重症监护

重症监护,大港医院护理部窦克芝,学习目标,1、掌握 ICU感染控制 2、掌握ICU收治程序、收治对象和治疗原则3、ICU检测分几级，熟悉其内容4、掌握心率、动脉血压、肺动脉压、中心静脉压、动脉血气分析监测的正常值、临床意义 、操作方法5、熟悉酸碱失衡的判断方法,ICU的发展史,第一节ICU的设置,（一）ICU模式 ：1、 专科ICU2、部分综合ICU 3、综合ICU （二）ICU规模 ：1、人员编制 ：对于一般综合性ICU，医生与床位的比例要求到0.8:1，护士与床位的比例为2.53:1，否则难以完成艰辛的抢救任务 2、床位设置 ：ICU床位能占全院总床位的百分之五到百分之十。一般以8到12张床较为经济合理。每张床使用面积至少9.5平3、监护站设置：4、通风与采光设施：室温：241.5，湿度55%-65%，有条件的装空气净化系统。4、ICU装备 ：应包括监测设备和治疗设备两种 5、其他,第二节ICU收治范围,ICU的管理【一】ICU的基本功能：1.有心肺复苏能力；2.有呼吸道管理及氧疗能力；3.有持续性生命体征监测和创血流动力学监测的能力；4.有紧急作心脏I临时起搏能力；5.有对各种检验结果做出快速反应的能力；6.有肠道对各个脏器功能较长时间的支持能力；7.有进行全肠道外静脉营养支持的能力；8.能够熟练地掌握各种监测技术和操作技术；9.在病人转送过程中有生命支持的能力。,【二】ICU服务对象,1.创伤、休克、感染等多系统器官功能衰竭病人；2.心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者；3.严重的多发性复合伤；4.物理、化学因素导致危急病症，如中毒、溺水、触电、虫蛇咬伤和中暑病人；5.有严重并发症的心肌梗死、严重的心率失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛病人；6.各种术后重症病人或者年龄较大，术后有可能发生意外的高危病人；7.严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人；8.严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺和垂体等内分泌危象病人；9.各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官功能不全需要支持者；10.脏器移植术后及其他需要加强护理者。,第三节ICU工作制度,一、 ICU组织领导 ICU实行院长领导下的科主任负责制。医生的配备采取固定与轮转相结合的形式。 护士长负责监护室的管理工作，包括安排护理人员工作、检查护理质量、监督医嘱执行情况及护理文书书写等情况。护士是ICU的主体，承担者监测、护理、治疗等任务，能进行24小时观察和最直接得到病人第一手临床资料的只有护士。,【ICU的规章制度】,制定各种规章制度是做好抢救工作的基本保障。医疗护理质量控制制度护理操作常规患者转入、转出制度抗生素使用制度血液制品使用制度抢救设备操作、管理制度药品、毒麻药的使用管理制度感染控制制度不良事件的防范于控制制度医患沟通制度突发事件的应急预案探视制度等,ICU感染控制,ICU感染控制措施包括：1、ICU病室应设单间用以收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人，应有较好的空气净化装置，入口处铺设吸尘胶垫。2、限制人员出入，加强探视管理。3、严格更衣、换鞋制度。4、养成勤洗手习惯，5、医疗操作严格执行无菌技术管理，保持创面、穿刺和插管部位无菌。6、力求使用一次性医疗护理用品。7、严格执行消毒隔离制度。凡病人使用过的器械均需进行消毒清洗灭菌这一流程。呼吸机湿化液、湿化器每日更换，呼吸机管路每周更换。吸痰管一次性使用后集中进行消毒、清洗、高压灭菌。氧气湿化瓶每日更换。加强床单的终末处理。各种抢救或监护器械在更换使用者时应进行表面消毒，有条件时尽量浸泡消毒。定期进行物体表面及空气培养，严格控制细菌菌落数，空气200cfum，手或物体表面5cfum。,8、环境管理，重视室内卫生。室内应采取湿式清扫，防止灰尘飞扬，地面每日用500mg1000ml的健之素消毒液拖擦4次以上，拖把分区放置、固定使用、定期更换。每日定时消毒、净化空气。定期进行室内大清扫。9、限制预防性使用抗生素，感染性疾病根据细菌培养与药物试验结果，合理应用抗生素。10、 所有导管拔出时均应做细菌培养及药敏试验，以便早发现感染并及时治疗。11、每日早、晚两次清洁口腔，漱口或口腔护理。12、严重感染性疾病必要时隔离，切断扩散途径。13、气管切开及介入性治疗病情允许应尽早终止。,第 二节 危重病人监护,一、ICU收容和治疗【一】收治程序：ICU收治对象主要来自院内住院病人，少数来自急诊科,拟转入ICU病人,应由病人所在科室医师书面或电话向ICU提出会诊申请,ICU医师会诊,由ICU医师做出决定病人转ICU后,常规下病危通知书，向病人家属交代病情，以取得其理解与配合。