手术室规章制度.doc

《手术室规章制度.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术室规章制度.doc（59页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、目录手术室管理制度 3-4页洁净手术室管理制度 4-6页手术室安全管理制度 6页手术室安全核查制度 6-8页手术室接送病人制度 8-9页手术室术中输血制度 9-10页手术室药品管理制度 10-11页手术室术中安全用药制度 11-13页术中医嘱执行制度特别说明 13页手术物品清点制度 13-14页术中辅诊检查制度 14页手术室交接班制度 14-15页护理差错事故登记报告制度 15-16页危重病人抢救工作制度 16-17页手术室护士术前/术后访视制度 17-18页手术标本管理制度 18-20页手术室门禁管理制度 20-21页手术室参观制度 21-22页手术室手术间管理制度 22-23页手术室值班室

2、管理规定 23页手术室护士准入制度 24页手术室交接班制度 24-25页外来医疗器械管理制度 25-26页手术室无菌物品管理制度 26-27页手术室患者压疮管理制度 27-28页手术室职业防护制度 28-29页手术室患者跌倒报告制度 30-31页手术室工人制度 31-32页手术室一次性物品管理制度 32-33页 特殊感染手术管理制度 33-35页手术室消毒隔离制度 35-38页手术室仪器设备管理制度 38-39页手术室医疗设备管理、手术器械物品的存放规定 39-40页围手术期患者安全管理制度 40-43页手术部位标示制度 44页手术患者身份识别制度 44-45页手术室卫生清扫制度 45页手术室

3、医疗废物管理制度 45-47页手术室无菌操作原则 47-48页手术室十大安全质量目标 48-54页 手术室手消毒规定 54-56页手术室洗手制度57-58页手术室管理制度1、 凡手术室工作人员必须严格遵守无菌原则保持室内肃静和整洁。进入手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。2、 进手术室见习、参观二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者应接受院方人员的指导、不得任意游走及出人。3、 手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管放在固定位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时须经手术室护士长同意。麻醉

4、药与剧毒药应有明显标志加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。4、 手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。5、 手术室实施24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。6、 对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因及时纠正。7、 手术室每周彻底清扫消毒一次每月做细菌培养一次包括空气、医务人员手、消毒后的物品8、 负责保存和送检手术采集的标本。9、 常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值班医师跟随患者一同进入手术室。10、 接手术病人时带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院

5、号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。择期病人须穿病号服进入手术室.洁净手术室管理制度 一、环境管理1、做好人员及各种物品在手术室的出入管理。2、洁净手术室不得使用有粉手套。3、严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。4、急诊手术要在手术部的最外侧手术间内实施，感染手术要在靠近污物通道的手术间内实施。5、接台手术设备连续运行，间隔时间要保证足够自净时间。二、预防感染管理1、一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。2、进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。3、手术结束后应立即清场、擦拭、整理各类物品。4、术毕清除各种污物，并分类袋内密封，从污物

6、通道运出。5、每天手术前、后，及接台手术均用消毒液擦拭1次无影灯、器械车、麻醉桌、手术床、壁柜等各种器材表面及地面。6、对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。7、每周所有设备及地面彻底擦拭消毒、清洁保养1次。8、每天对回风口装置清洗1次。9、每周对回风网用500mg/L含氯消毒剂湿拭消毒一次。10、每月对洁净手术部空气、器材表面进行采样做细菌培养，对温湿度进行检测一次。并将结果登记备案。11、每3-4个月将初效、6月中效过滤器更换1次。每年更换高效过滤网1次。三、监测管理1、手术室感染控制小组每月做空气、手、物表、消毒剂等的监测抽检和监控工作整改小结。2、空气洁净度监测采用“多点布控采样”

7、检测法。四、设备管理1、设备科专人每天检查控制板上空调显示数据，每周检测空调系统运行情况。2、设备科专人做好维护保养工作。建立维护保养日志。3、洁净急诊手术间的送风系统，应24h维持在低速运行状态，保证手术室恒温、恒湿和洁净度。4、其他手术间至少应在术前30分钟将层流打开，维持低速运行状态的手术间，术前3040min调至高速运行。5、长时间没有使用的手术间，启用时应首先清洁送风口滤网，并至少提前3h开机运行。6、根据季节变换，相应调控适宜温湿度。7、做好层流手术室的运行安全管理。人员要熟悉消防器材使用、安全通道位置。手术室安全管理制度一、手术室应24h有护士值班，随时配合急诊手术。二、手术期间

8、应注意病人的体位，床单平整、干燥，观察受压部位皮肤，必要时按摩，防止压疮。为防止烦燥病人坠床，可用约束带保护，需有人看护。三、手术室电器设备，如电刀、插座应定期检查。手术结束时及时切断电源。四、认真执行交接班制度。值班人员巡视各手术间，负责氧气、吸引器、水电、门窗的安全检查及大门的安全，发现意外情况立即报告有关部门、院部领导。非值班人员勿任意进入手术室。五、妥善保存标本，及时送检并记录。六、对进修生、实习生严格管理，实习护士必须在注册护士指导下工作。七、定期检查接送平车、手术台等性能，防止零部件、螺丝帽松动或脱落，保证正常运转。手术室安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉

