休克病人的重症监护

教学目标,了解休克的病因与分类、病理生理 熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则 掌握休克病人的护理,休克病人的重症监护,四川大学华西医院ICU 张钟满,病案(Case)一般情况：男性，43岁，已婚，司机。因车祸伤2小时 急诊入院治疗。测T38.3C,P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病员表情淡漠，面色苍白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上 腹为甚。1小时尿量7ml。 辅助检查：WBC25109/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和 气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。,病案(Case)请问目前：1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？ 4.你将采取哪些护理措施？,休克的历史,18世纪，首次将shock一词应用于医学，认为“休克是创伤后的一种状态”19世纪，提出了“休克由血管运动中枢麻痹所致”的观点，为缩血管药治疗休克奠定基础。20世纪，比较一致认为休克是由循环功能急剧紊乱所致。20世纪60年代，提出了微循环学说。,定义,休克（shock）是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休克发病急骤，进展迅速，并发症严重，未能及时发现及治疗，可引起死亡。,分类,按休克的原因分类： 1、低血容量性休克 2、感染性休克 3、心源性休克 4、神经源性休克 5、过敏性休克,分类,按休克的始动因素分: 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、心外阻塞性休克 4、分布性休克,分类,按休克时血流动力学特点分类 1、低排高阻型休克：低动力性休克（冷休克） 2、高排低阻型休克：高动力性休克（暖休克）,休克的病理生理,有效循环血容量锐减和组织灌注不足，以及由此引起的微循环障碍、代谢改变及继发性损害是各类休克的共同病理生理基础。 维持正常的循环功能三大要素：充足的血量、正常的心泵功能、正常的血管功能。,休克的典型三期,休克初期（缺血缺氧期）：微循环收缩休克期（淤血缺氧期）：微循环扩张休克晚期（休克难治期）：微循环衰竭,休克早期,机制:有效循环血量锐减交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺释放微动脉、微静脉、毛细血管前括约肌收缩灌入毛细血管网的血量减少,休克期,机制:微循环处于缺血状态无氧酵解加强乳酸生成增多，酸中毒微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用灌多于流毛细血管静水压升高，加之组织胺使血管通透性增加血浆外渗，加重瘀血缺氧状态。,微循环扩张期,交感神经兴奋儿茶酚胺增多,休克晚期,DIC的机制 血流缓慢，血液浓缩，红细胞、血小板聚积成团。 缺氧、酸中毒破坏内皮暴露胶原，启动内源性凝血系统。 大量组织因子入血，启动外源性凝血系统促凝血物质释放。血液凝固性增加。 前列腺素变化:前列环素降低，血栓素A2增加。 肝功能受损。,微循环衰竭期,1.体液改变 儿茶酚胺释放 胰高血糖素 Insulin 肾上腺醛固酮分泌 脑垂体后叶抗利尿激素分泌 组胺、激肽、前列腺素类、内啡肽、 肿瘤坏死因子等的产生, 乏氧代谢 丙酮酸乳酸 代谢性酸中毒 肝灌流不足 乳酸清除 ATP生成 细胞膜钠泵失灵 细胞水肿、高钾血症 细胞膜、线粒体膜、溶酶体膜损伤 细胞死亡、 细胞自溶 激肽系统激活 心肌抑制因子,2.代谢改变,内脏器官的继发损伤休克主要死因：MOSF（multiple system organ failure） 肺（ARDS） 肾（ARF） 心脏 脑 肝 胃肠道（stress ulcer）,肺：肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，严重时ARDS。 肾：肾血流量水钠潴留、尿量 急性肾衰心：冠状A血流缺血缺氧心肌受损心衰脑：脑灌注压、血流量脑缺氧脑水肿、颅高压肝：合成、代谢功能受破坏肝昏迷,临床表现,休克前期： l精神紧张、烦躁不安 l面色苍白、四肢湿冷 l脉搏增快(100次/1）、呼吸增快 l血压变化不大，但脉压缩小(120次/min）、呼吸浅速 l血压进行性下降 l尿量减少 l浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长 l代谢性酸中毒,；,临床表现,休克晚期: l 意识模糊或昏迷 l 皮肤、粘膜明显发绀，甚至出现 瘀点、瘀斑，四肢厥冷 l 脉搏微弱、血压测不出、呼吸微 弱或不规则、体温不升 l 无尿 l DIC：鼻腔、牙龈、内脏出血等 l MSOF：尤其ARDS,冷休克：T降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、 面色苍白、发绀呈花斑样、皮肤湿冷、 P细数、BP降低、脉压缩小、尿量骤减。 