺循环和(或)体循环瘀血及组织血液灌注不足为主要特征。1.慢性心力衰竭 左心衰竭

34、：主要病理改变为:高血压性心脏病、冠心病、主动脉瓣及二尖瓣关闭不全、心肌病等疾病左心室心肌收缩力肺静脉回流受阻肺静脉增高肺循环瘀血肺水肿(严重者)。临床表现:症状：呼吸困难：为左心衰的主要症状，早期为劳力性呼吸困难。以后发展为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，重者呈急性肺水肿。咳嗽、咳痰：是左心衰的早期症状，夜间多发，卧位加重，坐位或立位减轻。痰 多为浆液性，呈白色泡沫状，痰中可带血丝。肺水肿时呈特征性的粉红色泡沫样痰。体征：发绀和端坐呼吸。左心室扩大。心尖部第一心音减弱，可闻及舒张期奔马律。双肺底可闻及湿哕音，肺水肿时布满大、中、小水泡音，可出现交替脉。路看风云路看风云-综合评判综合评判杂音的临

35、床评估杂音的临床评估循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系统常见疾病的主要症状和体征(2)右心衰：病理生理改变是:肺气肿、肺源性心脏病肺动、静脉闭塞肺血管床减少肺循环阻力升高右心室后负荷增加右心室肥厚右心室衰竭上、下腔静脉回流受阻体循环瘀血。临床表现:症状:食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、尿少及水肿等。体征:发绀，颈静脉怒张，肝大伴压痛，肝颈静脉回流征阳性，水肿开始出现于身体下垂部位，重者可有全身水肿、腹水、胸水。右心室扩大，心浊音界向两侧扩大，剑突下可见明显搏动。第3、4肋间可闻及舒张期奔马律。(3)全心衰：左右心衰的表现同时存在，两者程度可不同，常以一侧为主。2急性心力衰竭 以急性左心衰

36、较常见。见于突然发生的严重心脏病变，如心肌梗死、高血压危象。以急性肺水肿为主要表现。症状:病人突发严重呼吸困难，频频咳嗽，咯粉红色泡沫痰。体征:端坐体位，伴烦躁不安、大汗淋漓、面色灰白、口唇发绀。听诊两肺底满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部舒张期奔马律，但常被肺部哕音掩盖。血压随病情进展下降，重者可出现心源性休克。路看风云路看风云-综合评判综合评判杂音的临床评估杂音的临床评估循环系统常见疾病的主要症状和体征循环系统常见疾病的主要症状和体征(六六)心力衰竭心力衰竭一、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案1.有关期前收缩正确的是A.心音提前出现，其后有一较长

37、间歇B.提前出现的那次心跳第一心音增强C.提前出现的那次心跳第一心音后的第二心音减弱D.期前收缩如每隔一个正常心搏后出现一个称二联律E.以上都是2.有关心脏杂音听诊分析要点哪项不正确A.最响部位 B.时期和性质 C强度和传导方向D.杂音与体位、运动、呼吸的关系 E杂音的发生机制3.男，62岁，查体：心尖搏动于左侧第6肋间锁骨中线外15em处，呈抬举感，提示A.左心室扩大 B左心室肥大 C右心室肥大 D.左心房扩大 E.心包积液4.女，38岁，心脏叩诊左侧第3肋间心浊音界扩大，心界呈梨形，应考虑为A.主动脉瓣关闭不全 B二尖瓣狭窄 C心包积液 D.高血压性心脏病 E二尖瓣关闭不全单 选 题 一展

38、身手一展身手 -试题测试试题测试试 题 答 案 5女，31岁，心慌、气短3年，加重1周，查体：P 85次min，心界向两侧扩大，心率126次min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及响亮的舒张期隆隆样杂音和56级收缩期吹风样杂音，并向左腋下传导。首先考虑最可能为A.二尖瓣狭窄 B二尖瓣关闭不全 C二尖瓣狭窄合并关闭不全 D主动脉瓣狭窄 E室间隔缺损6脉搏短绌提示A.主动脉瓣关闭不全 B心房颤动 C左心室衰竭 D心包填塞 E多发性大动脉炎二、提供一个案例，下设若干道考题。在每一道考题下面的A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案。女，16岁。主诉心悸1个月余，既往无类似病史。查体：

39、脉率98次min，心率120次min。7此种脉率少于心率现象称 A.水冲脉 B交替脉 C脱落脉 D奇脉 E脉搏短绌8给此病人心脏听诊时，发现其心律绝对不等，心音强弱不等，考虑为 A.过早搏动 B心房颤动 C度房室传导阻滞 D缓脉 E休克 一展身手一展身手 -试题测试试题测试试 题 答 案 单 选 题9此病人最可能患A.风湿性心脏病二尖瓣狭窄 C冠心病 B.甲状腺功能亢进D.先天性心脏病 E心脏神经官能症10最可能出现的心脏杂音表现是 A.心尖部收缩期吹风样杂音B胸骨左缘第三、四肋间听到响亮而粗糙的收缩期杂音C胸骨左缘第三肋间可闻及吸气样舒张期杂音D心尖部舒张期隆隆样杂音不传导E.以上都不可能

