2型糖尿病-病历模板49879

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1、入院记录姓名XXX籍贯 xx省XX县（市）性别X性住址XXX年龄X岁工作单位XXX婚姻X婚入院日期2012 年01月18 日17:00 时民族X族病史采集日期2012 年01月18 日17： 00 时职业XX病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史XXX记录日期2010 年01月05日17： 30 时主诉：多饮、多食、多尿伴消瘦二十年现病史:患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦，每日饮水量明显增 多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难,无尿路刺激症状，体重由 90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗,未监测 血糖，控制情况不

2、详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11。51mmol/l,总蛋白54.2mmol/l, 白蛋白 30.3 mmol/l， BUN15 mmol/l ， Cr259umol/l, CHO7.88 mmol/l，随机血糖 30mmol/l 以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型糖尿病收住院。病程中患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛,无乏力、倦怠，胃纳无减退。 既往史:否认“冠心病、糖尿病”病史。否认“病毒性肝炎、肺结核等传染性病史。否认有 药物及食物过敏史.否认有手术、外伤史。否认输血史.预防接种史不详。 个人史:个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好.无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。 否认到过传染病

3、、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外 性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒等。 家族史：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史，父母等直系亲属情况不详。体格检查T： 37CP:80 次/分R:16 次/分BP :165/95 mmHg神清，精神可,发育正常，营养中等,自动体位,查体合作。全身皮肤颜色正常,无水肿、 皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常， 有光泽。锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。头颅外观无畸形，无肿块， 无压痛,无瘢痕。双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤, 眼球活

4、动正常.结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢 痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2。5mm,对光反射灵敏，辐辏反射正常耳 廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常.鼻部未见畸形，鼻翼无 扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛口腔未闻及 异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙 龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形,舌质红润，舌苔正常,舌面无溃疡，舌运动 正常，舌无震颤,伸舌无偏斜.颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无 分泌物,咽反射正常,悬雍

5、垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。颈部外观对称, 无强直。颈静脉无充盈,憋张.肝颈静脉回流征阴性.颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无 肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉,无压痛. 双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐,深度正常。双肺呼吸运动左右对称。胸式呼吸 为主。肋间隙正常。无胸膜摩擦感、皮下捻发感。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清，强 度正常，未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音，语音传导正常。心前区无异常隆起，心尖搏动 于左第六肋间锁骨中线外0。5cm触及，范围3cm2，强度正常心前区无震颤，无心包摩擦 感。心界叩诊向左下扩大。HR100次

6、/分，律齐，心音强度正常，A2P2，无心音分裂、额 外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。脉率 100次/分，节律整齐，搏动 强度正常,双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉.无毛细血管搏动、 射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常.腹平坦，腹式呼吸存在,未见胃 肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块.全腹肌软，无压痛，无反跳痛， 无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性双肾区无叩击痛. 膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。肠鸣音4 次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。肛门 及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸

7、形，无压痛、叩击痛。四肢无畸形、肌肉萎缩， 四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5 级，四肢肌张力 正常。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出， Kernig，Brudzinski 征阴性。检验及其他检查110608:尿常规 微混浊 葡萄糖4+蛋白3+ o 1106-09：空腹血糖11.51mmol/l，总 蛋白 54o 2mmol/l，白蛋白 30。3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l, CH07.88 mmol/l, 随机血糖 30mmol/l 以上入院诊断：1.

8、2型糖尿病医师签名：XXX48 小时主治医师查房诊断：2 型糖尿病主治医师签名：XXX2012-119一、病例特点:1、患者姓名:吴祖春,男，67岁。因“多饮、多食、多尿伴消瘦二十年”入院。2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿，伴有消瘦,每日饮水量 明显增多，饭量大增,夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激症状， 体重由90公斤渐降至70公斤，现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗， 未监测血糖,控制情况不详，三天前在我院留观，昨测空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白54。2mmol/l，白蛋白 30.3 mmol/l， BUN15 m

9、mol/l ， Crea259umol/l, CHO7.88 mmol/l，随机 血糖30mmol/1以上，改用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，建议家属住院监 控血糖，调整用药。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃纳无减退。3、既往史:患者平素体质一般，有高血压史20余年，未规律服药治疗，结肠癌手术史三年, 四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史,遗留口齿含糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性 传染病史。4、查体：T37C, P80次/分，BP175/80 mmHg，神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答切题，浅淋巴结无肿大，巩膜无黄染,瞳孔等大，光反射存在，心律齐78次/分

10、,两肺呼吸音尚清，未闻啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。四肢肌力5级,四肢肌张力正常。双下肢无水肿，病理征未引出。5、辅助检查 1106-08：尿常规 微混浊 葡萄糖 4+ 蛋白 3+ 。 1106-09：空腹血糖11.51mmol/l，总蛋白 54.2mmol/l，白蛋白 30。3 mmol/l，BUN15 mmol/l ，Crea259umol/l，CHO7。88 mmol/l，随机血糖 30mmol/1 以上二、诊断及诊断依据:诊断: 2型糖尿病诊断依据：(1)病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多尿,伴有消瘦，每日 饮水量

11、明显增多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无尿路刺激 症状,体重由90公斤渐降至70公斤,现约50公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消渴丸 治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨测空腹血糖11。51mmol/l,随机血糖30mmol/l以上， 改用胰岛素降糖.糖尿病诊断存在。三、鉴别诊断：1、1型糖尿病：青年多发，起病较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒.2、甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史,但无多饮、多尿及血糖明显升高等症状。 实验室检查可鉴别。3、继发性糖尿病：继发于肢端肥大症，Cushing综合症，嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮 质醇、儿茶酚胺分泌过多,拮抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。 与此病人不符, 暂不考虑。四、诊疗计划： 内科护理常规,11级护理，完善相关检查； 予胰岛素控制血糖，同时注意节制饮食； 及时监测血糖变化； 其他基础病治疗；XXXX