暖休克：T升高、神志清醒、面色潮红、手足温暖、 BP降低、P慢而有力。,感染性休克临床表现,休克监护,重点监测： 1、精神状态 2、皮肤黏膜 3、脉搏 4、血压 5、尿量 6、呼吸 7、体温,精神状态： 休克早期，脑部血流灌注无明显下降，神经系统兴奋，表现烦躁不安、焦虑或激动。 休克期和晚期，休克加重后，神经系统反应性下降，表情淡漠、反应迟钝、意识模糊、昏迷。,皮肤黏膜： 体表灌注情况的标志。 观察患者面颊部、口唇、甲床的颜色、温度和湿度。,血压: 休克最重要、最基本的监测手段。 通常认为：收缩压低于90mmhg，脉压小于20mmhg是休克存在的表现，血压回升，脉压增大是休克好转的征象。,脉搏： 休克时脉搏变弱、变快，常超过120次/分。常在血压下降之前出现。休克指数=脉率/收缩压。休克晚期心功能障碍时，脉搏可变为慢而细。,尿量： 反映肾灌注的有效指标。 尿少，早期休克或者是休克复苏不完全 当尿量维持在30ml/h时，一般休克已纠正呼吸： 休克早期，浅而快，多有代偿性通气。 出现代偿性呼酸时，深而快。严重代酸时，深而慢。心衰时可出现潮式呼吸,血流动力学监测(前负荷),中心静脉压（CVP）:代表右心房或胸腔段静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。正常值： 0.491.18kPa（512cmH2O）,中心静脉压与补液的关系,前负荷,肺毛细血管楔压（PCWP）：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。正常值：0.82.0kPa（615mmHg） PCWP肺循环阻力增加 PCWP血容量不足,以CVP和PCWP指导扩容,后负荷,肺循环总阻力（PVR）、外周血管阻力（SVR）：PVR代表心室射血期作用于右心室肌的负荷，增高代表有肺血管病变。SVR代表心室射血期作用于左心室肌的负荷。,心排出量（CO）和心脏指数（CI）:可以通过漂浮导管测得。 CO是心率和每搏输出量乘积 成人CO的正常值4-8L/min。 CI为单位面积上的CO， 正常值：2.54L/(min*m2）,心肌收缩力,休克指数：是脉率与收缩压的比值。用于判断是否存在休克及其轻重程度。 休克指数小于0.5多提示无休克。 1.0-1.5提示有休克。 2.0提示有严重休克。,实验室检查 血、尿、粪检查：RBC、Hb、血细胞比容；WBC、 中性粒细胞比例；尿比重；粪便隐血 血生化检查：肝、肾功；动脉血乳酸盐；血糖； 血电解质等 凝血机制：血小板、出、凝血时间、凝血因子I、 凝血酶原时间等 动脉血气分析：pH、PaO2、PaCO2等。 PaCO24550mmHg而通气良好：严重肺功不全 PaCO260mmHg，吸入纯氧无改善：ARDS,辅助检查,休克的诊断,1、有诱发休克的病因2、意识异常3、脉搏细速100次/分或不能触知4、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压征阳性（压后再充血时间2秒）、皮肤花斑、黏膜苍白或发绀，尿量30ml/h或尿闭5、收缩压80mmhg 6、脉压差20mmhg7、原有高血压者，收缩压下降30mmhg以上,休克的救治与护理,处理原则：尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增加心肌功能，恢复正常代谢和防止MODS。 失血性休克：补充血容量和积极处理原发病、制止出血。 感染性休克：抗休克同时抗感染。,1.急救 l 处理原发伤、病：创伤处包扎、固定、 制动和控制大出血,必要时使用休克裤 l 保持呼吸道通畅并给氧：必要时气管 插管或气管切开，予呼吸机人工呼吸 l 采取休克体位：仰卧中凹位 l 其他措施：保暖、骨折处制动和固定、 必要时应用止痛剂等,2.补充血容量 l最基本和首要的措施 l及时、快速、足量 l一般先晶体液（平衡盐液、生理盐水 最佳）、后胶体液（低分子右旋糖苷、 全血、血浆等）,3.积极处理原发病 在尽快恢复有效血容量后，及时手术 处理原发病变。,4.纠正酸碱平衡失调 快速补充血容量，改善组织灌注，适时 和适量给予碱性药物 n休克早期轻度酸中毒无需使用缓冲剂， 经及时扩容即可得以纠正 n明显酸中毒，经扩容治疗不能纠正者， 适当予以5%碳酸氢钠溶液纠正,5. 应用血管活性药物 l 血管收缩药：限用于严重低血压(15cmH2O时用 临床常联合应用缩血管和扩血管药物。,6.改善微循环 DIC早、中期（凝血阶段）：肝素抗凝治疗 DIC晚期（纤溶激活阶段）：抗纤溶药物治疗,7.控制感染 尽早处理原发感染灶 n应用抗菌药8.应用皮质类固醇 可用于严重休克和感染性休克 n大剂量、短时使用,各型休克的处理,1、低血容量性休克：及时补充血容量、积极处理原发病和制止继续失血、失液是治疗的关键。先晶后胶,2、过敏性休克:立即以0.1%肾上腺素0.51.0ml，ih。根据情况，可在510分钟重复给药。必要时可用肾上腺素0.10.2ml加NS稀释到510ml，iv。