9、医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入

10、物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记

11、录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科、护理部对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。手术室接送病人制度接送病人一律使用平车，按平车运送法转运，运送途中上好护栏并妥善约束，注意保暖，保护病人头部及手足，防止撞伤、坠床；保持输液输血及各种引流通畅，防止脱落，保证病人安全。一、接病人1、平诊手术由巡回护士提前电话通知相应科室，然后持手术通知单到病房与责任护士详细交接清楚并在交接记录单上双签字，方

12、可接入手术室。2、接台及急诊手术持手术通知单，于手术安排时间提前接病人入手术室。3、严格执行查对制度，仔细核对病人病室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术时间、手术名称、手术部位（侧向）、手术标识及手术用物等。4、检查术前准备情况，包括禁食、术前用药、备皮情况、手术同意书、手术审批书、输血同意书；病人须更换清洁病员服，贵重物品如饰品、手表、现金及假牙等勿带入手术室；有伤口者更换敷料，有引流袋（如尿袋）者须更换后才能入手术室。5、与病房护士共同清点带入手术室的物品（如病历、X片）及药品，病人私人物品不得带入手术室。6、与患者家属再次核对相关信息，做好环境介绍。7、在手术室交换厅给患者戴上手术帽

13、，再次核对。送入手术间，做好心理护理，约束病人。二、送病人1、送病人前，提前通知相关科室。擦干病人切口周围血迹，固定好引流管，贴好标示。为病人整理衣容。离开手术间时做好安全核查工作。2、重危病人运送途中须有手术医生陪同。3、与病房护士详细交接并签字。交接内容：病人意识、病人术中情况、引流管、静脉通道、出入液量、所带物品、药品及术后（麻醉后）注意事项等。并在交接记录单上双签字。手术室术中输血制度一、凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。二、术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，用取血箱取血，

14、以免发生差错。三、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等，取血人在血库查对1次，麻醉医师与巡回护士查对1次，输血或加血者查对1次。四、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，立即停止输血并保留余血备查。凡输两个以上供血者的血液时，应在两代血之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。五、输血毕，保留血袋24小时于冰箱内，以备查对。六、输血后将标签规范粘贴于手术护理记录单备查，配血单上双方签字。七、输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单。八、建立取血登记本。九、输血时严格执行三查十对。手术室药品管理制度一、手术室设立急救药品柜，并指定一名护士专门负

15、责药品管理。二、急救药品两班交接，查对清点并登记，每周专人查对清点。三、手术室护士对药名，剂型，外观等相似相近的药品具有识别能力。四、有误用风险的药品，肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其它药品混合存放，且有醒目标志。五、手术过程中使用的安瓿应保留至手术结束，再次核对无误后方可丢弃。抢救病人时使用的安瓿应保留24小时方能丢弃。六、肌注、静脉用药须与外用药分开放置，易燃易爆药品、对人体有损害的药品应妥善保管，远离火源或人群，并写有明显警句提示他人。七、麻醉药、剧毒药和贵重药必须上锁，建立严格的领取制度，由麻醉护士管理，每天清理毒、麻药处方和基数，发现不符及时查明原因。（或麻醉医

16、生专人专柜专锁管理），普通药有基数，由管药护士管理，每天下午3点钟接药并登记。八、需要低温储存的药品应置于冰箱内保存，每周定期清理一次，保持冰箱内整洁。九、药品基数不应太多，以免过期。一般常用药品实行每天药房发药制，麻醉药、贵重药则根据每天使用情况领取。十、定期检查药品柜的基数，发现过期、变色、浑浊或标签模糊不清的药品坚决销毁丢掉，不得使用。手术室术中安全用药制度1、 坚持查对制度，给药时严格执行三查八对。三查：操作前查、操中查、操作后再查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。2、 手术中给药多为口头医嘱，护士复诉一遍确认无误后，双人核查药物正确，再和医生确定医嘱无误后方可

17、使用。三、手术室用药要求快速、及时、准确，抢救病人时更是分秒必争，护士应熟悉常用药品的药理作用、用途、剂量、用法、不良反应和配伍禁忌，以利于及时抢救。四、抢救时用药复述医生口头医嘱后给药，空安瓿保留24小时，抢救结束后据实补记。五、用药后要密切观察病人用药后反应及病情变化。六、掌握正确的给药途径和使用方法，用药前查看药物皮试结果，阴性方可给药。用药时要检查药物有效期及有无变质，检查液体的质量，无误后方可使用。七、液体内加入药品时，要标明加入药品的名称和剂量。输血时禁止加入其它药物。八、在加压输血、输液时，严密观察，以防大量气体进入，形成空气栓塞。九、抢救药品用后及时补充。应保持一定的基数，定期

18、检查、定位排列、定位存放，随时使用登记。十、高危药品标识醒目，单独存放。十一、手术室外用消毒剂较多，护士必须了解每种消毒剂的用法、有效浓度、消毒的时间以及对人体和物品有无损害的特点，同时指导其他有关人员正确使用。十二、术前30分钟使用的抗生素必须要有临床科室医嘱执行单，并有皮试结果及护士签名。若使用了的必须在医嘱执行单上登记并入病历保留。术中医嘱执行制度特别说明1、 术中，由主管医师及麻醉医师所作的口头医嘱，由巡回护士执行并应复诵1遍，会同另1人核对药名、浓度、剂量，再次和医生确定医嘱核对无误后方可使用。2、 用药后，应保留空瓶，以备核对，待手术结束后方可弃去。3、 执行医嘱完毕后，应在病历医

