重症肌无力ppt课件_1

神经肌肉接头和肌肉疾病 温医附属一院神经内科 夏君慧 1 一、目的与要求 （一）掌握 重症肌无力的临床表现、分型、诊断和危象的处理。 （二）熟悉 重症肌无力的鉴别诊断、辅助检查和治疗原则。 （三）了解 重症肌无力的病因和发病机制。 二、教学内容 （一）重点讲解 重症肌无力的临床表现（Osserman分型）；重症肌无力的诊断：临床表现 、疲劳试验、药物试验、实验室检查和鉴别诊断（主要讲解Lambert- Eaton综合征）；重症肌无力的治疗原则：药物治疗、胸腺切除和危象 的处理（肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象）。 （二）一般介绍 重症肌无力的病因、发病机制和病理。 2 神经肌肉接头（NMJ)疾病 突触前膜： 肉毒杆菌中毒 高镁血症 氨基糖甙类 癌性类重症肌无力 突触间隙AChE：有机磷中毒 突触后膜： 重症肌无力 美洲箭毒 3 重症肌无力 myasthenia gravis（MG） 定义：重症肌无力是累及NMJ突触后膜上 AchR的，主要由AchR-Ab介导、细胞免疫依 赖性、补体参与的自身免疫性疾病。 临床特征： 部分或全身骨骼肌无力，易疲劳 4 病因及发病机制 AChRAb介导 AChR主动免疫家兔制成EAMG(Lindstrom) EAMG模型血清AChRAb，结合在突触后膜AChR 上，AChR数目减少 lAChR Ab被动转移(大鼠，猪，猴，小鼠) （Marc，Tzartos） l80-90MG血中有AChRAb,病情随AChRAb而好 转,AChRAb输回，则其病情复恶化 5 与胸腺有关，胸腺增生或胸腺瘤，胸腺肌 样细胞AchR的构型改变。 合并其他自身免疫性疾病 遗传因素：与HLA的某些位点关联 病因及发病机制 6 7 病理 胸腺：70%成人型胸腺增生，淋巴滤泡增生 、生发中心增多；15%胸腺瘤 NMJ：最显著。突触后膜皱褶变浅或减 少 ，AchR密度减少、免疫复合物存在；突触间 隙增宽 肌肉：肌纤维变化不明显。肌纤维小灶坏死 ；淋巴溢 8 临床表现 流行病学 发病率：8-20/10万 患病率：50/10万 性别与年龄：数月80岁。发病两个高峰 （2040岁，女性多见；40-60岁，男性 多见，常合并胸腺瘤,胸腺萎缩胸腺瘤 半年波动较大，2-4年渐趋稳定，5年后约90%有效， 疗效持久。 26 治疗-AchEI 对症治疗,不宜长期用,导致NMJ-AChR破坏 适应症：胆碱能危象外所有MG患者 作用机制：Ach降解减慢 副作用：N样作用、M样作用 常用药物：溴吡啶斯的明片 3060mg q46h 1530min起效，维持34h 新斯的明针 0.51mg 27 治疗 肾上腺皮质类固醇 适应证:各种类型MG 作用机制: 免疫抑制：抑制AChRAb合成，NMJ-AChR破坏 易化作用：premb易释放ACh，兴奋易于传递。 再生：使终板再生，AChR数目 关于早期使病情加重(48%)：117（平均1.9 ）d开始，持续120(平均4.2)d。 28 治疗 倾向于大剂量肾上腺皮质类固醇 短期内可达满意疗效。 短期内可减用乃至停用AChEI，治疗简单化 若加重，多于治疗初始，警惕性高 小剂量也有加重 强的松6080mg/d口服，需小剂量长期维持 大剂量甲基强的松龙冲击（500-1000/d，3-5d) 仅用于已用气管插管或呼吸机者。 