,【二】治疗原则,在ICU内，ICU医生对病人的治疗负有主要的责任，ICU医师应充分听取专科医生的意见把更多的原发病处理交给专业医师。ICU医师主要任务则是：解决威胁病人生命的主要问题，全身气官功能的监测与支持。专科医师有义务经常循视由其转入到ICU的病人，并向ICU医师提出自己的治疗建议。及时响应ICU任何时候提出的会诊要求。ICU医师要充分听取专科医师的意见，及时调整治疗方案。病人经ICU系统的监测与治疗，病情稳定后由ICU医师决定并通知有关科室，转回本科。,监护内容及监护分级,监护的内容：按照应用的顺序依次为心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、肺毛细血管契压、心排血量等20余项。,监护分级,【一】一级监测 1、连续监测心电图，直接动脉血压或间接动脉血压，每24小时测一次中心静脉压【central venous pressure CVP】和或肺毛细血管契压【pulmonary capillary wedge pressure,PCWP】,每8小时测心排血量。 2、每小时测呼吸频率，每46小时查动脉血气，连续监测SpO。行机械通气治疗时，应显示潮气量【tidal volume,VC】、吸入氧浓度【fraction of inspired oxygen,FiO】及气管内压力等。 3、测每小时尿量及比重，每46小时总结一次出入量平衡情况。 4、每12小时查血糖、血浆电解质及血细胞比容，每日检查血常规、BUN和血肌酐。胸部X线根据。情况，随时采用。 5、每46小时测一次体温，必要时可连续监测。,二级监测 1、连续监测心电图，每12小时测血压一次，每24小时测CVP。 2、每小时测呼吸频率，每8小时查动脉血气呼吸机治疗者，应随时查。连续监测VT、VC及气管内压力。 3、测2小时尿量及比重，每8小时总结一次出入量平衡情况。 4、每8小时测体温一次。 5、每日查血和尿常规、血浆电解质及血糖，必要时查肝、肾功能及胸部X线。,三级监测 1、连续监测心电图，每12小时测血压一次。 2、每1-2小时测呼吸频率，每日检查动脉血气。 3、监测尿量，每小时查尿量及比重，每24小时总结出入量平衡。 4、每8小时测体温一次。 5、每日查血、尿常规，血浆电解质及血糖，必要时查肝、肾功能及胸部X线。,监测的分级是人为划分的，监测的项目应根据具体情况而随时变化，尤其是重症病人，病情变化快，监测的项目应随时调整，不可一成不变，危重病病人常涉及许多器官功能，但主要是呼吸和循环功能。因此，对呼吸和循环功能的监测更为重要。,危重患者系统功能检测,心血管系统功能检测,一、无创检测,（一）无创血流动力学检测1、无创动脉血压监测（1）自动间断测压法（2）自动连续测压法2、无创心排血量检测胸腔生物阻抗法TEB：通过生物电阻抗技术测量每个行动周期胸腔电阻抗值的变化。多普勒心排血量检测,（二）心电图ECG检测,心电图检测的意义持续观察心电活动持续监测心率变化，检测有无心律失常观察心电图波形变化，看心肌损害程度检测药物对心脏的影响判断起搏器的功能,（三）检测方法,1.心电监测仪的种类（1）心电监护系统：功能 显示，打印和记录心电图波形和心率功能。 一般都设有心率上、下限报警的试听装置，报警时可同时记录和打印。有心律失常分析功能的监护仪当室性早搏每分钟大于5次时即可报警，心脏停搏发生4秒以上可自动报警。 图像冻结功能，可使心电图波形的显示停下来，以供仔细观察和分析。双线ECG显示，连接下来的第二行ECG波形，可以冻结，并能及时记录。 数小时至24小时的趋势现实和记录。 有的生命体征监测仪配有计算机，可分析多种类型的心律失常，识别T波的改变，诊断心肌缺血。（2）动态心电图监测（Holter 限电图监测仪）：（3）遥控心电图检测仪：,十二导联心电图：3个标准肢体导联，即 导联。3个加压肢体导联，即aVR、aVL、aVF6个胸导联，即V1、V2、V3、V4、V5、V6 十八导联心电图在十二道的基础上增加了6个胸导联，即V3R、V4R、V5R、V7、V8,标准心电导联放置位置,标准肢体导联：属双电极导联标 准 肢 体 导 联 正 极 负 极 无 关 电 极 左上肢（LA） 右上肢（RA） 左下肢（LF） 左下肢（LF） 右上肢（RA） 左上肢（LA） 左下肢（LF） 左上肢（LA） 右上肢（RA）另外每种监护设备都标有电极放置示意图，请参照执行。,标准心电导联放置位置,加压肢体导联：属于单极导联。 aVR、aVL、aVF导联探查电极分别置于右腕部、左腕部、左足部胸前导联：属于单极导联。 V1：位于胸骨右缘第四肋间 V2：位于胸骨左缘第四肋间 V4：位于左锁骨中线与第五肋间相交处 V3：位于V2和V4的中点 V5：位于左腋前线与V4同一水平 V6：位于左腋中线与V4、V5同一水平 V7：位于左腋后线与第5肋间相交处 V8：位于左肩胛线与第5肋间相交处 V9：位于第5肋间同水平脊柱左缘 V4R：位于右锁骨中线与第5肋间相交处 V3R：位于V1与V4R的中点 V5R：位于右腋后线与第5肋间相交处,监护仪导联电极置放位置,常用的有3电极和5电极，是模拟的、综合的导联形式综合导联：左锁骨中点下缘（+）， 右锁骨中点下缘（-）， 无关电极置于剑突右侧，其心电图波形近似标准导 综合导联：左腋前线第四肋间（+）， 右锁骨中点下缘（-）， 无关电极置于剑突右侧，其心电图振幅较大，波形近似V5导联。 