课件：连续性血液净化的多学科应用.pptx

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1、连续性血液净化的多学科应用,费森尤斯危重症部 陆文杰,什么是CRRT？,Continuous Renal Replacement Therapy 连续性肾脏替代治疗，目前全世界有30的患者在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是CVVH。 CRRT与IHD (Intermittent Hemodialysis)是不同的。 CRRT以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳定。 不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。 常规的血液净化模式有血液透析，血液滤过，血液灌流，血浆置换，免疫吸附,持续性的血液净化治疗,C

2、RRT CBP MOST的演变,只要有尿，就不做血液净化的治疗理念已经成为历史 体现了MODS治疗策略上消极到积极与主动,CBP,CBP（Continue Blood Purifusion) 把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，去除其中某些致病物质，达到净化血液，治疗疾病的目的 拓展CRRT内涵,原理与机制,分子/ 溶质转运机理 弥散作用 Diffusion（小中分子）小分子物质50000D 炎症介质、内毒素、血脂、免疫复合物、肌红蛋白 超滤作用：液体拖曳,重症病例,患者张某，男，39岁，创伤性休克、肠破裂、左下肢股动脉闭塞、左股静脉断裂,手术：小肠部分切除+末端回肠造口+肠腔减压+左髂

3、静脉缝扎止血+左大腿截肢+右前臂深筋膜减压+右前臂清创术,术后血压70/40mmhg，速尿40mg后，4小时尿量200ml，气管插管、呼吸机辅助呼吸。 血常规：HB 79g/L，PLT 17X109/L 血气分析：PH 7.17 PO2:120mmhg, PCO2:35mmhg BE: -14.8 Lac: 8.0 生化：K5.9mmol/L Ca2+ :1.67mmol/L，肌酐：298umol/L，尿素：16.2mmol/LBNP：1200U/L 白蛋白：15g/L，肌酸磷酸激酶：32420U/L 凝血指标：APTT 75s FIB 0.6g/L INR 1.87,CBP治疗思路,治疗时机

4、 严重休克-MODS 横纹肌溶解-ARF 大量液体复苏：治疗空间有限 治疗模式 清除炎症介质和水分子、高钾、肌酐、尿素、乳酸 CVVHDF 出血风险极大：4%枸橼酸钠局部抗凝，150-180ml/h 主要参数 血流速度：150ml/min 超滤量：100ml/h 置换量：2500ml/h 透析量：1000ml/h,CBP监测与调整 常规监测，重点血钙 置换液中性配方 CBP暂停 治疗72h后，患者血流动力学稳定，停止去甲肾上腺素 内环境紊乱纠正，氧合指数300，血小板和血红蛋白进行性升高，神志开始转清 转为日间血液净化。,CBP治疗思路,内容,患者,休克,低血容量性休克 热射病患者在早期由于大

5、量体液丢失，引起有效血容量急剧减少导致的血压降低和微循环障碍，从而出现低血容量性休克 感染性休克(septic shock) 亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsis syndrome）伴休克，感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。,体液潴留,心衰 固性心力衰竭患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，社会和经济负担巨大，已成为最严重的全球性健康问题之一，容量负荷过重和肺淤血症状是绝大多数急性失代偿

6、性心力衰竭患者住院的主要原因。 心肾综合征 无论IV型的CRS，总体的病症表现为1.水钠潴留 2.尿素，肌酐等小分子毒素升高 治疗手段：利尿剂，受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，血管加压素受体拮抗剂 心源性肺水肿 常见于左心功能不全所致心源性肺水肿。左心功能不全造成的呼吸困难，是由于淤血导致肺循环毛细血管压升高。组织液聚集在肺泡和肺组织间隙中，而形成肺水肿。,利尿剂？,低容量的CRRT,常规血液净化中，患者的外周血容量（血液通路+滤器）达到180280ml，进行CRRT治疗时，容易影响患者的血流动力学。,减少CRRT治疗时的体外血容量,休克患者的CRRT,低血流量蠕动泵10100

7、ml/min 膜面积0.10.3m2的小滤器 更低的体外循环容量（3380ml） 经外周浅表静脉建立体外循环 研究表明，体外血流量占心排量的2以下时 对于循环的不良影响小，可以忽略不计。,低容量管路,54ml 血 管 通 路,18ml 滤 器 容 量,外周总血容量72ml,治疗参数,Fluid management in Fluid overloaded patients,SCUF,设备具备CF抗电磁干扰标志 设备具备独有的参数设置 Blood flow 10-100ml/min， 调整 2 ml/min Ultrafiltration 0-1200ml/min， 调整10 ml/h 深静脉插