19、嘱栏内做好记录，同时告知麻醉医师记录于麻醉记录单上。手术物品清点制度一、手术开始前器械护士整理器械台，与巡回护士共同清点器械、敷料等数目每次2遍，做到核查-记录，巡回护士将数字准确记录在器械清点单上，术中临时增加的器械或敷料应及时补记。当关闭体腔或深部创口前巡回护士、器械护士应再次清点记录单上各物品并与术前登记的数字核对无误，缝合至皮下时，再清点1次。二、清点物品前巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。三、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回缝扎线的残端，医师不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得堆放在手术区。四、深部手术填入纱布

20、、纱垫或留止血钳时术者应及时报告助手或器械护士防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时创口内填入的纱布、引流物应将其种类、数量记录于术中护理记录单上术毕手术医师再将其记录于手术记录内取出时应与记录单数目相符。五、体腔或深部组织手术时宜选用显影纱布纱垫。六、凡手术台上掉下的器械、敷料等物品均应及时拣起放在固定地方未经巡回护士允许任何人不得拿出室外。术中辅诊检查制度一、凡术中需进行有关辅诊检查如摄片、造影、穿刺活检、冰冻切片、超声与内窥镜检查等，均应手术前一日由主管医师与有关科室联系，做好充分准备，指派专人配合。二、术中进行辅诊检查时，巡回护士应协助做好联系和准备工作，并注意无菌管理。

21、辅诊人员进入手术间前，应按规定更换服装，严格遵守无菌操作。三、检查操作完毕后，及早做出报告，以缩短手术等待时间。四、洗手护士须注意台上无菌管理，若标本需冰冻切片者，巡回护士应尽快将标本及检验单交与专人管理人员，专人管理人员及时送检。半小时取回冰冻报告交手术医生查看，严禁电话听病检结果。手术室交接班制度一、晨间交接班制度1、每日7：55交班，由夜班护士向全体护士交前日手术、急诊、抢救工作及当日手术准备、更改情况。向器械护士交手术用毕器械，向敷料护士交接敷料使用情况。交手术室安全借物及仪器设备破损维修能否正常使用情况2、交班时如有未完成的手术应按术中交班制度详细交接。3、值班者须按统一模式使用医学

22、术语填写交班本，字迹整齐清晰，准确真实。4、护士长布置当天工作及传达有关通知。5、参加交班的全体人员必须服装整齐安静认真地听取晨会所交的所有问题以便做好准备。二、术中交接班制度1、手术过程中，在允许的前提下做好台上台下护士的交接班工作。2、洗手护士在交接时应清楚讲明手术目前状况，针线使用情况，敷料使用情况，如属于最后交接时必须严格交接所有敷料和器械的数量。如出现问题交不清的由交班者负责，接不清的由接班者负责。3、暂时交接班的护士要尽快处理自己的问题尽快返回自己的岗位。任何时刻交接班的护士都必须严格按照洗手规则洗手上台。4、原则上大手术中途不允许洗手护士交接班，特殊情况需请示后视情况决定。手术室

23、护理差错事故登记报告制度一、科室建立事故、差错登记本由本人及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长经常检查定期讨论和总结。二、发生差错事故时积极采取抢救措施以减少和消除由于差错事故造成的不良后果。三、发生差错事故时责任者要立即向护士长报告，护士长24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立立即报护理部。差错事故责任者应在3天内提交书面检查材料。四、发生差错事故的各种有关记录、化验单及造成事故的药品、器械均应妥善保管不得擅自涂改、销毁并保留病人的标本以备鉴定研究之用。五、差错事故发生后按性质情节轻重，分别组织全科、有关人员进行讨论，以提高认识、汲取教训、改进工作、并确定差错事故性质，提出处理

24、意见。六、发生差错事故的个人如不按规定报告，故意隐瞒，事后被发现按情节给予处理。七、为弄清事实真相应注意倾听当事人的意见并讨论，允许本人参加发表意见，决定处分时领导应进行思想教育以达到帮助提高的目的。危重病人抢救工作制度 一、一切以病人为中心，发扬团结协作精神，保证抢救工作的顺利进行。二、各类抢救仪器功能良好，器材完好适用，各种抢救用物配套完整，且随时处于备用状态三、抢救车内物品、药品统一规范放置，用后随时补充。抢救车专人管理，在每次抢救后负责检查，并且每日清点并记录。专人每周抽查一次，护士长每月抽查一次，并有记录。四、定期进行各种急救理论知识和实际操作的培训，并列入考核内容。五、遇有抢救病人

25、，立即通知值班医生，并充分利用现有人力，进行抢救。若遇到大批伤员，立即报告护士长，通知应急小组成员加班。当班护士应沉着、冷静、分秒必争，进行初步的紧急处理：安置好病人卧位、打开气道，给予吸氧，建立静脉通道，遵医嘱给予药物进行抢救。洗手护士备好手术所需器械，密切配合手术医生，注意各器械的完整性，同事做好各器械的清点。六、准确记录病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救药物。七、原则上不执行口头医嘱，紧急情况若需执行口头医嘱，须两人核对，并要重复一次，经医生核实无误后方可执行。保留安瓿，作为核对药品及补开医嘱的证据。八、做好抢救后的清理、补充、检查工作，并做好病人家属的安抚工作。手术室护士术前/术后访