29 硫唑嘌呤 激素减量过程中复发、激素副作用大需减药或停 药、单药使用 初始剂量50mg/d，每2-4w增加50mg，分2-3次口 服每天，目标剂量2-3mg/kg/d 监测血常规和肝功能 环磷酰胺 环孢素A 骁悉 治疗 免疫抑制剂免疫抑制剂 30 大剂量静丙：急剧恶化、各种危象、围手术期 0.4g/kg/d 连续5天 血浆交换：危象、难治性MG、围手术期、难治性 每次交换量34L左右，35次为一疗程 治疗 31 危象的定义：指由于疾病的严重发展、药物应用 不当、感染、分娩、手术等诸多因素所致的呼吸 肌无力、麻痹而不能维持正常换气功能的危急状 态。 区分危象类型： 肌无力危象：疾病发展，AChEI不足、突然停药 胆碱能危象：AChEI过量，中毒表现 反拗危象： 感染、中毒、电解质紊乱， AChEI失效 治疗 危象处理危象处理 32 呼吸支持：确保呼吸道通畅、气管插管/切开 、辅助呼吸 积极控制感染：选用有效，适当抗生素 大剂量皮质类固醇：降低病死率，缩短危象期 大剂量丙种球蛋白、可行血浆置换 少用或不用AchEI药物 严格气管切开和鼻饲护理 治疗 危象处理危象处理 33 周期性瘫痪 一、目的与要求 （一）掌握 周期性瘫痪的临床表现、类型和治疗方法。 （二）了解 周期性瘫痪的病因和发病机理。 二、教学内容 （一）重点讲解 低血钾型周期性瘫痪的临床表现（反复发作、骨骼肌弛缓性 麻痹、血清钾和心电图改变）及治疗方法（发作时补钾、 平时避免诱发因素、对因治疗） （二）一般介绍 周期性瘫痪的病因和发病机理 34 周期性瘫痪 Periodic paralysis 定义：周期性瘫痪是以反复发作的骨 骼肌对称性，驰缓性瘫痪为特征的一 组疾病，与钾的代谢异常有关。 35 分类 l 原发性：根据发作时血钾的浓度 低钾型 占绝大多数， 高钾型 正常血钾型 l 继发性：甲亢、醛固酮增多、代谢性疾 病 等原因致低钾 36 病因和发病机制 为常染色体显性遗传性病 我国以散发者居多（外显率低） 钙离子通道病 骨骼肌细胞膜内外钾离子浓度的波动有关 低钾型周期性麻痹低钾型周期性麻痹（hypokalemichypokalemic periodic periodic paralisisparalisis) ) 37 l年龄及性别：2040岁男性多见 l常见诱因：饱餐、剧烈运动后、酗酒、寒冷 用药（大量葡萄糖、胰岛素、激素等） l起病形式：急性 l瘫痪特点：肢体 下肢重于上肢，近端重于远端 对称性、弛缓性 、伴酸胀 脑神经支配肌肉不受累 严重可出现呼吸肌无力，尿便潴留 心律紊乱、血压下降 临床表现 38 l发作持续数小时至数日 l发作频率 数周/月1次 可每日或数年1次 l伴甲亢者频率高、持续时间短 l发作间歇期一切正常 临床表现 39 辅助检查 l发作期血清钾3.5mmol/L，间歇期正常 l心电图呈低钾性改变 l肌电图：运动时限缩短、波幅低，完全 瘫痪时运动单位电位消失 40 诊断 l临床表现 l血钾降低、心电图表现 l补钾缓解 散发性注意与继发性低钾鉴别：如甲亢、原醛、肾 小管酸中毒、腹泻、排钾利尿剂等 41 治疗 l急性发作：以口服补钾为主，10氯化钾 重症可同时静脉点滴补钾 （10KCl 1015mL500mL NS） l去除诱因：平时饮食应少量多餐，低钠饮食， 避免饱餐、受冻、饮酒、精神刺激 过度劳累 l间歇期治疗：发作频繁者补钾，可口服 保钾利尿剂（安体舒通） l对因治疗 42 思考题 1.重症肌无力的诊断依据是什么？ 2.简述重症肌无力的Osserman分型。 3.重症肌无力危象有哪几种？处理原则是什么？ 4.简述低钾型周期性麻痹的临床表现和治疗。 学习参考书： 亚当斯维克多神经病学 神经病学 郭玉璞主编 43