8、管条件较简单 体外血容量 72ml,置管条件,休克患者常有血管痉挛，常会使用血管扩张剂 液体潴留患者血管受压迫,深静脉置管术后皮下出血,20G普通浅静脉留置针,血管通路,休克患者的CRRT,病例,广州157军区医院 患者两天无尿， 心影明显增大 端坐呼吸， 血压80/63mmHg, 心率69次/分钟， 血氧测不出。,引血导管,由于患者身体及科室缺少血透用的双腔导管原因 我们分别在患者的锁骨下静脉和股静脉分别插了一条普通的单腔留置导管,费森尤斯低容量管路,低容量管路 内径2mm 最低血流量5ml/min 最高血流量150ml/min 低容量滤器 内血容量18ml 膜面积0.2 最大滤出液流速50

9、0ml/h,SCUF治疗参数,4小时治疗效果,4小时后患者超滤总量800ml，血压119/80mmHg，心率74次/分， 面罩给氧，氧分压98mmHg 。 患者由端坐呼吸转变为平稳呼吸。 自主排尿100ml/h,最低体重2KG的儿童治疗模式,总结,低容量管路 血容量低，血流速度慢，对患者循环影响更小 不需要深静脉置管，外周浅表静脉可进行治疗 安全稳定地提供基本超滤功能，不需要配液,内容,生物或药物中毒,中毒患者的血液灌流,急性中毒时，因毒物和体内细胞严重代谢障碍所产生的毒素在体内大量蓄积，可进一步损伤肝脏和其他脏器，形成恶性循环。这些毒素根据溶解性可分为水溶性毒素和脂溶性蛋白结合毒素。传统的血

10、浆置换（plasma exchange，PE）和血液滤过透析（hemodiafiltration，HDF），在清除脂溶性毒素和清除水溶性毒素上各有侧重。,PE + CRRT 杂合治疗,病例：秋水仙碱中毒患儿,患儿女，5岁，18kg，误食其祖父的风湿药物，秋水仙碱40mg,38,连续性血液净化,中毒患者的血液灌流,由于滤器可拆分，产品搭配灵活。 可根据患者的临床状况灵活搭配不同滤过分子量的滤器及灌流器。,内容,重症病人的现状,为什么我们需要抗凝血剂?,CRRT的抗凝治疗,出血或有潜在出血风险的患者,2005,2009,整合的枸橼酸和钙的输注泵 通过操作界面控制Ci-Ca 泵 -泵自动开始/停止,

11、-枸橼酸流量与血流量匹配 -钙流量与透析液流量匹配,Ci-Ca 模块: 枸橼酸和 钙输注泵,50% Ca-Citrate被清除,钙,同时需要补充钙 不是为了恢复凝血,枸橼酸 补充钙的速度: 1.7 mmol / L 透析液流量,内容,肝脏支持非生物型人工肝,白蛋白透析 (Albumin Dialysis),血清蛋白配位结合点,Ligand binding sites on Serum Albumin,Carter DC, Advances in Protein,白蛋白透析,充分利用白蛋白强大的吸附效能,病例,白蛋白透析,循环前蛋白透析液,循环后蛋白透析液,白蛋白透析,治疗参数,白蛋白透析,刘强

12、等, 中山大学附属第五医院血液净化中心,白蛋白透析,白蛋白具有强大的吸附特性 结合位点在反复循环中逐渐饱和 蛋白结合毒素清除率优于 MARS 向 MARS 等蛋白净化系统提出了挑战 单次通过-反复循环-避免蛋白流失 无需在线净化再生-省却 2 只吸附器 CRRT 序贯治疗 无需更换滤器及管路,白蛋白透析,临床： 对患者的血流动力学及容量平衡基本不影响 无凝血因子丢失伤害 无外源性血制品输入 不需要血浆分离器，普通滤器可进行治疗,非生物型人工肝,重型肝炎病死率高,常伴有高胆红素血症。 胆红素是人体内的正常物质,但当胆红素大大超过正常生理值时,往往会表现其毒性作用,特别是在 TNF-和内毒素存在的

13、情况下,胆红素的细胞毒性会更明显。 重肝高胆红素危害： 潜在肝细胞毒性肝细胞凋亡和坏死； 潜在性肾小管损害作用 抑制脑细胞代谢脑细胞水肿,血浆透析滤过（PDF）,肝衰竭时，因肝细胞严重代谢障碍所产生的毒素在体内大量蓄积，可进一步损伤肝脏和其他脏器，形成恶性循环。这些毒素根据溶解性可分为水溶性毒素和脂溶性蛋白结合毒素。传统的血浆置换（plasma exchange，PE）和血液滤过透析（hemodiafiltration，HDF），在清除脂溶性毒素和清除水溶性毒素上各有侧重。 2002年，日本学者Eguchi等首先报告了“血浆滤过透析（plasma dia-filtration，PDF）”疗法。