26、视制度一、术前访视手术前一日由巡回护士到病房查阅病历全面了解患者情况,去病房看望病人。1、了解病人的情况一般情况生命体征、身高、体重、有无感染征、有无运动障碍、有无过敏或特殊体质、有无假牙及隐形眼镜、女性是否在月经期、心理状态等。病史包括现病史、既往史、手术史。其他生活习惯(吸烟量、饮酒量)、生活史、社会背景(职业、社会地位等)、性格接受手术的态度对医疗的协助程序。2、 对病人进行心理沟通解除患者的焦虑。确认患者自我介绍说明访视的目的。告知手术的目的、意义、重要性以及术前准备的必要性。告知从入手术室到离开手术室的大体过程手术时的体位等。说明病员服装与自己服装的不同。询问患者的不安和担心的事情。

27、给予病人激励的话语。与患者交流的同时对一般状态进行观察以便确认患者有无口唇、甲床、皮肤颜色的改变有无听力、语言等的障碍。告知术前、术中、术后应注意和配合的事项。二、术后回访：1、术后第2天巡回护士到病房随访患者,收集术后患者对手术间温度、体位舒适度、术野暴露情况、护士操作等方面意见,便于改进工作2、 了解病人术后有无异常情况及时报告医生。3、 就病人现有的不适给予问侯和疏导，虚心听取意见和建议。手术标本管理制度一、标本存放1、术前主刀和巡回护士均应分别填写病理申请单和标本袋内容，并认真核对信息.2、若标本做冷冻切片病理检查时洗手护士应立即将标本交与巡回护士保持标本的干燥新鲜，贴上标签，注明科别

28、、病人姓名、住院号、标本名称、采取部位、填写病理送检单中术中所见，与手术医生核对无误后交与标本管理人员，连同标本由专人送病检室，面交病理科相关人员。3、一般病理检查标本由洗手护士交给主刀手术医生，由主刀手术医生填写病检单上和病检标本登记表，核对无误后放在标本专用箱交与标本管理人员。3、标本固定液必须是10%福尔马林溶液（4%甲醛溶液）有效期为一周。固定液配置后需注明浓度、时间及配置人。4、选择型号合适的标本袋确定其完整性，固定液必须是标本的5倍以上，标本名称与病检单必须一致。5、标本登记本不允许涂改，如填写错误用红色水性笔写上“取消”,签上名字”，并提行重新登记。二、标本送检1、每天下午4时由

29、护士与标本送检人员核对后签字确认， (1)按照标本登记的顺序，将标本依次放在标本专用箱。(2)病理单与标本查对：病理单上的病理号是否与标本容器上的病理号一致；送检标本与填写的标本是否一致；多个组织标本是否分别放置；液体是否没过标本。(3)标本登记本与病理单查对，查对标本登记情况。(4)清点送检标本份数，登记并签字。(5)检查标本箱门是否关好。2、送标本：防止标本混淆。3、与病理科交接标本(1)按照标本登记、放置的顺序，与病理科收查人员一起查对标本。(2)标本准确无误后，病理科收查人员要在标本登记本上登记标本个数并签名。(3)遇有不合格的标本，及时与病房医生联系或带回处理。(4)用后将标本存放箱

30、擦干净。(5)遇到意外情况，要及时向护士长汇报。三、下午4点后至次日8点及周末，标本固定后须上锁，严防丢失。手术室门禁管理制度对于来手术室进行检查、来访及其他非手术人员实施登记审批制度：建立登记本；登记内容包括姓名、单位、事由及日期；登记范围包括检查、来访、其他非手术人员、节假日本室人员。护士长核实审批，门卫人员认真执行，保存好登记本一、 严格控制人员的进出，门岗必须根据“手术安排表”上的名单核对手术人员，登记并发放衣柜钥匙。二、 手术科室人员不得擅自带手术器械进入手术室使用。三、 手术科室需要公司人员现场指导的手术，须手术科室术前填写医疗器械人员进入手术室申请表，器械处审核厂商人员身份、资格

31、，经外科临床部批准后交手术室，方可批准其进入手术室。四、 医疗公司必须承担与手术器材质量相关的医疗责任。五、 手术室门卫人员严格执行医院的各项规章制度，认真履行职责。六、 门岗工作人员应对进入手术室内的人员进行更换着装的知道。七、 门岗工作人员对进入手术间的人员进行严格控制，对不符合要求的人员一律不得放行。八、 手术结束后手术医生不得穿洗手衣回病房，门岗严格控制。九、 夜班门岗工作人员做好拖鞋的清洗消毒晾干工作。手术室参观制度一、凡本院医师、进修医师、实习医师或外来参观者，必须凭手术参观牌，方可进手术室参观。科主任及手术指导医师除外。二、参观者需遵守手术室的各项规章制度。三、参观者须更换手术室

32、备有的衣、口罩、帽子及鞋方可进人，外出时更换外出鞋，穿外出衣。四、参观者只得参观指定的手术，不得任意出入其它手术间。五、参观时应遵守无菌原则，距离手术无菌区域30cm以上。六、保持室内清洁、安静，不准吸烟。七、参观后离开手术间前应将参观用物归原。八、凡系直系亲属手术，一律不准参观。九、夜班谢绝参观。参观人员必须严格控制，每台进修生2人，实习生1人。主管护师、护士长、巡回护士有权管理。十、除本院及进修人员能上台手术外，其余（包括国内专家能上台手术者）人员一律需要医务科同意，方可进入手术室。手术室手术间管理制度一、所有参加手术人员均应遵守本制度。二、手术间内保持肃静，谈话仅限与手术有关之内容，做到

