解读新医疗改革

新医疗改革专题 解读新医改 樊晓敏 新医疗改革专题 新医改方案的提出 3年多的讨论和准备 4个月的公开征求意见 190余处修改回应“民声” 16个部委组成的医改协调领导小组联合制订 新医疗改革专题 2009年 4月 6日，中共中央、国务院出台了 关于深化医药卫生体制改革的意见 以及 2009 以下简称新医改方案 新医改方案提出了切实缓解看病难、看病贵的近期目标和建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的长远目标 新医疗改革专题 大体而言，“治疗”看病贵的“药方”有二：一是费用降下去 (缓解“药价虚高” )，二是医保增上来 (完善全民医保 )。两者一减一加，加减并举，方能根治“看病贵”。此前提起“看病贵”，一般指向“以药养医”，既包括台面之上的 15%的“药品加成”，也包括吃“回扣”等灰色行为。 新医疗改革专题 其实，“看病贵”在很大程度上为“药价虚高”所致。数据显示，药品价格在各环节的实际构成中，生产成本只占 30%。经过医药销售商内部各层级的“提成”、药品中标进医院的“报名费”、医生回扣、配送成本等环节，药品在进得医院加成 15%之前，价格就已翻倍。况且，2005年的数据显示，全国医院药品平均进销差率超过 42%，是台面上的那 15%的近 3倍！ 也就是说，“药价虚高”主要源于药品流通环节 (包括医院进销环节 )的层层加价。新医改方案对此明确规定，“建立国家基本药物制度”，“基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节”，不仅“建立科学合理的医药价格形成机制，规范医疗服务价格管理”，还将基本药物全部纳入基本医保药物报销目录，且报销比例明显高于非基本药物。如此当可望缓解药价虚高之苦。 新医疗改革专题 2007年，劳动和社会保障部社保中心下设的课题组研究指出，异地就医管理中存在四大难点：一是垫付报销难；二是执行政策难，主要是参保地与就医地政策不同；三是医院监管难，缺乏医保机构的监管，参保人员容易受到过度医疗的损害；四是核实查处难，少数参保人员可能出现骗保行为。 新医疗改革专题 共讲 5个问题： 大学生全部纳入城镇居民的医保范围” ? 新医疗改革专题 一、新医改出台的必然性 新中国成立 60年来，特别是改革开放 30年来，我国卫生事业取得了巨大成就：基本建立了覆盖城乡居民的医疗卫生服务体系、基本医疗保障制度框架和药品生产流通体系，有效控制了危害广大人民群众健康的重大传染病，居民健康水平不断提高。人均期望寿命由新中国成立前的 35岁增加到目前的 73岁，孕产妇死亡率由建国前的1500/10万降低到 2008年的 0万，婴儿死亡率由建国前的 200降低到 2008年的 虽然我国仍然属于中低收入国家，但主要健康指标已处于发展中国家的前列。 新医疗改革专题 一是群众看病就医问题突出。 主要表现在： 第一，卫生资源总量不足，配置不合理。 现有卫生资源多集中在城市，其中优质资源又多集中在大中型医院，城乡和区域之间差距不断加大。同时，公共卫生和城乡基层医疗机构资源不足，服务能力较低，服务质量不高，难以满足人民群众日益增长的对基本医疗卫生服务的需求。 第二，医疗保障制度不够健全。 目前，仍有两亿多城乡居民没有参加到医疗保障制度中来，现有新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险制度的受益水平还比较低，不能有效解决“因病致贫和因病返贫”问题。 新医疗改革专题 第三，公共医疗卫生公益性质淡化。 政府卫生投入不足，多数公共卫生机构仍通过“有偿服务”和“以医养防”维持运行。医疗机构则存在“以药补医”问题，导致部分公立医疗卫生机构服务行为扭曲，也造成医疗资源浪费，患者负担加重。 第四，药品生产流通秩序不规范，价格虚高。 目前，我国医药产业集中度低，流通环节过多、流通费用高，低价药品生产难以为继，一些企业片面追求经济利益，药品安全存在风险和隐患。商业贿赂、药价虚高、不合理用药等现象严重损害了群众利益。 新医疗改革专题 新医疗改革专题 二是经济社会发展和人口老龄化对卫生工作提出了新的挑战和要求 。 主要表现在：我国正处于经济社会快速发展时期，城市化、工业化进程不断加快，环境生态形势严峻，健康风险增加，使我国面临新的公共卫生问题； 我国人口正在快速老龄化，心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤等慢性非传染性疾病患病率不断提高，防治难度加大； 核病、性病等传染病死灰复燃，加大了疾病防治任务，形成了经济社会发展的双重疾病负担。 新医疗改革专题 二、新医改的基本框架 新医疗改革专题 新医疗改革专题 新医疗改革专题 就是建立健全各专业公共卫生服务网络。 