14、这种疗法的出现，使在进行PE的同时清除水溶性毒素成为可能。北京地坛医院对此技术加以改进，建立了“高流量PDF”技术，旨在全面清除白蛋白结合毒素和水溶性毒素，提高人工肝支持治疗的疗效。,PE + CRRT 杂合治疗,纤维膜血浆分离/置换,随着血浆合成膜滤过技术进展, 目前多采用基于滤过的膜式血浆置换,费森尤斯multiFiltrate,血浆透析滤过（PDF）人工肝支持治疗（省血浆治疗方式） 清除结合胆红素同时，清除 水溶性的小分子物质，纠正 酸碱平衡。,南宁市第一人民医院,患者29岁女性，怀孕双胞胎36周+4，10月10号因高危妊娠转入南宁市第一人民医院 病人入院时肝衰表现，凝血延长，低血糖，高

15、血氨，黄疸，精神症状,辅助检查,查血显示： 总胆红素 244.7 直接胆红素 184.0 间接胆红素 60.7 总胆汁酸 32.5 血氨： 134.1,院方会诊,13号由医学部主持全院多学科会诊 会诊总结为： 1、妊娠期急性脂肪肝 2、妊娠合并上呼吸道感染 3、低蛋白血症+凝血功能障碍 治疗措施：予无肝素化人工肝+连续性血液净化治疗，积极输血、输凝血因子、补充白蛋白，同时配合药物抗感染。,厂家给出建议方案,针对病人这种特殊情况，我们请教了北京地坛医院郭利民教授，最后配合科室现有的耗材搭配，给出了以下的建议： PDF+白蛋白透析+CVVHD，三种模式交替治疗,PDF治疗原理,肝衰竭时，因肝细胞严

16、重代谢障碍所产生的毒素在体内大量蓄积，可进一步损伤肝脏和其他脏器，形成恶性循环。这些毒素根据溶解性可分为水溶性毒素和脂溶性蛋白结合毒素。传统的血浆置换（plasma exchange，PE）和血液滤过透析（hemodiafiltration，HDF），在清除脂溶性毒素和清除水溶性毒素上各有侧重。2002年，日本学者Eguchi等首先报告了“血浆滤过透析（plasma dia-filtration，PDF）”疗法。这种疗法的出现，使在进行PE的同时清除水溶性毒素成为可能，旨在全面清除白蛋白结合毒素和水溶性毒素，提高人工肝支持治疗的疗效。 PDF属于延长时间的血液净化治疗范畴，与间断性治疗相比，具

17、有血流动力学稳定，持续清除毒素可减少治疗后反跳等优势。与缓慢的PE治疗相比，则具有清除水溶性毒素，透析液反向跨膜弥散可减少肝素用量、滤器不易凝血等特点。故PDF作为一种能够同时清除蛋白结合毒素和水溶性毒素、补充凝血因子、维持内环境稳态的人工肝血液净化方法,适应症,急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF） 亚急性肝衰竭（subacuteliverfailure，SALF） 慢加急性（亚急性）肝衰竭（acute-on-chronicliverfailure，ACLF） 慢性肝衰竭（chronicliverfailure，CLF） 1.黄疸进行性加深（血清总胆红素271mol/L或每

18、日上升17.1mol/L）。 2.有出血倾向，30%凝血酶原活动度（prothrombinactivity，PTA）40% 3.出现肝性脑病或明显腹水。 4.有难治性并发症，例如肝肾综合症，上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等,治疗模式图,外周根据患者的 生命体征调整血 漿的补液速度,置换液,透析液,血浆成份分离器,废液（含有大中小分子）,白蛋白治疗模式,治疗对比,PDF：治疗前,PDF：治疗后,临床结局,病人康复转出普通病房了，走之前一定要抱抱我们可爱的医务人员,媒体报导,PDF（血浆透析滤过）,PDF 技术要点,选择性血浆分离 基于蛋白分离器/血浆成份分离器 用二级膜替代一级膜

19、进行血浆分离 选择性清除血浆中白蛋白结合毒素 减少凝血因子等有用物质的丢失 节省 FFP 血液透析滤过 (后稀释) 按照常规弥散原理清除水溶性毒素 透析 血浆中大量白蛋白 (携带毒素) 及中大分子溶质滤出 以 FFP 作后稀释液, 补充丢失血浆蛋白,血浆透析滤过（PDF）,PDF属于延长时间的血液净化治疗范畴，与间断性治疗相比，具有血流动力学稳定，持续清除毒素可减少治疗后反跳等优势。与缓慢的PE治疗相比，则具有清除水溶性毒素，透析液反向跨膜弥散可减少肝素用量、滤器不易凝血等特点。故高流量PDF作为一种能够同时清除蛋白结合毒素和水溶性毒素、补充凝血因子、维持内环境稳态的人工肝血液净化方法，值得推

20、广应用。,北京地坛医院郭利民教授（文章摘选）,病例选择： 2003年11月-2006年12月，我院住院的接受PDF治疗的肝衰竭者47例，男42例、女6例。平均血清总胆红素（TBIL）为542.6169.4 mol/L，平均凝血酶原活动度（PTA）为19.8%14.1%。其中急性肝衰3例，亚急性肝衰3例，慢加急性肝衰36例，合并肝肾综合征（HRS）者25例。诊断均符合我国2006年发布的肝衰竭诊治指南中的诊断标准。,北京地坛医院郭利民教授（文章摘选）,结果: 治疗安全性：各组患者均耐受良好，治疗中血流动力学稳定，无过敏反应，出血以及滤器凝血、破膜等不良事件发生。治疗前后各组ALB（白蛋白）、PT

