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1、惠州市第一人民医院透析中心 殷新友,人造血管内瘘的使用与维护,主要内容,人造血管内瘘概况 人造血管内瘘穿刺实施流程,血管通路意义,血液净化是终末期肾脏病及其它重症疾病的主要治疗方法,而良好的血管通路是血液透析顺利进行的基础。 血管通路是维持性血液透析患者的生命线。,人造血管概况,透析用动脉- 静脉移植物有如下优点： 提供的穿刺面积大； 成熟时间短(但至少需要14 天保证伤口愈合及移植物与周 围组织粘连），见指南9； 穿刺部位多； 缺点： 潜在的血栓发生率 潜在的感染发生率 使用寿命较自体动静内瘘短,人造血管概况,手术部位：前臂、上臂 、下肢、腋下等 方式：前臂直形、U形； 上臂肱A- 肘下中V
2、、贵要V、头V、腋V； 下肢股A-大隐V、股总V； 同侧腋A-V，同侧腋A-对侧腋V等,人造血管内瘘使用流程,拔针后的按压及评估,穿刺前评估,触觉检查 扪诊,触觉检查对保持良好血管通路来说至关重要： 感觉造瘘部位周围的皮肤温度 注意病人造瘘部位及其周围皮肤 是否有发硬或类似于过敏的症状。,触诊,在人工血管成熟之后,触摸很难感觉搏动,应注重听诊器的使用,及时判断血管的状况是维护瘘正常使用,或及时修复的关键. 吻合口更为关键,护士和患者应更关心吻合口处的搏动,听诊检查,如果触摸不明显时，可以使用 听诊器来听血液流过人工血管 时的声音。声音的力度或种类 发生变化时，均应记录。,检查血流方向,了解瘘管
3、内的血流方向也是非常重要的： 正常情况下触诊时可以感觉到血流 方向应该是由动脉端到静脉端减弱。 通过轻轻按压血管的顶端，感觉到 最强烈搏动的一端为动脉端。,穿刺方向判断,应当请建立血管通路的外科医生画出内瘘的结构图，了解内瘘的解剖结构。如果得不到解剖图，可以在移植物中段暂时阻断血流，仍然有脉搏的一段是动脉端,穿刺技术,初次穿刺时间,初次穿刺时间取决于医生的判断力 一般在4-6周之后开始初次穿刺,实施穿刺,同一血管两针相距5cm,不同血管穿刺（1针内瘘，另1针普通血管），两针人造管穿刺，判断A|V端,阶梯式、距吻合口5cm,避开U形转弯部位，每次穿刺点距上次0.51cm,动静脉脉血管通路的穿刺技
4、术,穿刺技术,一手提住穿刺段的皮肤，让针首先 戳入皮肤。穿刺针的斜角向上以45 度的角度进针。,当针刺入皮肤后，使针的角度仍保持 45度进入人工血管。,穿刺技术,当确认回血情况良好后，将穿刺针旋转 180度，使针头斜面向下。,将针头完全推入人造血管,穿刺技术,以45度角度进针的好处是能够产生一种皮瓣 效应，当穿刺针拔出后，发挥类似瓣膜的功 能，以减少穿刺点的出血。,穿刺技术,不建议角度过于平行，容易损伤人造 血管前壁。,不建议直角进针，有可能损伤血管后壁,穿刺针头的置入方向,动脉穿刺针头可以同血流方向一致，也可以相反置入。 静脉穿刺针应该置入与静脉血流相同的方向，指向心脏,一方面可以防止血液回
5、流，另一方面又可按正常方式引导静脉血流. 为了减少再循环,动静脉穿刺针要相距5cm以上 环行人工血管大部分为内侧尺动脉,少数为前臂桡侧,注意穿刺针的方向,穿刺技术要点,不断改换穿刺点是永恒不变的法则 在穿刺过程中，请注意的是要保持穿刺区域的无菌性。 通常穿刺针完全置入并固定后，应询问病人有无不适感。 持续性疼痛可能表示针头穿透了人工血管的后壁，此时会 出现回血缓慢及不规律情况。,不断改换穿刺点是永恒不变的法则,靠近动、静脉吻合口3厘米不宜 穿刺。 在瘘管弧形转弯部位不宜穿 刺，因为此处不宜固定。 如使用带外环的人造血管以防 止扭曲，则不宜带环部分在穿刺。 每次穿刺点的选择相距1公分， 往复循环
6、使用。,不断改换穿刺点是永恒不变的法则,至少给同一穿刺点23周 的愈合时间，必须循环使 用穿刺点。 在同一穿刺点反复穿刺， 会迅速破坏血管壁，导 致血肿和假性动脉瘤的 发生。,完成血液透析之后,血液透析完成之后，小心地将穿刺针拔出。 用手指压住伤口止血，用柔和的压力轻压人工血管的位置而非皮肤的 位置，将能有效的止血。 用棉球或纱布轻压直至出血情况完全消失（通常20到30分钟）。 压力的大小极为关键，既要使皮肤穿刺点不出血，又不至于用力过大 压迫血管造成血栓。使用手臂止血夹也依据病人的具体情况而定。将 病人的穿刺点和日期记录下来，作为下次穿刺的参考。,讨论1：穿刺方式的选择哪种方式更好？,阶梯式
7、？ 扣眼隧道式？ 定点式？ 区域式？,不同穿刺方法比较,有文献报道：人造血管内瘘1年使用率5970%，2年使用率5060%，3年使用率50%,刘雁凌，郑璇.扣眼隧道穿刺法对移植血管使用的影响与护理,中国实用护理杂志,2012,28(10):46-47,讨论2：穿刺部位的选择哪种更好？,同在一条人造血管上？ 不在人造血管上？ 一针人造血管，一针自体血管？,讨论3：拔针后压迫止血方法哪种更好？,指压法？ 止血带法？,患者教育基础,1透析结束后如何压迫穿刺点 2 每天透析前用肥皂清洗穿刺部位皮肤 3了解通路感染的症状和体征 4 选择合适的方法锻炼AV内瘘肢体 5 每天及出现低血压、眩晕后应触摸通路震
8、颤及搏动 6如果不能触摸血管通路应当对侧耳朵听杂音 患者应当知道： 1 通路侧肢体不能负重 2 睡觉不能压迫通路侧肢体 3 告诉穿刺者不断更换穿刺部位 4 监督穿刺者，穿刺前正确处理穿刺点皮肤 5 发现通路感染的症状及体征或震颤、杂音改变时，及时报告,内瘘相关小结,1、每次穿刺前都以手触摸或以听诊器检查瘘管杂音，若瘘管血流声音减弱、杂音音频变高，血管凹陷，轻压杂音明显减弱或消失，不易穿刺，透析血流量下降等要进行进一步检查（B超、造影） 2、透析中监测静脉压，在透析中持续超过150mmHg，不易穿刺，容易发生血肿、瘘管所在的肢体水肿、血管通路有疼痛、红肿要警惕有无血栓、感染、狭窄等。 3、正确选择穿刺部位、穿刺方法、拔针后正确按压 4、教会病人自我管理方法。,多谢聆听！,
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