迅速扩容，注意补充胶体液,血压不升是可应用多巴胺和去甲肾上腺素。可静脉注射地米510mg或琥珀氢可200400mg加入5%GS500ml静滴。应用抗组胺药，肌注异丙嗪2550mg或苯海拉明40mg。同时，保持呼吸道通畅，吸氧。,3、感染性休克：休克未纠正前，重点治疗休克，同时治疗感染。纠正后重点抗感染，应用抗菌药物和处理原发感染灶。不明病原菌可选广谱抗生素，已知选敏感抗菌药。同时纠正酸碱失衡，可短期、大量使用糖皮质激素。,4、心源性休克：治疗目的是重建冠状动脉血供，恢复梗死区心肌血氧供给，减轻受累心肌负荷。措施：给养，补充血容量、纠正酸中毒、血管活性药、强心利尿剂、手术等。,5、神经源性休克：根据不同的临床表现做相应处理。 首先纠正休克，再查找病因对症治疗。,常见护理诊断/问题1.体液不足：与大量失血、失液有关2.气体交换受损：与微循环障碍、肺泡与微血管间 气体交换减少有关3.体温异常：与感染、组织灌注不足有关4.有感染的危险：与抵抗力降低、侵入性治疗有关5.有皮肤受损和意外受伤的危险：与微循环障碍、 烦躁不安、意识不清、疲乏无力等有关6.潜在的并发症：MSOF,护理重点,1、维持生命体征平稳： 环境：温度22-28,湿度70%左右，通风 休克体位：中凹卧位，增加回心血量 维持血压，及早建立静脉通道 吸氧，保持气道通畅，FIO240% 保温，但不能体表加热 及时处理危及生命的病情,2、密切监测病情: （1）观察生命体征、神志、尿量等的变化 （2）监测重要生命器官的功能,3、补充血容量 a、 专人护理 b 、迅速建立静脉通路：关键性措施 c 、合理补液 先晶后胶、先快后慢。 补液速度：BP和CVP与补液关系 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌,4、应用血管活性药物的护理： 根据病情合理选择药物，并考虑联合用药。同时用药时应特别注意： a、小剂量开始，根据血压调整 b、防止药物外渗，以免引起组织坏死 c、注意保护血管，每24小时更换管路,5、预防感染： 病房内定期空气消毒，减少探视，避免交叉感染，严格遵守无菌操作。加强人工气道管理，及时吸痰，预防肺部并发症。加强尿管护理，预防尿路感染。,6、预防皮肤受损和意外受伤 预防压疮 适当约束烦躁病人，防止意外伤害 防止静脉血栓形成,7、心理护理： 1、及时做好安慰和解释工作，指导病人和家属配合抢救，树立信心 2、熟练快速的进行护理，配合抢救 3、保持环境安静、舒适，避免刺激病人,练习题,1、以下哪一项不是休克早期的临床表现 A、精神兴奋 B、面色苍白 C、尿量减少 D、血压下降 E、脉压减小,2、关于休克护理，下列哪项不妥 A、平卧位 B、常规吸氧 C、给热水袋进行保温 D、观察每小时尿量 E、定时测血压、脉搏,3、观察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标 A、尿量 B、血压 C、脉搏 D、神志 E、肢端温度,4、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是 A、纠正酸中毒 B、心功能正常 C、补足血容量 D、先用血管收缩剂 E、与皮质激素同用,5、抗休克首要而基本的措施是 A、补充血容量 B、改善心功能 C、纠正酸中毒 D、改善周围血管张力 E、防治急性肾衰,6各种类型休克基本病理变化是 A血压下降 B中心静脉压下降 C脉压减小 D尿量减少 E有效循环血量锐减7以迅速扩充血容量为目的时，下列液体中应选用 A中分子右旋糖酐 B低分子右旋糖酐 C平衡盐 D10葡萄糖液 E5碳酸氢钠,9休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，可加快输液ACVP1.47kpa，血压降低 DCVP1.47kpa血压正常 ECVP正常，血压降低,10休克病人快速输液时，应警惕 A局部胀痛 B 液体渗出血管外 C血液过度稀释 D 肺水肿及心力衰竭 E血压升高11抗休克最基本的治疗措施是 A应用血管活性药物 B扩充血容量 C纠正酸中毒 D应用抗生素 E增强心功能,12男性，42岁，因“急性化脓性梗阻性胆管炎”急诊人院，寒战，体温骤升至41，脉搏112次分，血压8565mmHg，其休克类型为 A.感染性休克 B.低血容量性休克 C.心源性休克 D.神经性休克 E.过敏性休克,13男性，30岁，双下肢及胸腹部烧伤6小时，血压7050mmHg，中心静脉压3cmH2O，尿量15ml/L，表明该病人存在 A.血容量严重不足 B.心功能不全 C.血容量过多 D.毛细血管过度收缩 E.肾功能不全,14休克病人男性，20岁，血容量已补足，血压及中心静脉压均在正常范围，但2日来每小时尿量均不足17ml，尿比重1.010，提示： A血容量仍不足 B心功能不全 C肾功能衰竭 D肾上腺皮质功能不全 E抗利尿激素分泌过多,15王某，40岁，感染性休克，监测CVP1.76Kpa（18cmH2O），BP8060mmHg，尿量20ml/小时，应如何处理： A.按原速输液，加利尿剂 B.减慢输液 C.加速输液 D.减慢输液，给强心剂 E.维持原状,谢谢！,