我们过去的医疗卫生发展虽然一直强调防治结合，但实际上主要体现在医院的发展，尤其是 2003年 们都关注治疗疾病，努力找病来治病，但对 13亿的中国来说主要靠治病、靠吃药是解决不了健康问题的，我们更应该做的是无病防病，治“未病”，实现平时少生病，降低看病支出。 新医疗改革专题 首次确立基本公共卫生服务均等化目标 从今年开始，国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。 同时，国家将免费给 15岁以下人群补种乙肝疫苗，为 3岁以下婴幼儿做生长发育检查，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指导等服务。 李玲认为，“均等化”意味着每个人，不论性别、年龄、种族、职业、收入水平等，都享受同样的基本公共卫生服务。 刘新明说，中国面临双重疾病负担，一是传统传染病，如肝炎、肺结核，新发传染病不断出现；同时慢性病威胁越来越大，慢性病治疗占卫生总资源 80%。如不进行早期干预，慢性病的疾病负担将难以想像。 新医疗改革专题 是在城市基层各级各类医院形成结构合理、分工明确、防治结合、技术适宜、运转有序、覆盖城乡的格局。 为什么资源走向大医院和大城市呢？ 新医疗改革专题 要坚持广覆盖，保基本，可持续的原则，加大推广城镇职工的医疗保险，城镇居民的医疗保险和新农村合作医疗的筹资水平和保障水平。 新医疗改革专题 根据 意见 ，我国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。 葛延风表示，建立覆盖全民的医保制度，目的在于实现医药费用的合理分担，这是解决老百姓“看病贵”最核心的措施。 他说，“如果人人都有医疗保障，个人付费比例大幅度降低或者不付，就没有人会喊贵。”同时，医保覆盖全民也是实现社会公平的重要手段。 明年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，增幅为 50%，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。 另外，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的 6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的 6倍以上。 新医疗改革专题 要以基本药物制度为核心，同时规范药品生产流通控制药品成本和流通费用，降低药品的支出。 新医疗改革专题 一是从厂家到医院，层层加价，环节太多；二是医院出于利益的需要，勒令医生开大处方；三是虽有国家明令禁止，但许多药品换个名称与包装之后，便名正言顺地以更昂贵的价格得以销售；第四才是许多医院的收与支并没有分开；第五则是医院的加价售药。 新医疗改革专题 1.“基本医疗卫生制度”的提出和实施是重大的创新 2.“一个目标、四梁八柱”，强调改革方案的统筹兼顾、综合配套 3. 三年内新增投入 8500亿，强化政府责任，加大政府支出 4. 推陈出新，提出一些前所未有的举措 三、新医改的亮点和突破点 新医疗改革专题 从历史上看 ， 这是我国第一次明确在制度上保障人民健康 ，从 “ 基本制度 ” 的高度规划医疗卫生事业 。 从国际上看 ， 我国的 “ 基本医疗卫生制度 ” 既借鉴又超越了许多国家的经验 ， 实现了跨越式发展 。 在历史上有开创性 在国际上有进步性 新医疗改革专题 从理念上看 ， “ 基本医疗卫生制度 ” 的提出 ， 体现了我们对科学发展观和医疗卫生自身规律的认识有了重大进步 。 从制度框架上看 ， “ 基本医疗卫生制度 ” 比过去更加强调综合性和统筹兼顾 ， 避免了 “ 头疼医头 、 脚疼医脚 ” 。 在历史上有开创性 在国际上有进步性 在理念上有先进性 在框架上有整体性 新医疗改革专题 在历史上有开创性 在国际上有进步性 在理念上有先进性 在框架上有整体性 在保障模式上有特殊性 在视野上有前瞻性 新医疗改革专题 2. “一个目标、四梁八柱”，强调改革方案的统筹兼顾、综合配套 新医疗改革专题 500亿元，强化政府责任，加大政府投入 新医疗改革专题 4. 推陈出新，提出一些前所未有的举措 新医疗改革专题 新医疗改革专题 目前国内盛行的一个医疗建议，是医、药分家。这是说医归医，药归药，不要让医生兼卖药。当然有道理，因为医生卖药，可以赚医费之外再赚药费的回扣。不止此也，好些医生隐瞒着用的药是何物，从而隐瞒病情，好叫病人多光顾。医德如斯，夫复何言哉？ 新医疗改革专题 为改变我国的公立医院“以药养医”的局面，中国新一轮医改试点将取消公立医院加价售药。医院由此减少的收入，政府将通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准以及增加政府投入三条路径来弥补。 新医疗改革专题 增设药事服务费 推行医药分开 意见 指出，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。 