33、说话轻、走路轻、取放物品轻。三、手术开始后应关闭手术间的门，严禁随意打开，手术人员在手术进行中不得进入污物走道。四、手术间物品应做到“三定一整齐”即定位、定数、定期检查，所有物品摆放整齐，保持清洁，私人物品一律不得携入。五、手术通知单上的主刀医生及助手才能进入手术间，参观人员须持参观证才可进入手术间。六、严格执行无菌技术，若无意违反或经他人指出应立即无条件纠正。七、手术进行中，巡回护士不得擅自离开手术间，如必须暂离开，应告知洗手护士和麻醉医师。八、手术医生在进入手术室之前，应妥善安排好病房工作，以免手术中因病房其他工作的干扰而影响手术的顺利进行。九、手术完毕，患者未离开手术间前，医生、护士不得

34、擅自离开，应注意保护患者，严防发生坠床，手术医生、护士和麻醉医师要一起将患者抬上平车，等患者安全离开手术间后方可离开。十、感染手术间门上应悬挂明显标志，所有医护人员均应严格按照隔离技术要求实施手术，并在手术结束后进行严格的消毒处理。十一、认真作好手术间的物品管理，确保工作质量。手术室值班室管理规定一、进入值班室后需换下工作衣，不得穿洗手衣裤或手术衣睡觉。二、起床后要整理好值班室床单、被子及桌面。三、节约水电，离开时关灯、拔掉电源，便后冲洗并关闭水龙头。四、保持值班室及盥洗间清洁。五、注意安全，防火防盗，随时关门。六、值班室内不得吸烟、进食、会客。七、非值班人员不得在值班室逗留及留宿。手术室护士

35、准入制度一、经过不少于二个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。二、掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处理。三、了解空气层流手术室的性能，能根据要求调节手术间的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。四、熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、上油与打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。五、熟练掌握手术室各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。）及专

36、科手术的配合。六、掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术中护理记录单）。七、每年获得规定的专业继续教育学分数。手术室交接班制度一、手术室护理人员实行24小时值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。三、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。交班者必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。四、接班中如发现器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题

37、，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。五、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班本上要写清，口头要讲清，如交待不清不得下班。六、交班内容：1、手术间的固定物品，常备器械、各贵重仪器等。2、手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。3、交接班者共同巡视检查手术房间，是否达到清洁、整齐的要求及各项工作落实情况。外来医疗器械管理制度一、手术前管理1、常规手术器械要求在术前一日下午1点钟以前送到手术室，由手术医生确认后，再由手术室固定人员和供货商共同清点器械。 2、外来器械均送中心供应室进行去污、烘干、上油、高压灭

38、菌等程序。包内正确放置化学指示卡，包外粘贴指示胶带、标识牌、标识内容，包括器械名称，使用医生姓名、灭菌日期、有效期、操作人等。二、手术中管理1、骨科手术多是一类手术，洗手护士应提前熟悉手术步骤和器械操作使用。2、植入手术器械必须进行生物检测，合格后方可使用。所有结果均需保存存档。3、严格各项无菌操作，在使用c型x光机时注意无菌操作严格保护伤口。三、手术后管理1、手术后器械按骨科手术器械送供应室清洗流程进行清洗。2、传染性疾病手术后按相应的处理方法处理，防止交叉感染。3、手术室不负责保管外来器械，手术结束后由器械商取走。4、建立植入物登记本，登记外来器械的名称、规格、厂家、供货商及患者姓名等信息

39、。手术室无菌物品管理制度一、手术室洁净区域内设立无菌物品存放间，并且有专人管理无菌间，凡是经过灭菌的物品才能进入无菌间。二、经过灭菌的物品应标有物品名称、灭菌日期、灭菌指示标识、有效期和签名。三、进入无菌间内的物品包装完整并且无破损和潮湿。四、所有无菌物品未受污染且在有效期内均可使用。五、进入无菌间内的物品应按有效期的先后顺序，存放于干燥、无尘通风良好的货架上。无菌间内搁物架应距地面20-25cm，距墙壁5cm，距天花板50cm。六、无菌物品使用应遵循先进先用的原则，无菌物品使用前确认其有效期七、植入物及植入性手术器械在生物监测合格后方可使用。八、所有无菌包在使用之前，均应检查外部和内部的化学

40、指示标签以确保灭菌效果。九、无菌间内温度保持22-24，湿度50-60%。十、所有一次性无菌物品必须达到灭菌水平，并且禁止重复使用。十一、无菌间内采取湿式清扫。手术室患者压疮管理制度一、术前估计时间较长的手术，如断肢再植等。二、 术前访视手术患者，认真评估患者皮肤、年龄、身体状况、手术时间等。如有压疮高危因素，应根据情况做好必要的准备。三、巡回护士接病人时仔细检查患者皮肤情况，已发生压疮或皮肤损伤，应请手术医生和临床科室护士确认，并在损伤患者交接记录单上详细描述，并请病房护士签字。四、术中应严格执行压疮防范安全管理措施，避免损伤患者发生压疮。五、如术中发生压疮，应及时报告护士长，科室填写压疮上