综合导联：左腋前线第五肋间（+）， 左锁骨中点下缘（-）， 无关电极置于剑突右侧，其心电图波形近似标准导改良胸前导联（CM导联）：为双电极导联，正电极防御胸前导联（V1-V6)位置，负电极置于胸骨上缘或右锁骨附近,5导联RA电极：右锁骨中线第一肋间LA电极：左锁骨中线第一肋间LL电极：左锁骨中线剑突水平处RL电极：右锁骨中线剑突水平处V电极：胸骨左缘第四肋间,电极安放位置,二、有创监测,（一）有创动脉血压监测,动脉穿刺插管直接测压法与并发症,动脉穿刺插管直接测压法：是一种有创性测量血压的方法。直接测压法可反映每一心动周期的收缩压、舒张压和平均压。通过动脉压波形能初步判断心脏功能，计算其压力升高速率，以估计左心室的收缩功能。直接测压法的并发症：具有创伤性，有动脉穿刺插管的并发症如局部血肿、血栓形成等，故应从严掌握指征，熟悉穿刺技术和测压系统的原理和操作。,血压监测的临床意义,1.收缩压【systolic blood pressure,SBP】,主要有心肌收缩力和心排血量决定。当收缩压70mmHg为保证肾脏脏器的供血。肾小球率过滤减少，发生少尿。2.舒张压【diastolic blood.Pressure,DBP】,主要反应外周血管阻力，维持冠状动脉灌注压【coronary perfusion Pressure,CPP】,CPP等于DBP和LVEDP（左心室舒张末压）的差值。 3.平均动脉压mean arterial pressure,MAP,是心动周期血管内平均压力，正常值为60-100mmHg，为脑和肾灌注的重要指标。 MAP=DBP+13脉压=（2DBPSBP）13。 MAP与心排血量和体循环血管阻力有关（因MAPCOSVR）, 受收缩压和舒张压双重影响。,【三】中心静脉压监测,1、概念 ： CVP是指胸腔内上、下静脉的压力。经皮穿刺监测中心静脉压，主要经颈内静脉或锁骨下静脉，将导管插至上腔静脉。CVP由四种成分组成： 1、右心室充盈压: 2.静脉内壁压力即静脉内血容量； 3.作用于静脉外壁的压力，即静脉收缩压和张力； 4.静脉毛细血管压。 CVP高低，主要反映右心室前负荷和血容量。与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能。这是因为三角瓣和肺动脉瓣对中心静脉血流有阻碍作用，以及肺循环阻力的改变，使来自左心的压力衰减。,2、正常值及临床意义,CVP正常值为512cmH2O。意义：小于25cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足，大于1520cmH2O表示右心功能不良。当病人出现左心功能不全时，单纯监测CVP失去意义。CVP监测是反映右心功能的间接指标，对了解循环血量和右心功能具有十分重要的临床意义。,3、适应证,1、各类大中型手术，尤其是心血管、颅脑和胸部大而复杂的手术；2、各种类型的休克；3、脱水、失血和血容量不足；4、右心功能不全；5、大量静脉输血、输液。,4、注意事项,1、判断导管插入上、下腔静脉或右心房无误；2、将玻璃管零点置于第四肋间右心房水平腋中线；3、确保静脉内导管和测压管道系统内无凝血、空气，管道无扭曲等；4、测压时确保静脉内导管畅通无阻；5、加强管理，严格无菌操作。,5、影响CVP的因素,【1】病理因素：CVP升高见于右心及全心衰竭、房颤、肺梗死、支气管痉挛、输血输液过量、纵膈压迫、张力性气胸及血胸、各种慢性肺部疾患、心包填塞、缩窄性心包炎及导致胸腔内压升高的其他疾病等；CVP降低的原因有失血引起的低血容量、脱水、周围血管张力减退等。【2】神经因素：交感神经兴奋导致静脉张力升高，均可引起CVP不同程度升高；低压感受力作用加强，使血容量相对减少和回心血量不足，会导致CVP降低。,5、影响CVP的因素,【3】药物因素： 快速补液，应用收缩血管药物会使CVP升高； 用血管扩张药或应用洋地黄类药物会使CVP降低。【4】麻醉插管和机械通气： 麻醉浅和气管插管时，随动脉压升高而CVP升高，机械通气时胸膜腔内压升高，CVP升高。【5】其他因素： 如缺氧、肺血管收缩、肺动脉高压、应用PEEP（呼气末正压）呼吸模式及肺水肿时，CVP升高。,6、并发症及治疗,【1】感染：中心静脉置管感染率位2%-10%，因此在操作过程中应严格遵守无菌技术，加强护理，每天要更换敷料，每天用肝素溶液冲洗导管。【2】出血和血肿：颈内静脉穿刺时，穿刺点与进针方向偏向内侧时，易穿破颈动脉，进针太深可能穿破椎动脉和锁骨下动脉，在颈部可形成血肿，肝素化后或凝血机制不好的人更易发生。因此，穿刺前应熟悉局部解剖，掌握穿刺要点，一旦误穿入动脉，应做局部压迫，对肝素化病人，更应延长局部压迫时间。