21、A（血浆凝血酶原）变化见表3。三组治疗前血清ALB水平无显著性差异（P均0.05），治疗后50组的ALB绝对水平以及降低幅度，与30组和40组的差异非常显著（P均0.001）。50组中3例患者治疗后次日出现全身水肿，考虑与低蛋白血症有关，经输注人血白蛋白、利尿等措施处理后，症状缓解。治疗后，各组患者的PTA均显著上升，凝血功能改善， 其中50组PTA增高最为显著（与30、40组比较，P均0.001*）。 关键字：人工肝 小孔径血浆分离技术,非生物型人工肝血浆吸附,血浆分离吸附(PA),血浆吸附是血液引出后首先进入血浆分离器将血液的有形成份（血细胞、血小板）和血浆分开，有形成份输回患者体内，血浆

22、再进入吸附器进行吸附清除其中某些特定的物质，吸附后血浆回输至患者体内。 血浆吸附根据吸附剂的特性主要分为两大类，一类是分子筛吸附，即利用分子筛原理通过吸附剂携带的电荷和孔隙，非特异性地吸附在电荷和分子大小与之相对应的物质，如活性碳、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等；另一类是免疫吸附，即利用高度特异性的抗原抗体反应或有特定物理化学亲和力的物质（配基）结合在吸附材料（载体）上，用于清除血浆或全血中特定物质（配体）的治疗方法，如蛋白A 吸附、胆红素吸附等。,无需额外的血浆或代血浆,PA 与 PE 的比较,PA 的优势 对致病性抗体清除选择性高, 单次清除率为 PE的 23 倍 血浆中有用成分丢失谱和

23、丢失量小 不需置换液, 避免血源潜在风险,血浆分离吸附(PA),双重血浆置换（DFPP）,双重滤过血浆置换 (double filtration plasma pheresis,简称DFPP)系通过对一级分离后的致病血浆进行二级分离,然后将弃除致病因子后的血浆与血液有形成分一同输回体内,从而达到治疗疾病目的的一种选择性血浆分离疗法。 DFPP是在膜式血浆分离技术上发展起来的新技术。该技术相对膜式血浆置换方法具有安全性高、适用范围广、营养物质丢失少、血浆使用量少等特点。 目前已成为临床多个学科的重要治疗手段。如在血液系统疾病、肾脏疾病、结鍗组织病等学科的应用已经非常广泛。,双重血浆置换（DFPP

24、）,将第二支滤器膜内扣留的大分子免疫球蛋白, 免疫复合物, 或脂蛋白丢弃清除,双重血浆置换（DFPP）,Filtered plasma,F1,F2,Blood,Waste,Returned compounds,F1: 一级膜 将血浆成分与血细胞分离 F2: 二级膜 将血浆中球蛋白或脂蛋白成分与白蛋白成分分离,致病因子相关疾病,免疫复合物病 循环免疫复合物是体内抗原和抗体反应形成的，多数情况下对机体有利，只有少数情况下免疫复合物沉淀下来，引起组织损伤，造成疾病. 形成免疫复合物的抗原可分为内源性和外源性，按此类不同，可将CIC疾病分类如下: (1)与内源性抗原有关者: IgG抗原:类风湿性关节炎

25、、混合性冷球蛋白病、高丙种球蛋白血症性紫癜。 核抗原:系统性红斑狼疮。 特发的细胞抗原:肿瘤、自身免疫性疾病。 (2)与外源性抗原有关者: 医源性抗原:血清病、药物变态反应。 环境中抗原:吸入性抗原(外源性变态反应性肺泡炎)、摄入性抗原(疱疹样皮炎)。 传染性生物性抗原: A.病毒性抗原:肝炎、登革出血热。 B.细菌性抗原:链球菌感染后肾小球肾炎、麻风。 C.原虫性抗原:疟疾、锥虫病。 D.蠕虫性抗原:血吸虫病、盘尾丝虫病。 (3)抗原性质不明者:慢性免疫复合物性肾小球肾炎，伴有或不伴有嗜酸性白细胞增多症性脉管炎,致病因子相关疾病,自身免疫性疾病 （一）器官特异性自身免疫病 组织器官的病理损害

