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1、ATS、BTS和IDSA重症社区获得性肺炎指南简介广州军区广州总医院 黄文杰社区获得性肺炎（CAP）是重要的感染性疾病，约20%病人需住院治疗，其中10%需在ICU治疗，这部分病人病死率较高，在22%-50%之间。过去10多年来，许多国家制定了CAP诊治指南，但最值得推荐的是ATS、BTS和IDSA所制定指南。1 严重度评估单独的临床判断在治疗CAP中并不可靠，临床医生容易低估或高估严重度，理想的严重度评估应是可信赖的鉴别因素，能够在某一阶段如在ICU治疗时预示死亡或在改变治疗时预测所带来的好的结果。许多研究已经认定40多个预测不良预后的因素，能经受多变量分析的包括：年龄65岁有伴随疾病呼吸3
2、0次/分呼吸衰竭（PaO2/FiO2250）白细胞增高或降低低血压胸片示双侧或多叶肺炎肾功能衰竭然而，在指导临床中没有1个因素是敏感和特异的，因此在指南中将这些因素结合起来，作为预测基础和严重度积分，以认定需要ICU治疗的重症CAP。Fine等根据在入院时的临床发现推论出预测法则，按30天病死率作为结果，肺炎严重指数（PSI）将病人分为5组，、组病人可在社区进行治疗，而、组病人需住院治疗，但没有指明何种病人需在ICU治疗。此计分已被IDSA指南所采纳。事实上，此法是用于判断低危险病人，可以在社区治疗。由于有20多个变量，临床医生在实际运用较为烦琐和困难。1993年的ATS列出了10个危险因素，
3、有1个存在就可认定为重症CAP。但Ewig等证明此法特异性太低而敏感性高（32%和98%）。他们建议用修正的危险评估法，此法已被2001年的ATS指南采用。包括5个次要标准和4个主要标准，有2个次要标准和1个主要标准存在可诊断为重症CAP。此方法敏感性为78%，特异性为94%。所采用的主要标准是需要机械通气和使用升压药或出现肾功能衰竭，这些都是病人终末点，使得对这些标准还存有疑问，还应改进预测标准，以使入住ICU的病人在早期更能强调有高危因素存在。BTS指南描述了识别需要住院或转到ICU的重症肺炎模式，1987年BTS研究认定了3个与病死率显著增高有关的主要因素。这些因素是入院时血尿素氮7mm
4、ol/L，呼吸30，舒张压60mmHg。以后以加入了意识的改变。这4个核心危险因素已被修订的BTS指南采用，为CURB积分。意识障碍，定义为精神测试计分8血尿素氮7mmol/L，呼吸频率30，血压：舒张压60mmHg和/或收缩压90 mmHg其它一些预后不良特征如低氧血症、胸片双侧或多叶受累、伴发病和年龄50也在严重度评估中被参考应用。有2个以上CURB特征的病人被认定为重症肺炎需入住ICU。Lim等在一项12个月的前蟾性研究中对此法则进行了有效性研究，病人按CURB规则分组，如有1个核心特征出现的病人，30天病死率为8%，而如果4个核心特征均存在，则病死率升至83%。特异性为68%，敏感性为
5、78%。没有对本预测方法是否影响治疗包括转ICU进行评价。但有一半以上死亡的病人是未转入ICU治疗的，许多转入ICU（71%）是发生于入院头24小时内。Lim等新近加入了年龄65岁，发展成了6分计分法。此法起源于3个大型的、以30天病死率为测定结果的前瞻性研究。没有1个特征出现的病人病死率2%，而有1个或2个特征出现的病死率增加至8%，有3到4个出现的病死率增至30%以上。这3个组可用于指导病人是否在家、医院或ICU治疗。Angus等将修正的ATS和原始的BTS预测模式、PSI进行了比较，认为没有1个模式特别好，强调一个这样的事实，27%的住ICU的病人为PSI分级-级，几乎3/4的符合标准的
6、病人没有在ICU治疗。总的说来，各项标准阳性预测值低。ATS标准对预测入住ICU和行机械通气较好，BTS指南预测病死率较为优越。PSI预测并发症和病死率的综合能力最强。2 检查所有指南均认为病人应行胸片检查以了解疾病严重度和并发症。血培养也被推荐，采样应在抗生素使用前，但不应耽误病人的治疗。尽管对于非重症CAP病人是否行常规痰培养各指南有争议，但对于重症CAP病人，均同意应进行痰涂片、痰培养和血清学检测。Rello等研究了细菌学检测对住ICU的重症CAP病人的影响，他们回顾性的分析了ICU中CAP病人资料。57%病人有细菌学诊断，鉴定细菌后导致42%的病人治疗改变，使用单一抗生素是最常见变化。