【3】其他：包括气胸、血胸、气栓、血栓、神经和淋巴管损伤等。,（1）Swan-Ganz漂浮导管的基本结构,常用的是四腔管，成人F7，小儿F5。导管长100cm，从顶端开始每隔10cm有一黑色环形标记，作为插管深度的指示。每根导管有三个空腔和一根金属导线。1、导管顶端开口供测量肺动脉压（PAP）和采取血标本；2、导管近端的开口（据顶端30cm），用于测量右房压（right atrial pressure，RAP）或CVP，以及供测量心排血量时，注射生理盐水；3、第三个腔开口于靠近导管顶端的气囊内，气囊的充气量为1.251.5ml，充气后便于导管输血流向前推进，4、金属导线终止于导管顶管近侧3.54.0cm处，与热敏电阻相连，另一端接上排血量计算机。施行漂浮导管测压时尚需配套中心静脉穿刺套管针及导引钢丝、静脉扩张器、导管鞘、三通开关、旁路输液器、充气用注射器、压力换能器、心电图机和压力监护仪等,（2）插管方法：,（一）术前准备1、环境准备：手术应在清洁、通风后的心导管手术室内或病房内进行。地面以25%的来苏水消毒，操作床及单位可用紫外线灯照射30min。 2、物品准备：无菌SwanGanz气囊漂浮导管一根。静脉穿刺针、引导钢丝、扩张器、手术刀片、三通板等泡于酒精中备用。 换能器、床边监护仪。 碘酒、酒精、龙胆紫、棉签，5ml空针备用。 导管包： 手术衣2件； 无菌手巾6块； 长方形治疗盘1个； 无菌纱布4块； 蚊式钳4把； 蚊式镊1把； 带齿钳回把； 刀柄1把； 柯柯钳1把； 艾丽斯钳1把； 缝皮针及线； 无菌手套2副； 治疗碗2个； 巾钳4把； 纱球4个； 5ml及20ml注射器； 7号长针头1个。 注：导管包内物品配齐，外包双层包皮高压消毒后备用。,（2）插管方法：,3、药品准备：利多卡因、心得安、硝酸甘油、肾上腺素、阿托品、安定、氟美松、箭毒、多巴胶等。 2%普鲁卡因2支 肝素液配置：肝素 100mg/支加入 0.9%生理盐水 1000ml中，相当于12.5IU/ml。将其中的500ml为一瓶连接静脉输液管排尽管内空气后备用。 4、病人准备：平卧位，头偏向一侧，插管部位清洁。 测录生命体征：血压、心率、呼吸频率、意识状态等，并记录在护理 记录单上。,（2）插管方法：,（二）穿刺方法：术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面，并将其推向内侧，使之离开胸锁乳突肌前缘。在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈3045度角进针，针头向尾侧指向同侧乳头。待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功，放入引导钢丝后拨出穿刺针。穿刺口用刀片稍扩张，以钢丝引导方向，利用扩张器将外套管置入颈内静脉中。退出引导钢丝及扩张器，再经外套管置入漂浮导管，使导管以小距离快速进入心腔。,（2）插管方法：,漂浮导管插入1520cm左右，即可进入到右心房，在监护仪上出现右心房压力波，此时将气囊部分充气有利于导管向前推进。导管通过三尖瓣口进入到右心室后，压力突然升高，出现典型的平方根型波形，此时气囊完全充气，F7充气1.21.5ml充气后既可减少导管尖端对右心室壁的刺激，减少心律失常的发生，又使导管容易向肺动脉推进。当导管插入到肺动脉时，监护仪上可看到舒张压明显升高，有重波切迹舒张压较前显著升高，有重播切迹，再继续向前插管，导管即可嵌入肺动脉分支，并出现PAWP波形,（3）注意事项：,1.导管顶端应位于左心房同一水平的肺动脉第一分支。此时，PAWP才能准确反映左房压（left atriai pressure，LAP）。2.漂浮导管前端最佳嵌入部位。应在肺动脉较大分支3.呼吸对PAWP有影响，用机械通气或自主呼吸时，均应在呼气末测PAWP。4.用温度稀释法测心排出量时，注射液的温度与受试者体温的温差应10，通常采用04冰盐水。注射速度一般为2mls，连续3次，取平均值。,并发症防治,1）心律失常：2）气囊破裂：3）血栓形成和栓塞：4）肺栓塞：5）导管扭曲、打结或损伤心内结构和导管折断：6）肺出血和肺动脉破裂：7）感染：,4.临床意义,（1）评估左右心室功能：正常情况下，PAWP较LAP（左房压）高12mmHg，在无肺与二尖瓣病变时PAWPLAPLVEDP,所以PAWP可反映左心室前负荷和右心室后负荷。（2）指导治疗：为扩容补液，应用强心药物、血管收缩药物和血管扩张药物治疗提供依据，同时还可判断治疗效果和预后。（3）选择最佳的PEEP。（4）通过压力波形分析，可帮助确定漂浮导管位置。,呼吸系统功能检测,呼吸运动检测,（一）呼吸频率【respiratoryrate，RR】正常成年人呼吸频率每分钟为1018次每分。小儿随着年龄减小呼吸频率增快，1岁时呼吸频率为25次分每分，新生儿为40次每分。呼吸频率的增快或减慢，均提示可能发生呼吸功能障碍。呼吸频率与肺泡通气量，有着明显的关系： 肺泡通气量=【潮气量无效腔量】呼吸频率。 