妇科完整病历

祁 阳 县 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名：刘倩 科室：产科 住院号：317818 入 院 记 录 姓名：刘倩 籍贯：永州市祁阳县 性别：女 住址：祁阳县三口塘 年龄：34岁 入院日期：-10-14 10:00 婚姻：已婚 记录日期：-10-14 12:00 职业：务农 病史陈述者：患者本人 民族：汉族 可靠限度：可靠 主  诉：月经增多2年余,加重3个月。 现病史：平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。11月开始无诱因浮现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓和．近3个月来，经量进一步增长，量如平时经量2倍，服用中药无缓和，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。 既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物旳过敏史，避免接种史不详。 系统回忆： 呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症3发作，无呼吸困难及胸痛史。 循环系统：无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史，无高血压史。 消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。 血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无明显消瘦或肥胖史，无性格异常变化等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史：出生、生长于原籍，无外地长期居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。否认冶游史。 月经婚育史:平素月经规则，15岁5-6/28-30天，末次月经10月07日，现干净2天。孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。 家族史：双亲与兄弟、姐妹疾病健康状况。无类似本病患者，无传染病及遗传病史。 体格检查 T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清晰，对答切题，自动体位，查体合伙。 皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、口唇及指甲无紫绀，皮肤弹性好，无瘀点、瘀斑、皮疹、皮下结节。无蜘蛛痣、溃疡。毛发分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反映好，辐辏反射存在。 耳部：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。 口腔：口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。 颈部：两侧对称，颈软，无抵御感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。 胸部：胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。 肺脏 视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或削弱，肋间隙无增宽或变窄。 触诊：语音震颤两侧相等，无增强或削弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。 叩诊：双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称，在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间；呼吸移动度为4cm。 听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或削弱，未闻及干、湿罗音，无摩擦音及埝发音。 心脏　 视诊：心前区无局限隆起，心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处，搏动范畴直径约1.5CM，无异常搏动点。 触诊：心尖搏动位置、范畴同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表 左cm 肋间 右cm 2.0 Ⅱ 2.0 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 左锁骨中线距前正中线9.0cm 听诊：心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，无心包摩擦音。 周边血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征，大血管枪击音。 腹部 视诊：腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕。 触诊：腹壁柔软，无肌紧张，全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。 胆囊未触及，Murphy征（－），双肾均未触及，输尿管点无压痛。 叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。双肾区无叩痛。 听诊：肠鸣音正常，4次/分。胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 生殖器：详见专科状况。 肛门直肠：无脱肛及痔核。 脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。 神经系统：四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 专科状况：妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。 辅助检查 1、三大常规：血常规示WBC　6.29X109/L ，N　56.6% RBC4.34X 1012/L ，HGB 87g/L，PLT 388X109/L，血型"O"型。 2、血液生化：HCO3-21mmol/L GLu 5.4mmol/L Bun 3.8mmol/L Crea 56umol/L K+ 3.9mmol/L Na+ 138mmol/L CL+ 107mmol/L Ca2+ 2.14mmol/L。 3、心电图：心电图时：窦性心律，心电图正常范畴。 4、B超、X光及其他特殊检查成果：门诊B超：子宫后位，宫体范畴约6.5X6.2X5.8CM，形态规则，轮廓清晰，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范畴约3.7X1.2CM旳稍高回声区，边界欠清晰，内部回声不均匀，延续至宫颈．宫颈部见一液区，边界清晰，内液透声好，直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示：子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。 病历摘要 患者刘倩，女，40岁，因"月经增多2年余,加重3个月" 于10月14日08时40分门诊入院。病史特点及入院时状况：（1）已婚妇女，40岁。（2）平素月经规则，15岁 5-6/28-30天，量中，色红，无明显痛经，无血块。11月开始无诱因浮现月经增多，经期第2-3天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊，行B超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓和．近3个月来，经量进一步增长，量如平时经量2倍，服用中药无缓和，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行B超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查；2、中度贫血"收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。（3）既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史，否认药物过敏史。15岁5-6/28-30天，末次月经10月07日，现干净2天。孕2产1，足月顺产1个，小孩健在，94年人流1次。（4）T36.0℃，P83次/分，R20次/分，BP120/83mmHg，神清，心肺未闻异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未扪及异常包块。妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈I度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕6周，质中，活动好，无压痛，双侧附件区未及包块，无压痛。（5）门诊B超：子宫后位，宫体范畴约6.5X6.2X5.8CM，形态规则，轮廓清晰，实质回声欠均匀，宫腔线居中，可见范畴约3.7X1.2CM旳稍高回声区，边界欠清晰，内部回声不均匀，延续至宫颈．宫颈部见一液区，边界清晰，内液透声好，直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示：子宫增大，宫腔内稍高回声区（内膜增生过长？）宫颈小囊肿。 初步诊断： 1、子宫占位性质待查：子宫粘膜下肌瘤？ 2、中度贫血 3、腰椎退行性病变 4、乳腺增生症 签字： 时间：