7、痰培养和气管吸收物阳性结果最高，44%标本能鉴定出细菌。然而，仅有1/4的病人有痰标本，原因是什么不清楚。查明细菌后采用针对性的治疗应该有更好的结果，但本研究中有阳性细菌学结果的和阴性结果的病人病死率相似。尽管做了许多检查，Angust等发现ICU的重症CAP病人有一半以上不能检出致病菌，这也与许多报导一致。事实上，既使检出致病菌，结果通常得到的较晚。这些病人通常需转入ICU治疗或在此期间死亡，所以需要经验性治疗。肺炎链球菌是最常见致病菌。尽管在所有分组中，肺炎链球菌最常见，但Rello等发现在插管病人中嗜肺军团菌和铜绿假单胞菌常见，且病死率高。伴发病因素不能预测铜绿假单胞菌的存在。建议对插管
8、病人应加强对此二种细菌的检查，经验抗生素治疗时应予以覆盖。然而，未插管病人未知的致病菌感染较多，且有关细菌学方面的检查要少。这可能造成二组间致病菌特征上有差异。铜绿假单胞菌的发生率仅接近4%，不需要在经验治疗时常规使用抗假单胞菌的抗生素。肺炎衣原体在重症CAP中的作用还不清楚。Lim等在最近的系列研究中鉴定肺炎衣原体为第二大致病原，尽管多为和其它细菌的混合感染，多数和肺炎链球菌。研究者发现肺炎衣原体感染与预后不良无关，但有报导与肺炎球菌的混合感染者的病情较重。在本研究中的所有重症CAP中，21%病人有非典型病原体的混合感染，表明在重症病人中应针对非典型病原体进行治疗。在运用世界不同地区和不同病
9、人群体的资料来推测本地情况，从而决定抗生素的使用时，应仔细斟酌。在新近的来自南非的一项回顾性研究中，Feldman等发现入住ICU的重症CAP有明显不同的细菌学特征，嗜肺军团菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌的发生率非常低，而肺炎克雷伯菌的发生率高。3 抗生素治疗各个指南非常相似，均推荐足够覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、G-肠球菌和非典型病原体的静脉联合治疗。BTS指南几乎未对铜绿假单胞菌做出评述，而ATS指南则建议病人有此菌感染的危险因素存在时应加用抗假单胞菌的抗生素。Rello等回顾性的研究了住ICU重症CAP的抗生素使用情况，按接受抗生素治疗的不同分为8组，以ICU病死率和
10、住ICU时间作为评定结果。总病死率最低的是接受大环内酯类抗生素治疗的病人，不管是单用还是联合治疗。病死率最高的是接受含有氨基糖苷类治疗方案的病人，单药治疗和联合治疗间病死率无区别。出现这些差别是因为疗法的不同所致，还是由于病人因病情不同而分组从而接受了不同的治疗导致不同的结果，尚不清楚。Lentino和Krashicka以住院时间作为抗生素经验治疗的评定标准，发现接受阿奇霉素治疗的病人住院时间短。及时的抗生素治疗对重症CAP病人十分重要，BTS建议在入院8小时内接受抗生素治疗。Battleman等回顾性的研究了抗生素使用的时间和是否为合适的抗生素对病人住院时间的影响，以IDSA的指南为是否合适
11、的参照标准。他们发现病人在入院后最短时间内使用接受抗生素且抗生素选用正确时，病人住院时间最短。并推测病死率亦降低，但无资料支持。入住ICU的CAP病人最佳抗生素治疗方案尚待研究，至今还无一个随机对照研究比较何种抗生素使用方案更优。4 指南的有效性研究在指南制定后，学者们对其有效性进行了研究。他们比较了指南制定前后CAP病人病死率的住院时间，也比较了遵循和不遵循指南治疗病人的区别。结果不尽一致，有的认为对轻病人有用，有的则认为对重病人有帮助。总之，对指南的有效性尚有许多争议，指南中许多建议并非来源于循证医学证据。还需对指南的总有效性和每条建议进行深入研究，也需证明每个指南能否用于不同的国家地区，不同的医疗系统的病人。结语过去10多年，几个国际指南的制定以指导CAP病人的最佳诊治。进一步的有关指南的有效性研究还需进行。严重度积分的比较性研究也需要，使得能对入院或已住院病人进行合适的疾病程度判定，也需进行重症CAP病人不同抗生素使用方案的对照性研究。
ATS、BTS和IDSA重症社区获得性肺炎指南