当肺泡通气不足时，机体为了维持PaCO2在正常范围内，就必须增加RR加以代偿，但由于呼吸频率增快，无效腔增大，呼吸作功也明显增加，反而使肺泡通气量减少。因此，监测呼吸频率变化，是一种简单而实用的呼吸功能监测手段。,2常见的异常呼吸类型,1、频率异常：呼吸过速，超过24次，见于发热、疼痛、甲亢。呼吸过缓，低于12次，见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒。2、深度异常：深度呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒。浅快呼吸，见于呼吸机麻痹、肺与胸膜疾病，濒死病人。3、节律异常：潮湿呼吸，度见于脑膜炎、颅内压增高证、巴比妥类中毒。间断呼吸，见于临终前。,4、声音异常：蝉鸣样呼吸：见于喉头水肿、喉头异物。鼾声呼吸：建议昏迷患者。5、形态异常：胸式呼吸减弱：腹式呼吸增强。见于正常女性、肺胸膜疾病。腹式呼吸减弱：胸式呼吸增强。见于正常男性、腹膜炎、肝脾肿大。6、呼吸困难：吸气性呼吸困难：见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿。呼气性呼吸困难：支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难：见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液。,2常见的异常呼吸类型,【1】哮喘性呼吸：【2】紧促式呼吸：【3】深浅不规则呼吸：【4】 叹息式呼吸：【5】蝉鸣性呼吸：【6】鼾音呼吸：【7】点头呼吸：【8】潮式呼吸：,二、呼吸容量监测,1、潮气量（VT）： 是指平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量 正常值：8-12ml Kg，平均10ml Kg。2、分钟通气量（MV或VE）： 是指静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量 VE = VT RR。正常值：6-8L min VE 10-12L min 提示通气过度 VE 3-4L min 提示通气不足3、生理无效腔(VD)： 是解剖无效腔与肺泡无效腔的容积之和4、肺泡通气VA： VA=（ VT -VD) RR 正常值4.2L min她反应真正的气体交换量,三、呼气末二氧化碳监测,呼气末二氧化碳（ETCO2)呼气末二氧化碳分压（PETCO2)监测呼气末二氧化碳及呼气末二氧化碳分压，可观察气管插管位置是否正确、自主呼吸是否恢复、机械通气时参数设置是否合理及心肺复苏是否有效,PETCO2（呼气末二氧化碳分压）监测的意义,1、判断通气功能： PETCO2的正常值35-45mmHg2、反应循环功能：循环越差值越低3、判断人工气道的位置与畅通情况：当误入食管时PETCO2为零,四、脉搏氧饱和度（SpO2）监测,SpO2监测是利用脉搏氧饱和度仪（pulse oximetry,POM）测得的病人的血氧饱和程度，从而间接判断病人的氧供情况。临床上SpO2与SaO2有明显的相关性，相关系数为0.900.98,故被广泛应用于多种复合伤及麻醉过程中监测。,1.原理及正常值 是根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。HbO2可吸收可见红光（波长660nm),Hb可吸收红外线（波长940nm）,一定量的光线传到分光光度计探头，随着动脉搏动吸收不同的光量。SpO2=HbO2/(HbO2+Hb)100% 正常值：96%100%。,临床意义,通过SpO2监测，间接了解病人PO2高低，以便了解组织的供氧情况。 COHb与蓝色指甲油；二者均可吸收波长为660nm可见红光，对光谱的吸收能力与HbO2非常相似，故当CO中毒和染蓝色指甲油时，可出现错误的高读数低温与血压：SpO2监测是通过POM随着动脉搏动吸收光的量，当体温小于35摄氏度、血压小于50mmHg或者应用血管收缩药使脉搏搏动减弱时，均可影响SpO2的正确性。无脉搏搏动，不能测试SpO2.,五、呼吸力学检测,（一）呼吸压力监测气道压（1）峰压：在整个呼吸周期中气道压力的最高值，在吸气末测定，正常值：9-16cmH2O（2）平台压：是指吸气后屏气时的压力，正常值5-13cmH2O（3）平均气道压：7cmH2O，平均气道压越高对循环的抑制越严重最大吸气压：男： -75cmH2O，女： -50cmH2O最大呼气末压：男： 100cmH2O，女： 80cmH2O呼气末正压（PEEP）：呼气末肺容量等于功能残气量时，肺和胸壁的弹性回缩力大小相等，病理状态时科产生内源性PEEP，机械通气时科给外源性PEEP。,（二）气道阻力监测,吸气阻力：正常值：cmH2O呼气阻力：正常值： cmH2O,六、动脉血气监测,是危重病人急救过程中常规检测项目。它不仅可用来检测呼吸系统功能状态、组织氧供情况，而且是检测机体酸碱平衡情况的有效手段。