41、报表上报护理部。六、科室应及时组织学习讨论，不断完善损伤患者压疮的防范措施，杜绝压疮的发生七、术中保护好病人容易形成压疮的部位，为病人做好保暖工作，术中不能过度牵拉患者，以免皮肤受过大的摩擦力。八、若手术时间过长，应对病人进行相应的按摩。九、填写好压疮登记表存档。手术室职业防护制度一、 急诊未进行传染病检测的患者入室行手术时均按感染性手术处理，均应采取标准预防。二、 术中所用器械，物品均应严密消毒灭菌处理。三、 手术备有防护镜，塑料围裙，长筒靴等防护措施，参与感染手术的人员均穿戴完毕方可进行工作。四、 感染手术完毕工作人员应更换清洁手术衣，鞋，口罩，帽子，清洗双手后才能参加其他工作。五、 术中

42、发生锐器伤应立即按规范处置伤口，如病员由感染性疾病处理伤口后及时填锐器伤登记表并上报院感办，按职业暴露流程规范处理。六、 消毒剂、麻醉药的接触由于手术室工作中消毒隔离非常重要，因此护士每日必须与大量的化学消毒剂打交道，而这些消毒剂不论是挥发到空气中还是与皮肤黏膜的接触，都可以对人体造成慢性伤害。手术室消毒剂的使用应尽可能以新型低毒、无害的消毒剂取代老式的消毒剂。配置消毒液应了解其理化性质，戴口罩及手套，定时通风，积极做好预防措施。规范麻醉药品的使用方法，减少麻药的外泄。七、 血液体液的污染手术室的工作性质使得手术室的医生和护士过多的与患者体液血液接触。手术患者中存在较多的传染病患者，如肝炎、结

43、核、艾滋等，手术中又存在较多的利器、锐器，手术节奏快，稍不留意就可能出现刺伤，进而被感染。必须规范手术室内的各项防范用品的使用。将一次性手套多处放置，在可预见于患者体液、血液接触时及时取用。正确地使用利器盒，安取刀、针等使用针持，用过的注射器不回套。在进行可能发生血液喷溅的手术时，医生要戴防护眼镜。八、 仪器设备的危害手术室较其他科室的设备仪器多许多，如：电钻、电刀、X线、腔镜等。这些设备在极大提高手术水平的同时，也为手术室的护士带来了安全隐患，如电损失、噪音、辐射等。平时要注重仪器设备的保养以减少仪器出现意外。不使用存在安全隐患的仪器（如老化的设备，一次性物品的反复使用）。孕期护士应避免安排

44、参加造影，透视等含有放射线的工作。九、 提高医生和护士的自我保护意识学习关于乙肝、丙肝、HIV、结核等传染病方面的知识，了解各种病毒的传播方式及如何采取防护措施。重视洗手环节。如手破损应用防水敷料包扎并戴手套，防止开放性伤口被患者血液污染。掌握锐器损伤后的处理程序，同时注重上报，以得到及时的监测与治疗。十、减少不良习惯的养成，合理地排班，尽量避免长时间工作。手术室患者跌倒报告制度一、科室建立跌倒坠床登记本。二、患者不慎跌倒或坠床后，立即奔赴现场，评估患者病情，同时马上通知医生，如果病情允许的情况下将病人搬到床上，给予安慰；如果病情不允许立即同医生进行处理，积极采取补救措施，以减少或消除由于跌倒

45、（坠床）后造成的不良后果，并认真记录患者跌倒（坠床）的经过及抢救过程，病人回病房后要进行随访追踪。三、当班护士立即向护士长、科护士长及护理部上报患者发生跌倒（坠床）的经过、原因、后果，并登记（夜间通知院总值班）。四、发生跌倒（坠床）后各种有关记录应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。五、发生跌倒（坠床）后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员，进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定性质，提出处理意见。六、患者发生跌倒（坠床）后当班护士如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。七、护理部应定期组织有关人员分析患者发生跌倒（坠床）原因，并制定出防范措

46、施。八、为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，创造条件逐步建立不以处罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。手术室工人制度 手术室工人须在护士长指导下进行工作，坚守岗位，严格管理，严格执行各项规章制度，其具体内容如下;一、 常规方面：1、 协助手术病人的接送，接送病人前检查平车的性能，学会平车接送法正确转运病人（如用平车时动作轻柔，加床档并且使用约束带避免病人发生意外等）2、 接病人时要核对病人术前准备情况（如病人的着装、贵重物品交家属等），进入手术室后与手术室护士作好交接班。3、 严格服从手术室安排，根据手术室护士安排决定接送

47、病人顺序。同时分清疾病的轻重缓急，途中发现病人有意外情况立即与手术室联系。4、 严格分清病人通道及医护人员通道，明确手术室三区的划分。5、 负责各类物品进入手术室的转运工作。二、 卫生处置方面：1、 拖帕分区域分开使用和放置，同时保持各手术间的清洁状态。2、 严格医疗垃圾分类，严禁私自处理，产生二次感染和污染环境，同时参与科室相关感染知识培训（如：各种消毒液的配置，手术间的终末处理等）3、 严格执行手术室消毒隔离制度，分清清洁、有菌和无菌，作好洁污分流工作。4、 无菌包的转送需用专用转送车，注意无菌包的完整性及清洁度，若发现污染或疑是污染均需重新灭菌。三、 培训方面：定期参加科室各类相关知识培

