肾性骨病的诊断与防治

肾性骨病的诊断与防治附指南介绍卫生部中日友好医院 谌贻璞 肾性骨病的的防治指南美国 K/DOQI-肾性骨病指南（ 2003）中国 继发性甲旁亢治疗共识（ 2004）印度 透析病人肾性骨病指南（ 2005）国际 KDIGO肾性骨病指南（ 2006）英国 成人慢性肾脏病指南钙、磷、甲旁腺素紊乱治疗（ 2006）肾性骨病的概念肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年 KDIGO权威论述 2003年 KDIGO成立 2005年 9月于西班牙马德里市召开了 “肾性骨营养不良定义、评估和分类 研讨会 ” 任务：1、制定肾性骨病临床实用的定义及分类2、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类3、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物及影像学检查进行评价Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-1953 肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年 KDIGO权威论述会议推荐：1、 “肾性骨营养不良 ”（ renal osteodystrophy）是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、骨矿化及骨容量（ TMV）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断肾性骨营养不良的分类分 类 原 则 疾病名称病理生理分 类 高 转换 骨病 低 转换 骨病病理解剖分 类 纤维 性骨炎 无 动 力骨病 软 骨病病因学分 类 甲旁亢 甲旁低等 活性 VD缺乏铝 中毒活性活性 VD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治高转运骨病 纤维性骨炎成骨细胞活跃 大量骨样组织形成，并矿化成骨组织破骨细胞活跃 骨吸收增加，形成大量囊腔纤维组织广泛增生（囊性）纤维性骨炎肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年 KDIGO权威论述肾性骨营养不良分类应用 TMV分类系统进行操作肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年 KDIGO权威论述2.“慢性肾脏病 -矿物质及骨异常 ”（ chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查 【 PTH、 Ca（离子钙或校正白蛋白后总钙）、 P、 ALK（总 ALK或骨特异 ALK）、碳酸氢盐 】 及影像学资料（血管及软组织钙化），对 CKD骨病变进行的临床（综合征）诊断（广义）肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年 KDIGO权威论述CKD-MBD分类框架注： L实验室异常 B骨病 C血管或软组织钙化肾性骨病的检查甲状旁腺素 检测时机 GFR降在 7040ml/min水平， PTH升高（印） CKD第 1、 2期不需要检测 PTH，除非病人矿物质密度减少（英） 应从 CKD第 3期起定期检测 PTH（美、英、印） 在校正钙磷及 PTH异常时检测应较频；在钙磷及 PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从 CKD第 3期即需监测 iPTH及血清钙、磷变化K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD， 2002甲状旁腺素 检测内容 检测 MBDwPTH（ 1-84）比 iPTH（ 7-84）好（印） wPTH与 iPTH检测发现的 CKD继发性甲旁亢发生率相似（英） wPTH目前还不能替代 iPTH作为临床检测的标准工具（美）甲状旁腺素 检测意义PTH水平与肾性骨病状态十分相关（美、英） PTH水平极高预示高转换骨病（透析病人 PTH450pg/ml）（印） PTH水平中度升高预示正常转换骨病（印） PTH低于目标值预示低转换骨病（透析病人 PTH300pg/ml（印 ）血清钙磷 检测时机 GFR降在 60ml/min水平，血磷才明显升高（印）GFR降在 30ml/min水平，血钙才呈现异常（印） 应从 CKD3期起定期检测血钙磷（美、英、印） 在校正钙磷及 PTH异常时检测应较频；在钙磷及 PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从 CKD第 3期即需监测 iPTH及血清钙、磷变化K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD， 2002血清钙磷 检测内容 低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英） 有条件时应检测血清游离钙（美、国际） 校正钙（ mg/dl）=总钙（ mg/dl） +0.0840-血清白蛋白（ g/L） （中） 校正钙（ mg/dl）=总钙（ mg/dl） +0.070432-血清白蛋白（ g/L） （美）血清钙磷 目标值范围 治疗时，血清磷水平应保持在：CKD3、 4期： 2.7mg/dl（ 0.87mmol/L） （美） 4.6 mg/dl（ 1.48mmol/L）CKD5期及透析： 3.5mg/dl（ 1.13mmol/L）（美、印） 5.5 mg/dl（ 1.78mmol/L）血清钙磷 目标值范围 病人血清总钙校正值应保持在：8.4mg/dl（ 2.10mmol/L） 9.5 mg/dl（2.37mmol/L）超过 10.2mg/dl （ 2.54mmol/L）应与予治疗（美）8.4mg/dl（ 2.10mmol/L） 10.2 mg/dl（2.54mmol/L）超过 10.2mg/dl （印）血清钙磷 目标值范围 病人血钙磷乘积应维持于 70pg/ml则应检测 25羟 VD3；若血清 25羟 VD3减少即应开始替代治疗，而后一般不需要重复血清 25羟 VD3检测（英）CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从 CKD第 3期即需监测 iPTH及血清钙、磷变化K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD， 2002血清 25羟 VD3目标值 血清 25羟 VD3不应 正常水平 2倍，不可能为低转换骨病 其值正常，不可能为高转换骨病骨密度检查 GFR70mi/min时骨密度减低即能发生（英） CKD合并骨折或骨质疏松病人，应进行双能 X线吸收光度法（ DEXA）骨密度检查（美） 目前研究资料尚不足以推荐骨密度检查去诊断肾性骨病（印）骨 X线检查 骨 X线检查不适用于肾性骨病诊断（美） X线检查能帮助诊断肾性骨病伴发的血管及软组织钙化（美）骨活检病理检查髂嵴骨活检指征 :（美） 微小骨折或非创伤（病理）骨折 iPTH升至 100500pg/ml合并不能解释的高钙血症、骨痛、血清碱性磷酸酶升高 疑诊铝性骨病肾性骨病的防治