,血气分析标本的留取：（一）基本步骤：1、选择穿刺部位：股动脉或桡动脉2、湿润注射器：每毫升血样0.05-0.1ml的肝素，目的防止送检过程中血液凝固；在注射器壁形成液体膜防止大气和血样的气体交换；填充死腔。3、排气4、采血 ：针尖斜面向上，与血管成60刺入 ，2ml。5、封闭注射器6、混匀,（二）血气分析留取标本的注意事项,1、做好解释工作：紧张过渡呼吸或屏气paco2升高或降低。2、掌握好采血时机：吸氧30分钟后采血。3、严格遵守操作规程：注意抗凝和隔绝空气。4、及时送检：血细胞在38的环境中存放1h paco2升高5mmHg，PH会降低0.06，暂不送检，应置4 以下的冰箱内，不宜超过2小时。,血气分析的各项指标,1、血液酸碱度（PH）2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 3、动脉血氧分压（PaO2） 4、动脉血氧饱和度（SaO2） 5、动脉血氧含量（CaO2）6、实际HCO3-（AB）7、标准HCO3-（SB） 8、酸剩余（BE） 9、碱储备（BB）10、血浆阴离子间隙（AG）11、二氧化碳总量（TCO2）,动脉血气监测,（一）血液气体监测参数的正常值及临床意义,（2）临床意义,pH为7.357.45可有三种情况：正常，无酸碱失衡；代 偿了的酸碱紊乱（即有酸碱失衡，但有代偿）；互相抵消的酸碱紊乱，可能是两种，三种， pH变化方向相反而相互抵消表现为“正常”，如代谢性酸中毒呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒代谢性碱中毒等。 酸碱失衡时，如果pH变化，则对机体代谢和内脏功能均有明显影响。人体能耐受的最低pH为6.9，最高Ph为7.7，pH的抢救范围为6.87.8之间。,1.血液酸碱度(pH) 是H的负对数。（1）正常值：动脉血中的pH为7.357.40, 平均7.40 静脉血比动脉血pH低0.03。若以【H+】方法表示，正常为 3545nmol/L,平均40nmol/L。 Ph=PKlog【HCO3-/（aPaCO2）】 （a为CO2溶解系数，正常值为0.03） 公式中两个变量的高低决定了PH的大小，任何一个变量都能可影响pH的 改变。pH是一个综合性指标，其既受代谢因素的影响，又受呼吸因素的影响 （2）临床意义：Ph7.45为是失代偿性碱中毒或碱血症（失代偿性代谢性碱中毒或失偿性呼吸性碱中毒）。,2.动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,是指物理溶解在动脉血中CO2所产生的张力。由于CO2 的弥漫性很强，比氧大25倍，因此动、静脉血中CO2差值很小（40：46差值为6）（1）正常值：3545mmHg（4.76.0kPa） 平均40 mmHg（5.33kPa）,（2）临床意义：,1.判断肺泡通气量：PaCO2为正常，表示肺泡通气正常；PaCO2 降低表示肺泡通气过度； PaCO2 升高表示肺泡通气不足。2.判断呼吸性酸碱失衡： PaCO2 若 大于45mmHg，表示通气不足，呼吸性酸中毒时PaCO2应有原发性升高。大于50mmHg诊断为呼吸衰竭。 呼吸性碱中毒时， PaCO2 应有原发性降低。3.判断代谢性酸碱失衡有否代偿及复合性酸碱失衡。 代谢性酸中毒代偿后， PaCO2降低， 代谢性碱中毒代偿后， PaCO2 应升高。,（2）临床意义：,4、诊断型呼吸衰竭必备的条件： 型呼吸衰竭： PaO2降低，PaCO2降低或正常，pH增高或正常； 型呼吸衰竭： PaO2降低，pH降低，PaCO 2升高应大于50mmHg（6.67kPa）5、其他方面的作用： 肺性脑病时，6570mmHg（8.669.33KPa）70mmHg以下的PaCO2起兴奋呼吸中区作用，再高则中区进入麻醉状态。 估计脑血流量：PaCO225mmHg脑流量减少30%，由于PaCO 2的降低，脑血流量减少，会引起组织缺氧和水肿， CO2有扩张脑血管的作用。PaCO2增到80mmHg，脑血流量增加一倍；PaCO2增加到120mmHg，脑血流量增加2.4倍，这无疑将导致颅内压增高，引起脑组织水肿。,3.动脉血氧分压（PaO2）,动脉血氧分压（PaO2）：是指物理溶解于动脉血中氧产生的张力。动脉血氧分压PaO2取决于吸入气中氧分压（PiO2），而PiO2的高低又决定于肺泡气的氧分量（FiO2）肺泡气的氧分量（FiO2）：鼻导管吸氧浓度=21+4氧流量（L/min）吸入的氧分压（PiO2）=（76047）FiO2（1）正常值：中青年PaO2正常值为90100mmHg（1213.3kPa）。 PaO2随年龄的增长而降低，其年龄 的预计方程式为PaO2（mmHg）=103年年龄（岁）0.423.5mmHg。但年龄再增长，PaO2不应低于70mmHg,（2） PaO2临床意义：,1、衡量有无缺氧及缺氧的程度： 正常值为：90100mmHg（12.013.3kPa） 或年龄预计值以上为正常，低于此值为低氧血症低氧血症多采用以下标准分级： 9060mmHg,轻度缺氧， 6040mmHg，中度缺氧， 4020mmHg,重度缺氧。