26、和功能障碍仅限于抗体或致敏淋巴细胞所针对的某一器官。主要有慢性淋巴性甲状腺炎、甲状腺功能亢进、胰岛素依赖型糖尿病、重症肌无力、慢性溃疡性结肠炎、恶性贫血伴慢性萎缩性胃炎、肺出血肾炎综合征（goodpasture syndrome）、寻常天皰疮、类天皰疮、原发性胆汁性肝硬变、多发性脑脊髓硬化症、急性特发性多神经炎等，其中常见者将分别于各系统疾病中叙述。 （二）系统性自身免疫病 由于抗原抗体复合物广泛沉积于血管壁等原因导致全身多器官损害，称系统性自身疫病。习惯上又称之为胶原病或结缔组织病，这是由于免疫损伤导致血管壁及间质的纤维素样坏死性炎及随后产生多器官的胶原纤维增生所致。事实上无论从超微结构及生

27、化代谢看，胶原纤维大多并无原发性改变，以下简述几种常见的系统性自身免疫病,致病因子相关疾病,高脂血症 由于脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常称为高脂血症，脂质不溶或微溶于水必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，因此，高脂血症常为高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia），表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症或两者兼有，临床上分为两类： 原发性，罕见，属遗传性脂代谢紊乱疾病； 继发性，常见于控制不良糖尿病，饮酒、甲状腺功能减退症、肾病综合征，肾透析、肾移植、胆道阻塞，口服避孕药等。,双重血浆置换（DFPP）,示意图,双重血浆置换（DFPP）,一级分离（血浆分离器） Frese

28、nius PlasmaFluxP2dry,二级分离（血浆成分分离器） Cascadeflo EC-50W,高脂血症的胆固醇，甘油三酯清除（家族性高脂血症）,一级分离 血浆浑浊,高脂血症的胆固醇，甘油三酯清除（家族性高脂血症）,经二级分离 后血浆,高脂血症的胆固醇，甘油三酯清除（家族性高脂血症）,治疗前后数据对比,前,后,双重血浆置换（DFPP）,【摘 要】 目的：探讨双重滤过血浆置换（DFPP）对饮食配合内科药物治疗无效的难治性高脂血症患者的疗效及安全性.方法：对10 例经饮食配合内科po 药物治疗无效的高脂血症患者进行DFPP 治疗，观察DFPP 治疗前后患者临床症状、血脂5 项包括：甘油三

29、酯（ TG）、总胆固醇（ TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）以及极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）的变化；观察治疗的不良反应及安全性. 结果：DFPP 治疗后患者头晕、心悸、身重乏力、胸闷、肢体麻木等临床症状明显缓解. TG 明显下降，下降幅度最大由12. 86mmolL - 1下降到治疗后4. 78 mmolL - 1，平均由8. 33 mmolL - 1下降到3. 83 mmolL - 1，平均降低了56%. TC 也由治疗前5. 31 mmolL - 1 下降到3. 20 mmolL - 1，平均降低了40%. 治疗过程中仅1 例出现头晕、出冷汗等低血糖反

30、应，经对症处理很快缓解. 治疗后随访1 mo，无1 例有出血、感染、低蛋白血症等并发症迹象. 结论：双重滤过血浆置换疗法，能显著改善难治性高脂血症患者的临床症状及血脂生化指标，且安全可行. 【关键词】双重滤过血浆置换；高脂血症；治疗,高脂血症胰腺炎,王XX，女，35岁，因“腹痛，腹胀，呕吐伴发热1天”于5月8日入住我急诊科，发病时妊娠31W，既住4年前因“急性胰腺炎”在我院普外住院，糖尿病史4年。 无明显诱因突发树突下及左胸疼痛，呈持续性，无向他处放射，体位改变不能缓解，伴腹胀，恶心，呕吐，呕吐物为黄色胃内容物，伴发热，体温最高38。无眼黄，尿黄，无头疼，头晕，胸闷，气促，无尿频，尿急，尿痛等

31、；外院诊断为“高血脂血症型胰腺炎”，给予对症治疗（具体不详）后腹疼痛稍有 缓解；后转诊我急诊科，急查血淀粉酶3016U/L，尿淀粉酶3016U/L，总蛋红素17.8mmol/L，甘油三酯19.6mmol/L。腹部彩超：胰腺增厚，拟“急性重症胰腺炎，妊娠”收住 EICU 入科后当晚即给予股静脉穿刺置管，行床旁血液滤过治疗。,高脂血症胰腺炎,入科后当晚即给予股静脉穿刺置管，行床旁血液灌流（丽珠HA330）治疗，总历时2小时，治疗过程中患者无恶心、呕吐、畏冷、发热、出血、呼吸困难等不适。 妇产科会诊建议抑制宫缩等治疗，监测胎心、胎动,必要时终止妊娠。,高脂血症胰腺炎,入科第2天疼痛稍有缓解，血常规：