48、训，以提高自身的工作能力，学会七步洗手法。四、 奖惩制度方面：每月定期或者与平时不定期的督查相结合，对工作质量进行奖惩，加强工人的责任心，提高工作的积极性。手术室一次性物品管理制度一、严格按照医疗卫生管理法律法规的有关规定和医院的制度进行一次性物品的购入，需经过医院管理部门的严格把关和审定。二、 所有进入手术室的物品均应达灭菌水平。手术中使用的一次性物品要应按有关规定做好使用前的细菌抽检和监测，合格后可使用，手术室严格把好温湿度和包装、产品质量、消毒灭菌情况。三、手术室专人负责：有计划请领，严禁手术医生将一次性物品私自带入手术室。领取物品时要逐项检查，包括产品名称、规格、数量、有效期、生产厂家

49、等。一次性物品外、中、内层包装均要完好无损，各层包装封面标识清楚，不合格者拒收或更换。四、高值耗材应由手术室专人加锁，专人发放，设立专用登记，日查基数，月查效期，按效期摆放专人发放，防止物品积压或不足，及时满足外科医生需要，严防过期、遗失。医生特殊要求应提前通知手术室并在手术通知单上备明。使用每天专人检查登记，防止漏收多收耗材费用。同时遵循将近期物品先用的原则，保障了合格率和物品供应。五、按医院感染管理规范要求，使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理或毁型，不得随意丢弃。不得重复使用，锐利的物品、血液及其他有机物污染的物品应单独专门处理，有效预防院感发生。手术室特殊感染手术管

50、理制度气性坏疽、破伤风、炭疽、阮毒等特殊病原体所致感染，属引流物一分泌物隔离，对高温、干燥、消毒剂都有强大抵抗力。手术室病人都有较深的手术伤口存在易受到感染，故在做这类外科特异性感染手术时，应严格执行消毒隔离措施，以绝对保护其它手术病员和工作人员的安全健康。一、特殊病原体感染手术前，必须通知感染管理科，感染科派专人全程参与手术的监督指导工作。二、手术通知单上必须注明隔离种类和感染诊断。三、手术在负压手术间或普通隔离手术间进行。室内设备力求简单、实用，并挂“隔离”标记。四、参加手术人员要有明确分工，避免混乱。手术器具，如手术衣、帽、口罩、鞋套、注射用品及输液装置等，尽可能采用一次性物品。术中需要

51、室外物品时，应用专线电话通知，并由室外人员传递，室内人员不得外出。手术完毕后工作人员应特别注意手部的清洁消毒。五、运送患者的平车应铺一条大单，将患者整个包裹起来。设专用感染卡，以提示工作人员采取隔离方法。术后应尽快将其送回隔离病房或恢复室。途中避免不必要的停留。用过的大单装入黄色医疗废物袋双层扎紧（或注明特殊感染标记）后运送洗衣房消毒、清洗，必要时还要进行灭菌处理。六、谢绝参观及实习，减少传播和扩散机会。七、手术后的处理：（一）对手术间的环境和用过的物品必须进行严格的清洁、消毒和灭菌。（二）凡手术患者接触过和用过的器具、台面均用高效消毒剂洗刷、擦拭，或浸泡消毒后再处理。（三）对重复使用的物品，

52、在手术室内装入黄色医疗废物袋，并注明标志，加封后按双袋法送至洗衣房消毒、清洗，或送消毒供应中心先灭菌再清洗、包装灭菌。经二次灭菌后作细菌监测，无致病菌方可再使用。（四）所有用过的一次性物品，应集中放于黄色医疗废物袋，加封后用双袋法送至医疗废物暂存点经高压灭菌后交医废处理中心。（五）手术台、推车、仪器等设备均应在手术间内，用消毒液擦拭消毒。（六）手术中使用的器具等用高效消毒液浸泡消毒后再清洗干净，包裹灭菌。（七）参与手术人员应在手术室内脱去手术衣、鞋套并装入黄色医疗废物袋，经淋浴、更衣后方可离去。（八）一次性锐利器具、针头、刀片等应装入防水耐刺的容器中，密封后再送到医疗废物暂存点。（九）若接受手

53、术者为传染病患者，发生职业暴露事件后，严格按照我院职业暴露事件规定及处置流程进行局部处理和预防治疗等。十、朊毒体感染病人，手术室严格按照我院特殊感染手术消毒隔离措施处理。手术室消毒隔离制度1、 认真执行消毒隔离制度。按规定路线进入手术室。进更衣室前先换拖鞋，然后更衣、戴口罩、帽子。2、 严格划分三个区：非限制区（污染区）、半限制区（清洁区）、限制区（无菌区）。3、 手术间物品摆放整齐，清洁无灰尘，无血迹，私人物品及书报一律不准带入手术间，严禁在手术间内做敷料打包。4、 认真执行消毒规范，按规定规格打包，下排气压力灭菌最大包体积不得超过30cm30cm25cm；预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌的物品

54、包体积不得超过30cm30cm50cm、各种敷料包、器械包均放灭菌指示卡，包外贴3M胶带，进行化学监测（胶带长度按要求）。敷料包不超过5Kg；金属包不超过7Kg。5、 灭菌包应储存在无菌物品柜内，有效期为7-10天，过期应重新消毒，布类敷料包皮无残缺破损及缝补，不潮湿。6、 医务人员使用无菌物品和器械时，应检查外包装的完整性及灭菌日期。无菌包打开后虽未使用，视为污染，必须重新灭菌。7、 手术过程中，工作人员严格无菌操作，静脉输液做到一人一针一管一带。麻醉物品应当一用一消毒，一次性医疗器械、器具不得重复使用。8、 严格执行器械洗消流程，手术器具及物品应先去污染，酶洗、冲洗、再消毒灭菌，有关节、缝