药事服务费主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本，与销售药品的金额不直接挂钩。 胡祖才认为，这将从体制机制上切断医院收支与药品销售的联系，规范用药行为，减轻群众用药负担。 中国社会科学院研究员余晖说，对于看病就医的患者来说，虽然增加了几元钱的药事费支出，但却大大减轻了医院以往多开药、开高价药带来的负担。而调整部分技术服务收费标准，使其真正反映医疗服务成本，将体现医务人员的技术和劳务价值，调动医务人员积极性。 新医疗改革专题 四 新医疗改革专题 你公费，为什么我却要自费？ 公立大学学生享受公费医疗 ， 看病不需掏太多钱；民办高校学生数量庞大 ， 但看病基本都是自费 。 新医疗改革专题 新医改将解决这个问题 新医疗改革专题 医改后我的待遇会降低？ 公费医疗制度自身有诸多问题 新医改方案将大学生纳入城镇居民医保 ，意味着今后大学生自己缴费看病 ， 不再享受公费医疗 。 新医疗改革专题 但从整体上讲，大学生从医保中得到的保障将远远大于现行的公费医疗制度 遇不会降低 提升整个大学生 群体的医保公平性 新医疗改革专题 一、大学生纳入医保，待遇 不会降低 个人缴费的同时政府会给予适当的补贴 ， 而且缴费数额比较低 ， 总体经济负担不会有很大增加 ， 大部分学生家庭可以承受 。 目前在已经先行试点大学生医保的地区 ， 大学生参保缴费额要么与中小学生和儿童相同 ， 要么低于后者 。 新医疗改革专题 二、将大大提高大学生医疗 保障水平 保险大病统筹 新医疗改革专题 三、更为重要的是，将提升整 个大学生群体医保公平性 大学生参加居民医保的范围包括各类全日制普通高等学校 (包括民办高校 )学生，因此将改变目前大多数大学“计划外”学生没有医保的状况，提升整个大学生群体的医保公平性。 新医疗改革专题 五 新医疗改革专题 改革中最棘手 先 都依赖于公立医院改革的成就 和问题最集中的地方 要明确公益性的定义 新医疗改革专题 提供医疗服务的主要力量 绝大部分医药卫生改革措施的实现平台 老板姓看病难、看病贵等抱怨的最直接体现 提高医疗保障制度资金使用效益的 依靠 基本药物制度的建设 都依赖于公立医院改革的成就 新医疗改革专题 改革中最棘手 和问题最集中的地方。 新医疗改革专题 公立医院改革确实是一个比较复杂的问题，它集中了大量的优势资源，由于国家近年的投入不足，也形成了公立医院的收入主要来源于医疗服务、政府的投入和药品收入。我们的方向是要恢复公立医院的公益性，就要逐步通过改革实现它的收入主要来源于医疗服务和政府投入。 新医疗改革专题 主要是要解决公立医院的管理体制、运行机制和监督机制，要逐步探索和完善政府的补偿机制，同时还要探索多元化的办医格局和公立医院的规模、布局怎么设。 这三个层面的改革中，较为引人关注的又是补偿机制的改革，在我国， 96%的医院是公立医院，但每年财政拨款仅占公立医院总收入的 7%其余 90%必须靠医疗服务收费和卖药收益。在这种情况下，医院必然将经济效益放在十分重要的位置上。由此看来，能否调动医务人员维护公益性，而非创收的积极性，也就成了公立医院改革的关键。然而对于已经习惯了盈利模式的医院来说，如何重新回归公益，如何确保公益的同时，兼顾医院自身的发展，并充分保障医务人员的价值体现，并不是一件容易的事。 新医疗改革专题 拿掉加成费 新医疗改革专题 公益性指社会利益的最大化 ， 公立医院的公益性是指公立医院的性质 ，政府办医院的目的是要尽可能保障老百姓的健康 。所以公立医院说到底是政府的派出机构 。 先 要明确公益性的定义 新医疗改革专题 我们现在虽然将公立医院纳入非营利性医院的范畴，但政府并没有执行相应的监管。 所以说，公立医院要回归公益性，问题在于政府而不是在于公立医院自身。 新医疗改革专题 本章小结：公立医院改革之路 新医疗改革专题 文章结语 总之 ， 本轮医改和以往相比 ， 有很大的突破和进步 ， 这些突破和进步基于理论发展 、 国情变化和时局的变革 。 我们要在总结自己历史和各国经验教训的基础上 ， 勇于创新 ， 走出我们中国人自己的路 。 相信我们会用自己的智慧和创造性 ， 找到能够保障中国人民健康的合理模式 ， 使保障人民健康的中国模式成为走向世界的先声 。 新医疗改革专题 延伸阅读篇目推荐 中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见 ， 新华社 2009年 4月 6日 新医改十问 发改委 、 卫生部就医改意见和实施方案发布答问 ， 人民日报 2009年 4月 8日 切实落实深化医改各项举措 ， 张茅 ， 求是 2009年第 8期 公立医院要在深化医改中有所作为 ， 曹荣桂 ， 求是 2009年第 15期 新医疗改革专题 思考题 新医改有哪些亮点和突破点 ？ 新医改提出 “ 将大学生纳入城镇居民医保范围 ” ， 对此你是如何认识和理解的 ？ 谈谈对让公立医院回归公益性的认识 。