32、WBC15.06*109/L、N89.84%,尿常规：葡萄糖阳性(4+)、酮体4+；C-反应蛋白177.0mg/L；血气分析：pH值7.113、PCO2 22.5mmHg、 PO2 156.0mmHg,生化：葡萄糖14.48mmol/L、白蛋白32g/L、丙氨酸转氨酶6U/L、胆固醇28.87mmol/L、甘油三酯2.33mmol/L、钾(间接ISE法)4.00mmol/L、钠(间接ISE法)124mmol/L、淀粉酶(G7PNP法)184U/L；糖化血红蛋白7.4%；中午行第2次床旁血液灌流（丽珠HA330）治疗，总历时2小时，治疗过程中患者无恶心、呕吐、畏冷、发热、出血、呼吸困难等不适。,

33、高脂血症胰腺炎,入院第3天患者诉恶心、呕吐好转，上腹部仍有胀痛，偶有胸闷，无胸痛、心悸，腹部无规律性收缩痛有所缓解，未见阴道流液流血，余无特殊不适，大便约10ml，小便正常。查体：体温36.8，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压132/75mmHg，神清，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部膨隆，呈孕32周状态，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音2次/分，双下肢无浮肿，病理征阴性。辅助检查：血常规：WBC15.88*109/L、N90.84%、生化示：胆固醇25.42mmol/L、甘油三酯22.22mmol/L；C-反应蛋白366.0mg/L。 患者自觉胎动减弱，彩超(产科)

34、检查提示：子宫内单胎妊娠，胎儿存活，头位，双侧卵巢显示不清。,病例,纠结：保大人？保小孩？ 入院第三天中午行床边DFPP治疗。模式：CVVH。血流速度100ml/min，总历时3小时，共输入新鲜冰冻血浆1040ml，置换出液体：600ml;双重血浆置换过程顺利，治疗过程中患者无恶心，呕吐，畏冷，发热，出血，呼吸困难等不适。,病例,高脂血症胰腺炎,入院第4天患者诉无恶心、呕吐、腹痛，无胸痛、胸闷、心悸，无发热、畏冷等，未见阴道流液流血，大便未解，小便正常。查体：体温：36.2；心率：74次/分；呼吸：16次/分；血压：132/82mmHg，神清，双肺呼吸音清，腹部无压痛、反跳痛，胎动正常，肠鸣音

35、3次/分。辅助检查：血常规：WBC9.4*109/L、N84%、生化示：胆固醇8.57mmol/L、甘油三酯6.11mmol/L；C-反应蛋白55.1mg/L，淀粉酶80U/L、钙1.96mmol/L、GLU14.37mmol/L；总蛋白52g/L、白蛋白28g/L、总胆红素23.7mol/L、直接胆红素15.8mol/L、总胆汁酸24.0、谷草转氨酶55U/L。,血灌,血灌,DFPP,高脂血症胰腺炎,DFPP,336,201,55,高脂血症胰腺炎,高脂血症胰腺炎,入院第7天患者诉无恶心、呕吐、腹痛，无胸痛、胸闷、心悸，无发热、畏冷等不适，停抑酸、胃肠减压等，少量进水后无腹痛。,入院第8天流质

36、饮食，停乌司他丁等药物治疗，彩超示：子宫内单胎妊娠，胎儿存活，臀位。,高脂血症胰腺炎,入院第10天患者流质饮食后无明显不适，出院。,2015/05/28 福建日报,双重血浆置换的免疫疾病应用,风湿免疫性疾病 以SLE为例，其治疗传统药物： 糖皮质激素 小剂量激素可用于治疗轻型SLE 大剂量糖皮质激素可用于治疗重型SLE 大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗可用于治疗狼疮危象 传统免疫抑制剂 对于有心、肾、脑等重要器官受损和活动程度较严重的SLE患者要及时加用 常用药物：环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环孢素,双重血浆置换的免疫疾病应用,双重血浆置换疗法可以清除致病性抗原、自身抗体、循环免疫复合物及各种炎症

37、介质，促进巨噬细胞系统的吞噬作用。 SLE活动高峰期，器官损伤主要表现为急性炎症反应，适当采用血液净化治疗，可短时间内迅速清除患者体内的自身抗体和免疫复合物，随着自身抗体以及炎症因子的有效清除，炎症反应消退较快，受损器官的恢复及修复更加明显，使临床症状迅速缓解。,神经免疫性疾病,格林-巴利综合征 格林-巴利综合征（GBS）是一种周围神经和神经根急性间断脱髓鞘性疾病，由数种临床体征组成的一个综合征。诊断靠脑脊髓液（CSF）检验和电生理学试验证实。多数病例是以快速进展的肢体弛缓性麻痹和相对较轻的感觉神经体征，CSF蛋白质升高而缺乏多核细胞以及周围神经和神经根脱髓鞘的电生理学改变为特征的综合征。通常