40、一展身手一展身手 -试题测试试题测试试 题 答 案 单 选 题三、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择所有正确答案。11二尖瓣关闭不全的体征有 A.心尖搏动向左移位 B.抬举性心尖搏动 C.心浊音界可向两侧扩大 D.心尖部可闻及36级以上的吹风样收缩期杂音 E.第一心音增强12心脏听诊的内容应包括 A.心率 B心音 C心律 D心包摩擦音 E杂音13心房颤动的主要听诊特点为A.心律绝对不齐 B.第一心音强弱不等 C.脉率少于心率 D.心室率超过130次min E.可听到第四心音 14二尖瓣狭窄时症状可有 A.劳力性呼吸困难 B.胸骨右缘第二肋间可触及收缩期震颤 C.声音

41、嘶哑 D.主动脉区可闻及收缩期喷射性杂音 E.乏力、心绞痛15风心性主动脉瓣关闭不全的体征有A.抬举性心尖搏动 B.结核性腹膜炎 C.心界向左下扩大 D.S1分裂 E.主动脉瓣第二心音减弱多 选 题 一展身手一展身手 -试题测试试题测试试 题 答 案 1.A 在各种致病因素的作用下，激动提前起源于窦房结以外的异位起搏点，所以在规则心律基础上提前出现的了一次心跳。听诊特点为：心音提前出现，其后有一较长间歇；提前出现的那一次心跳第一心音增强，第二音减弱。2.E 心脏杂音听诊分析要点主要是指根据心脏杂音，判断临床疾病所必须要注意的内容：部位、时期、性质、强度、传导方向，杂音与体位、运动、呼吸的关系。

42、而不须要分析杂音的发生机制。3.B 从心脏正常的解剖学投影来看,当左心室肥大时,心界向左向下扩大,当不伴有心力衰竭时,心尖搏动在向左下移位的同时呈抬举性搏动;如合并心力衰竭时抬举性搏动消失。而右心室肥大时,心界向左或向左向右而不向下扩大,也不会产生抬举性心尖搏动。4.B 二尖瓣狭窄时左房内的血液,在心脏舒张时不能完全的流入左室使左房内淤血左房扩大从心脏正常的解剖学投影来看,左房正好处于心腰部X线正位片看到心脏影像呈梨形,故把此影像称之为梨形心。5.C 心脏杂音是诊断风湿性心瓣膜病的主要诊断依据;临床上风湿性二尖瓣狭窄的患者通常容易并发房颤。6.B 在心房颤动和一部分早搏的患者,由于心脏收缩时的

43、强弱不等,而导致心脏射血的量也不相等,而出现射血量少的时侯,不足以引起脉搏波动,而出现心率数大于脉搏数,即脉搏短绌现象。答 案 一展身手一展身手 -试题测试试题测试试 题 答 案 7.E 本患者从体检看：心率120次min,脉率98次min，即心率数大于脉搏数脉搏短绌。8.B 心房颤动是由于心房异位节律点发出的冲动引起心脏的节律紊乱而导致心脏节律绝对不规则,心音强弱不等,心率数大于脉搏数(脉搏短绌)。9.A 临床上风湿性二尖瓣狭窄的患者通常容易并发房颤。10.D 根据杂音听诊的原则,杂音的听诊部位不是心脏瓣膜在体表的直接投影,而是血流冲击的方向;杂音最响的部位就是病变部位,故风湿性二尖瓣狭窄的

44、患者,杂音最响的部位应在心尖部(左侧第5肋间锁骨中线稍内0.51cm处),二尖瓣狭窄时影响心脏舒张期,故杂音表现为：在患者的心尖部听到较局限的舒张期隆隆样杂音。11.A B D 二尖瓣关闭不全时在心脏收缩时左室内的一部分血可返流回左心房左心房除接收肺静脉回流的血液外,还要接收二尖瓣关闭不全时,心脏收缩时左室返流回左心房的血液而导致左心房内血量增加当心脏舒张时左心房内大量血液流向左室左室扩大(看第三题解答),因二尖瓣关闭不全时影响心脏收缩期,故杂音表现为：在患者的心尖部听到收缩期粗糙的吹风样杂音并向左腋下传导。12.A B C D E 心脏听诊的内容应包括：心率,心律,心音,额外心音,杂音,心包

45、摩擦音。答 案 一展身手一展身手 -试题测试试题测试试 题 答 案 13.A B C 心房颤动时的听诊特点：节律绝对不规则,心音强弱不等,心率数大于脉搏数(脉搏短绌)。14.A C 当二尖瓣狭窄时,左房淤血,左房明显扩大时可压迫喉返神经引起声音嘶哑;左房淤血导致肺静脉回流受阻,肺静脉压增高,肺淤血,而影响气体交换,导致患者呼吸困难。B D E主要见于主动脉瓣狭窄的患者。15.A C E 当主动脉瓣关闭不全时,心脏在舒张期不仅要接受主动脉瓣关闭不全返流回的血量还要接从左房流入的血量,从而导致左心室明显扩大,无心力衰竭,心缩有力呈抬举性；由于瓣膜关闭不全,血液的倒流,使主动脉内压力降低,故主动脉瓣第二心音减弱。答 案 一展身手一展身手 -试题测试试题测试试 题 答 案