理论上低氧血症以36mmHg（4。8kPa）的PaO2为生存极限，但缺氧病人由于RBC代偿性增多，脑血流量代偿性增加，常常能耐受30mmHg（4.0kPa）以下的PaO2,（2） PaO2临床意义：,2、诊断呼吸衰竭： PaO2小于60mmHg，并伴有或不伴有PaCO2升高（并排除右左分流、肺VA漏），既可诊断呼吸衰竭。3、诊断酸碱失衡的间接指标： PaO240mmHg（5.33kPa），机体乳酸产量增加；PaO235mmHg（4.67kPa），血内乳酸增加2倍；PaO230mmHg（4.0kPa） ，血内乳酸增加3倍。临床上有循环障碍，PaO235mmHg（4.67kPa）,可诊断为乳酸性代谢性酸中毒，如果循环功能尚好，PaO220mmol/L,可诊断代谢性酸中毒。用于复合性酸碱失衡的鉴别诊断。有些复合性酸碱失衡应用AG在诊断上有独特的意义。如：高AG代谢性酸中毒合并代谢性碱中毒时，而且二者程度相当，不仅pH相互抵消，而且HCO3-的改变也互相抵消，血气分析结果可完全正常，此时AG是诊断复合性酸碱失衡的唯一线索。,11.二氧化碳总量（TCO2）,11.二氧化碳总量（TCO2） 在公式Ph=PKlog HCO-/（aPaCO2 中，分子、分母中所有CO2总数。（1）正常值：2835mmol/L。（2）临床意义： HCO- TCO2,PaCO2TCO2，代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒代偿，TCO2增高。HCO3-TCO2，PaCO2TCO2，代谢性酸中毒，TCO2降低；呼吸性碱中毒，TCO2降低；呼吸性碱中毒代偿，TCO2明显降低。,六、肾功能监测,（一）、尿量检测（二）、肾小球滤过功能检测 血尿素氮血肌酐内生肌酐清除率（三）、肾小管功能检测肾浓缩-稀释试验尿血渗透压比值酚红排泄率,（一）尿量,尿量变化是肾功能改变的最直接的指标，在临床上通常记录每小时及24小时尿量。当每小时尿量少于30ml时，多为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。当24小时尿量少于400ml称为少尿，表示有一定程度肾功能损害；24小时尿量少于100ml为尿闭，是肾衰竭的基础诊断依据。,（二）、肾小球滤过功能检测,1、血尿素氮2、血肌酐3、内生肌酐清除率,1、血尿素氮,尿素氮（BUN）是体内蛋白质代谢产物。在正常情况下，血中尿素氮主要是经肾小球过滤，而随尿排出。当肾实质有损害时，由于肾小球滤过功能降低，致使血流中浓度增高。因此，测定血中BUN的含量，可以判断肾小球的滤过功能。（1）.正常值 2.96.4mmol/L(820mg/dl).,（2）血尿素氮临床意义,血中尿素氮含量增高常见于： 肾脏本身的疾病：如慢性肾炎、肾血管硬化症等。肾脏功能轻度受损时，BUN可无变化。当BUN高于正常时，肾脏的有效肾单位往往已有60%70%的损害。BUN测定不是一项敏感方法。但对尿毒症诊断有特殊价值，其增高的程度与病情与病情严重程度成对比，故对病情的判断和预后的估计有重要意义。临床上动态监测尿素氮浓度极为重要，进行性升高是肾功能进行性恶化的重要指标之一。,（2）血尿素氮临床意义,肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或无尿时，如脱水、循环衰竭、尿路结石或前列腺大引起的尿路阻塞。体内蛋白质过度分解疾病，如急性传染病、上消化道出血、大面积烧伤等。,2、血肌酐,（1）.正常值 83177umol/L(12mg/dl).（2）.临床意义 肌酐是肌肉代谢产物，由肾小球滤过而排除体外，故血清肌酐浓度升高反映肾小球滤过功能减退。 各种类型的肾功能不全时，血肌酐明显增高。,3、内生肌酐清除率,肾脏在单位时间内能把若干容积血浆中的内生肌酐全部清除出去，这称为内生肌酐清除率，是判断肾小球滤过功能的简便而有效的方法之一。,（1）内生肌酐清除率计算方法,24小时法：病人低蛋白饮食3天，每日蛋白质应少于40g，并禁肉食；第四天晨8时排尿，然后收集24小时尿液，并加甲苯45ml防腐；于第四天任何时候采取自凝血57ml,与24小时尿同时送检；测定尿及血浆中肌酐浓度，并测24小时尿量，应用公式计算出24内肌酐清除率： 24小时内生肌酐清除率=尿肌酐（mg/L）24小时尿量(L)/血肌酐浓度(mg/L).4小时法：即于试验当日晨收集4小时尿液，并取血测尿中和血中的肌酐含量，计算出每分钟尿量，按下列公式计算清除率： 肌酐清除率=【尿内肌酐(mg/dl)/血浆肌酐(mg/dl)】每分钟尿量(ml)。,（2）内生肌酐清除率临床意义,正常成人内生肌酐清除率平均值为80100ml/min。内生肌酐清除率如降到正常值的80%以下，则表示肾小球滤过功能已有减退，降至5170ml/min为轻度损伤；降至3150ml/min为中度损伤；降至30ml/min以下为重度损伤。