38、在4周内发展到疾病的严重点。当累及胸神经时，由于呼吸肌麻痹而导致呼吸衰竭，需要在ICU进行人工辅助呼吸。 重症肌无力 重症肌无力（MG）是在大多数病例中证明有抗肌肉的后突触乙酰胆碱受体（AChR）抗体为特征的一种疾病。采用DFPP疗法可以显著减少血浆中的抗AChR抗体水平和改善肌力。,格林-巴利综合症,南京军区福州总院 诊断：格林-巴利综合征 入院后给予吸氧 ，丙种球蛋白，甲钴胺，神经节苷酸等药物治疗。 第2天出现呼吸无力，血氧饱和度下降，即给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，后患者神智逐渐转清楚。 第3天患者肌力下降，双上肌近端肌力1级，远端2级。病理征未引出，四肢肌腱反射减弱，余神经系统查体未见

39、异常。 第6天气管切开。 第7天出现酱油样尿，同时肝肾异常，血液科考虑溶血可能。 第9天双上肢近端肌力2级，远端3级，尿检仍有大量红细胞。 第12天双上肢近端肌力2级，远端3级，尿检仍有多量红细胞且肝酶指标较高。 联系转入急诊科重症监护室进行血液净化治疗。,格林-巴利综合症,入院第13天，股静脉穿刺置管行DFPP 滤器费森尤斯P2血浆分离器 EC-20W血浆成分分离器 血流速度120ml/min,总历时2小时。 共输入新鲜冰冻血浆1020ml 置换出液体：550ml,免疫性皮肤病,以银屑病治疗为例 银屑病（Psoriasis）又名牛皮癣，是一种常见并且易复发的慢性炎症性皮肤病。 银屑病的发病原

40、因及发病机理至今尚未完全阐明，临床上认为与5种因素有关。 免疫学紊乱学说 多数报道指出在银屑病患者中存在着多种免疫学紊乱。有人报告该病患者血清中IgA增高，IgE增高的百分率也较正常人群为高；IgG也增高，但也有正常或减低的报告；IgM则降低或正常。在45%的患者血清中存在着抗IgG抗体，有人用免疫荧光技术测出抗角质层的自身抗体。Ullman等用免疫荧光显微技术在急性点滴型、脓疱型、关节病型和红皮病型银屑病的皮损中，都查见到在血管壁和（或）真皮-表皮交界面有补体C3和（或）免疫球蛋白的沉积，对银屑病的发生可能有重要意义。在寻常型及脓疱型银屑病的角质浸出液中，证明有补体成分C3a，此为白细胞趋化

41、因子，可使中性粒细胞向病变部位聚集及形成微脓疡。由此认为银屑病的发生与免疫异常有一定的关系。,免疫性皮肤病,免疫性皮肤病,银屑病患者1例，男，42岁。为泛发性银屑病（皮损数目多，分布广泛，波及全身）。临床特征 皮损常年存在，皮损面积的变化与季节有一定的关系，冬季明显，夏季减轻。无自愈或用药后缓解史。病程12.5年。病人多处求医而无效，对药物治疗已失去信心。 结果 DFPP治疗后1周皮损减轻，2周后多数皮损消退，6周后完全消退。随访614个月效果良好，至今未见复发。 患者在DFPP治疗中未发现任何不适，无心悸、血压下降、过敏等并发症，远期亦未见其它副作用。 讨论 DFPP治疗银屑病，其机理可能与

42、清除了患者血清中的某些大分子物质如免疫球蛋白、自身抗体等，患者的免疫功能得到调整，阻断了发病过程的某些环节有关，因而中止了皮肤的损害。,免疫性皮肤病,双重血浆置换治疗类风湿性关节炎,双重血浆置换治疗类风湿性关节炎,Indications for Therapeutic Apheresis ASFA 2010,J of Clin Apheresis, 2010, 25 (3): 83-177,AAN 神经系统疾病 PE 指南,A 级 血浆置换已确认有效并可在临床应用: 重度急性炎性脱髓鞘性多发性神经病 (AIDP) 和吉兰-巴雷综合症 (GBS) 治疗及慢性炎性脱髓鞘多发性神经病的短期治疗 血浆

43、置换无效且不应使用: 慢性或继发性进展型多发性硬化 (MS) B 级 血浆置换可能有效并可考虑应用: 轻度 AIDP 和 GBS; IgA, IgG 丙种球蛋白相关神经病治疗及激素抵抗型复发型 MS 急性加重期的二线治疗 血浆置换可能无效且不应考虑使用: IgM 丙种球蛋白病相关神经病 C 级 血浆置换可能有效并可考虑应用: 急性暴发性脱髓鞘性中枢神经系统疾病 U 级 能否应用血浆置换尚无定论: 重症肌无力 (MG); 链球菌感染相关儿童自身免疫神经精神疾病和西德纳姆舞蹈病,Neurology, 2011, 76(3): 294,肾脏疾病的 PE 治疗 ASFA 2010,J of Clin

44、Apheresis, 2010, 25 (3): 83-177,风湿免疫疾病的 PE 治疗 ASFA 2010,J of Clin Apheresis, 2010, 25 (3): 83-177,TTP 及其他疾病的 PE 治疗 ASFA 2010,J of Clin Apheresis, 2010, 25 (3): 83-177,124,去除血浆中已知的致病物质 体外去除较体内更新可能更迅速 免疫相关性疾病 抗体 IgG, IgM ; 循环免疫复合物 CIC 代谢性疾病 脂蛋白, 植烷酸, 铜 Septic shock/MODS 和血小板减少性 MOF 既有特异性因素, 又有非特异性因素,总