55、隙、齿槽的器械，应尽量张开或拆开，确保器械的洁净度，以保证清洗效果和灭菌质量；对腔镜的清洗消毒、灭菌做好记录。9、 每月做空气培养一次，洁净手术室空气培养按级别分为百级13点、千级9点、万级7点、十万级5点式，暴露时间为30分钟。10、 每日对使用中的消毒液浓度进行监测，并能熟练掌握配制方法。11、 手术室手术间严格卫生、消毒制度。每日手术前和手术后进行湿式擦拭清洁消毒，墙体表面擦拭高度为22、5m，未经清洁消毒的手术间不得连续使用。每周1次彻底卫生清扫，使用的扫帚、拖把严格按区分开。12、 手术室设立隔离手术间，专用于急诊、传染病和感染病人手术；传染病人或隔离病人的手术通知单上，应注明“急诊

56、”、“某种感染”或“某种化验结果异常”情况；严格隔离管理，术后器械及物品按洗消流程执行，再进行高压灭菌。13、 疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装，袋外粘贴标识，集中回收处置。可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于lmol/L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照清洗消毒流程进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134138,18min或132，30min，或121,60min。14、 气性坏疽污染的处理流程应符合消毒技术规范的规定和要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1OOOmg/L2OOOmg/L浸泡30min45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒

57、剂5OOOmg/L10000mg/L浸泡至少60min后，再按照清洗消毒流程进行处理。15、 接送病人的平车每周消毒或专人专用套；室内车、室外车分别使用；隔离病人应专车专用，用后严格消毒。16、 术后污敷料定点放置，按规定处理。手术废弃物置于黄色塑料袋，封闭运送指定地点。医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。17、 根据手术病人和手术部位的污染及感染情况合理安排手术间；对连台手术应做好连台之间的消毒工作，保证消毒时间和消毒效果。18、 严格执行灭菌效果监测标准，消毒锅灭菌包内外进行化学指示物监测，每周做生物监测，有记录。19、 患有上呼吸道感染或其他传染病的

58、工作人员，应当限制进入手术室工作。20、 洁净手术间的净化空调系统应当在手术前30分钟开启，手术结束后30分钟关闭，回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁一次，1周消毒一次。手术室仪器设备管理制度一、手术室仪器设备管理由护士长专管护士负责。二、建立仪器设备操作程序卡。手术室护士应掌握各类仪器设备的性能及使用注意事项，严格遵守操作规程。三、专管护士负责仪器设备每周进行1次检查、维护和保养，保持性能完好，并及时登记；仪器设备每次使用后使用者应负责设备的清洁性能完好并做好相关记录。四、设备科相关人员应每月对我科贵重仪器设备进行检查，并负责对新进仪器的培训工作。五、护士长每月抽查仪器设备使用状况。六

59、、仪器设备如有故障，挂仪器设备故障警示标识，注明原因，在维修本上登记，并告知护士长和专管人员通知设备科送修。七、手术室应急设备每班（主班与夜班交接）交接，检查设备完好性及数量是否正确。夜班负责对应急设备、如应急灯、电钻等进行充电，检查各种设备是否断电；中心负压吸引、氧气等是否关闭。八、手术室所有仪器设备不得外借。手术室医疗设备管理手术器械、物品存放规定一、医疗设备（一）、手术室所有医疗设备均建立账目，每日巡检清点一次，账物相符，并作记录。二）、所有仪器设备的使用保养均由专人负责，专科设备仪器尽量专科使用。三）、仪器上配挂操作程序，所有人员必须按操作规程使用，发现问题及时报告进行维修保养。四）、

60、新购进的仪器设备必须经专业人员培训后使用，未经培训人员一律不得擅自进行仪器设备的操作。五）、所有的医疗设备使用后要保持清洁，每日擦拭。六）、手术室内医疗设备仪器在使用过程中，注意做好保护，如系操作不当造成的损坏，需责任到人。二、灭菌物品器械的存放：（一）进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。（二）手术室无菌物品管理制度 （二）每个手术间所需物品统一规范定点放置。（三）手术室使用灭菌物品均需注意灭菌包的有效期限、灭菌指示带的颜色变化、包布的完整性等。（四）依无菌技术原则打开灭菌包，若

61、包内有异物，视为非无菌，应重新更换。若无菌物品一旦落地，与潮湿物品接触，包装松散或筛孔未闭，一律作为污染包处理。（五）手术中使用之无菌溶液，应注意有效日期，24h后不可再使用。（六）灭菌物品必需遵循无菌技术原则。围手术期患者安全管理制度一、围手术期患者安全管理规范（一）术前安全管理1、手术医生必须严格执行手术分级管理制度、严格掌握手术指针、及时完善术前相关辅助检查，除急诊手术可当天送手术通知单或电话通知手术室外，择期手术应提前1-3天将手术通知单送至手术室。2、病房护士按医嘱作好术前准备，如：备皮、导尿、灌肠、术前用药等，根据患者病情及个人情况，进行术前健康指导，并做好记录。3、术前访视：手术室麻醉师及护士应按手术通知单提前到病区作术前访视，了解患者病情及辅助检查结果，向患者介绍手术室环境和参