多数急性和慢性肾小球炎病人皆可有内生肌酐清除率降低。,（三）、肾小管功能检测,1、肾浓缩-稀释试验2、尿血渗透压比值3、酚红排泄率,1、肾浓缩-稀释功能,主要用于监测肾小管的重吸收功能。现在临床上采用简化的或改良的浓缩-稀释试验。方法为： 在实验的24小时内病人保持日常的饮食和生活习惯 晨8时排弃尿液，自晨8时至晚8时每2小时留尿一次。 晚8时至次晨8时收集全部排尿量共7个标本，分别测定各次尿量和比重。（1）正常值 昼尿量与夜间尿量之比为（34）：1；夜间12小时尿量应少于750ml；最高的一次尿比重应在1.020以上；最高尿比重与最低尿比重之差应大于0.009。,1、肾浓缩-稀释功能,（2）、临床意义 夜尿尿量超过750ml常为肾功能不全的早期表现。昼间各份尿量接近，最高尿比重低于1.018，则表示肾脏浓缩功能不全。当肾脏功能损害严重时，尿比重可固定在1.010左右（等张尿），见于慢性肾炎、原发性高血压、肾动脉硬化等的晚期。,2、尿/血渗透压比值,试验日前晚18时后禁食、水，至次日晨7时。次日晨6时排尿弃出，7时再排尿并做渗透压测定。正常人应大于800mOsm/L，低于此值则为肾浓缩功能不全。（1）、正常值 尿渗透压600-1000mOsm/L,血渗透压280310mOsm/L，尿/血渗透压比值为2.500.8 （3：14：1）。（2）、临床意义 此比值是反映肾小管浓缩功能的指标。功能性肾衰时，尿渗透压大于正常；急性肾衰时，尿渗透压接近血浆渗透压，两者比值小于1.1,3、酚红排泄率,酚红是一种对人体无害的染料，经静脉注入后大部分与血浆白蛋白结合，除极少一部分从胆汁排出外，主要由肾脏排出，94%自肾小管排泌。测定规定时间内的酚红排泌量，可作为肾脏排泄功能的指标之一。此试验主要反映肾小管的排泌功能，但并不是一种特异性的检查方法，因为其排泌量在很大程度上还受肾血流量的影响。,3、酚红排泄率,尿中酚红排泄量可作为判断近曲小管排泄功能的指标。试验方法为 空腹饮水300-400ml,20min后排尿弃去，并立即静脉注射0.6%的酚红溶液1ml，酚红注射后于15、30、60、120min分别收集尿液，并分别计算其百分比。,（1）正常值 酚红排泄率受年龄的影响，正常成人 15分钟为25%50%， 30分钟为40%60%， 60分钟为50%75%； 120分钟为55%85%。 判断的标准是15分钟的排泄率应在25%以上，2小时总排泄量应在55%以上。儿童的排泄率较成人略高，老年人排泄率略低。,（2）、临床意义 肾功能损害 15分钟酚红排泄量低于12%， 2小时总量低于55%，而又无肾外因素的影响，则表示肯定有肾功能不全。若2小时排泄总量为40%50%，则表示有轻度肾功能损害；25%39%为中度损害；11%24%为重度损害；010%为极为严重的损害。,第六节水电解质和酸碱失衡监测,水电解质平衡监测,（一）常用的监测指标及临床意义1、血清钠：正常值135-145mmolL。血清钠低见于消化液的丢失及大量的利尿剂血清钠高见于失水或入水不足2、血清钾：正常值3.5-5.5mmolL。血清钾低见于摄入不足或丢失血清钾高见于酸中毒或肾脏的损害及输血等3、血清镁：正常值0.8-1.2mmolL。血清镁低见于饥饿或肠漏等血清镁高见于肾功能不全4、血清钙：正常值2.1-2.55mmolL。血清钙低见于胰腺炎跟功能障碍及甲状旁腺受损血清钙高见于甲状旁腺功能亢进及骨转移癌,水电解质平衡监测,（二）常见的水电解质紊乱1、水和钠的紊乱（1）等渗性脱水：水和钠同比例丢失，细胞外液量减少，常见于血容量不足，严重休克。（2）低渗性脱水：失钠多于失水，血清钠低，细胞外液渗透压低，病人无口渴。（3）高渗性脱水：失水多于失钠血清钠高，细胞外液渗透压高（4）水中毒：又称稀释性低钠，摄入水多，排出水少。,水电解质平衡监测,2、钾代谢异常（1）高钾血症：血钾升高严重时科导致心脏骤停，血钾高于7mmolL心电图可出现T波高尖，P波波幅下降，宽大QRS波。低钾血症：3、钙代谢异常：钙低于2mmolL时神经的兴奋性增强。镁代谢异常：血清镁低与缺钙症状相似，血清镁升高与高价相似,酸碱平衡监测,酸碱失衡的分类,（一）酸碱失衡的分类1、单纯型：2、复合型：,常用监测指标及临床意义,、动脉血氧分压（PaO2） 、 动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 、 PH、 HCO3-浓度、 BB（缓冲碱）、 BE（碱剩余）、 AG（血浆阴离子间隙）,血气分析的各项指标,1、血液酸碱度（PH）2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 3、动脉血氧分压（PaO2） 4、动脉血氧饱和度（SaO2） 5、动脉血氧含量（CaO2）6、实际HCO3-（AB）7、标准HCO3-（SB） 8、酸剩余（BE） 9、碱储备（BB）10、血浆阴离子间隙（AG）11、二氧化碳总量（TCO2）,动脉血氧分压（PaO2）,正常值：80-100mmHg,