45、结,内容,横纹肌溶解,高热，高温环境下高强度运动热射病+横纹肌溶解 多发生于健康青年人，运动员和军人,横纹肌溶解,横纹肌溶解综合症的常见原因是挤压综合症，在劳力性热射病患者中，一般伴随发生，较长时间的肌肉压缩导致横纹肌溶解。 肌纤维的分解，特别是骨骼肌的肌膜，使肌纤维内的肌红蛋白释放（17.8 kDa）。,横纹肌溶解综合症,肌红蛋白释放进入血流，并且直接在肾小球（肾脏）过滤掉。,循环于血液中的肌红蛋白（17.8 kDa）是凭借多种机制而最终导致肾损害： 直接肾损伤，肾血管收缩，肾小管阻塞（如急性肾小管坏死）导致肾功能衰竭,坏死肌细胞可能会导致大量液体从血液进入肌肉，从而导致低血容量性休克，并因

46、而降低肾脏血流量。,肾前性AKI原因：肾脏没有得到足够的血流量是由于创伤性休克，严重脱水（体液损失），或心脏病。,费森尤斯AV1000S,病例分享,病例回顾,叶某 ，男，年龄：41岁，2015年11月10日参加马拉松比赛后昏迷送医院急诊 诊断：1.重症中暑 2.弥漫性血管内凝血（DIC） 3.休克 4.呼吸衰竭 5.口腔多处裂伤并出血 6.横纹肌溶解综合症 生命体征： 血压80/63mmHg,心率69次/分钟，血氧测不出 血常规：HB 79g/L，PLT 17X109/L 血气分析：PH 7.17 PO2:120mmhg, PCO2:35mmhg BE: -14.8 Lac: 8.0 生化：K

47、5.9mmol/L，Ca2+ :1.67mmol/L，肌酐：298umol/L， 尿素：6.2mmol/L，BNP：1200U/L，白蛋白：15g/L， 肌酸磷酸激酶：32420U/L，凝血指标：APTT 75s，FIB 0.6g/L，INR 1.87,患者正在进行治疗,尿素氮变化趋势,肌酐变化趋势,白蛋白变化趋势,肌红蛋白变化趋势（11/12）,肌红蛋白变化趋势（11/13）,广州市第十二人民医院,患者18岁男性，用绳子把自己固定在树上捅马蜂窝，引发马蜂群殴吊打。患者当天下午3时被虎头蜂蛰伤全身数十处，伤口红肿、疼痛，渐渐出现皮肤瘀斑、排酱油样尿,辅助检查,首次查血结果： 肌酸激酶79000

48、+,院方会诊,主任查房后示： 1、患者神志清，蜂毒可引起神经阻滞，不排除病情进一步发展导致呼吸肌无力，出现二氧化碳潴留 2、横纹肌溶解 3、病人已出现多器官功能损害，病情随时可能加重 措施：立即开展CRRT维持患者内环境稳定,治疗方案,采取HCO-CVVHD（持续静脉-静脉高截留血液透析）模式进行治疗,治疗效果,临床结局,经过一周的临床治疗，患者生命体征平稳，全身肌肉疼痛好转，皮肤绷紧感较前减轻，尿色转清，精神状态良好，转出ICU, 少年捅蜂窝致多脏器衰竭 转诊四医院 肇庆都市报08-05 据肇庆都市报微信公众号 8 月 4 日报道，全身发黑肿胀，还接连转诊四家医院，连肝肾和心脏等器官都被伤及

49、，18 岁的林康盛想不到好奇捅一下蜂窝，会惹来这么大的麻烦。 林康盛是肇庆怀集县马宁镇人，在怀集中学读高三。据其父亲林天芬回忆，7 月 24 日下午 3 时，一个小孩突然通知他，林康盛在村子里被蜂蜇伤。他马上赶到现场，看到儿子全身被一整窝蜂咬到发黑肿胀。“ 当时浑身都是被蜂蜇到的伤口，数都数不清。“ 林天芬说。,结论,本病例患者因为虎头蜂蛰伤而引起横纹肌溶解排导致急性 肾损伤，治疗上依次采用CVVHD治疗模式配合AV1000S滤 器可以更有效清除肌红蛋白，减轻肾脏器官负荷。透析模式对 血钾清除，肌酸激酶清除,血液净化的新进展,CRRT连接体外膜肺,费森尤斯 CRRT机,体外膜肺 ECMO,CRRT连接体外膜肺,CRRT连接二氧化碳清除器,CPFA（血浆分离吸附滤过）,河源市人民医院，广西壮族自治区人民医院治疗脓毒血症,