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1、消化内科疾病临床诊疗思维 课件模板-14,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,病例17吞咽困难3个月 患者，男性，78岁，于2006年9月就诊。 一、主诉 吞咽困难3个月。 二、病史询问 （一）初步诊断思路及问诊目的 患者近期出现吞咽困难，对于老年患者应考虑以下几种疾病的可能：食管贲门部肿瘤，特别是恶性病变；反流性食管炎导致食管狭窄；真菌性食管炎；全身系统性疾病累及食管；食管动力障碍性疾病（如贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,因此，问诊的目的主要围绕主要症状及特点、伴随症状、是否有警报征象、反流性食管炎的详细治疗情况等。 （二）问诊
2、主要内容及目的 1.吞咽困难有何特点？ 反流性食管炎所致食管狭窄、食管恶性病变均可出现吞咽困难，后者进行性加重的表现更为突出，食管动力障碍性疾病的吞咽困难多呈波动性，情绪和精神状态可影响症状的轻重,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,2.是否伴随胸骨后疼痛及反流症状？ 食管炎性狭窄引起的吞咽困难常伴有明显的胸骨后疼痛，特别是吞咽痛，同时伴反酸、烧心等反流症状。食管肿瘤性狭窄引起的吞咽困难也可有胸痛，少伴反酸、烧心。 3.近期有无体重减轻及黑便？ 应仔细询问有无报警症状，如近期出现体重减轻和黑便，高度警惕食管恶性病变,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,4.反流性食管
3、炎的病史及治疗情况如何？ 患者既往有无反流性食管炎病史，既往诊疗详细资料可用于判断有无反流性食管炎以及治疗是否正规、是否易导致并发症的出现；既往内镜检查应注意有无Barrett食管，警惕食管腺癌的可能性。 5.有何基础疾病及其用药情况？ 老年人常伴有某些基础疾病，如有无心血管病变，是否长期服用硝酸酯类或钙离子拮抗剂等，这类药物可降低下食管括约肌的压力，导致胃食管反流的发生或加重,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,是否有免疫系统方面的疾病，如硬皮病等累及食管。近期是否大量应用过抗生素，引起真菌性食管炎。 （三）问诊结果及思维提示 患者8年前无明显诱因出现反酸、烧心，症状多于餐后半
4、小时发作，时伴反食，无胸骨后疼痛。7年前胃镜提示“反流性食管炎，重度”，口服洛赛克1个月，症状缓解，自认为有效而停药,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,此后，餐后常有反酸、烧心、反胃，服用雷尼替丁。近1年偶有胸痛，多为吞咽痛。近3个月出现吞咽困难，症状渐加重，现仅能进流食，餐后有反酸、烧心，时伴反食。无呕血及黑便。食欲可，体重无变化。无其他特殊用药史。 思维提示： 患者以典型的胃食管反流症状为主要表现，胃镜诊断为重度反流性食管炎，未接受正规抗反流治疗，反流症状持续存在，在此基础上先后出现胸痛、吞咽困难，首先考虑系长期反流性食管炎导致食管炎性狭窄,消化内科疾病临床诊疗思维：病例1
5、7吞咽困难3个月,患者年龄大，反流病程长，需要警惕食管恶性病变，尽管问诊未发现明确的警报征象，在进行体格检查时也要特别注意有无贫血、浅表淋巴结肿大等体征。 三、体格检查 （一）重点检查内容和目的 在对该患者进行系统、全面的检查同时，应重点注意有无贫血、浅表淋巴结肿大及腹部体征。 （二）体格检查结果及思维提示 T 36. 5，R 18次分，P 75次分，BP 15085mmHg,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,一般状态可，营养中等，轻度贫血貌，浅表淋巴结未及。双肺呼吸音清，心率70次分，腹部平软，无压痛，肝脾未及，未触及腹部包块。 思维提示： 体格检查结果提示有轻度贫血。进一步
6、需要血常规、粪便常规和潜血、生化和内镜检查来明确诊断。 四、辅助检查 （一）初步检查内容及目的 1.粪便常规和潜血 了解粪便性状，镜检是否有红细胞、白细胞，潜血有无阳性,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,2.血常规、肝肾功能 了解有无贫血、低白蛋白血症等。 3.血肿瘤标志物 初步筛查有无肿瘤。 4.胃镜 明确病变的性质、范围和程度，取活检做病理检查，有助于明确诊断。 （二）检查结果及思维提示 1.血常规白细胞和血小板正常，HGB 98gL，MCV 87fl；肝肾功能和白蛋白正常,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,2.粪便常规和潜血粪便常规正常，潜血（+）。 3.
7、血肿瘤标志物CEA（-）。 4.胃镜食管齿状线上方可见5条纵行溃疡，相互融合，超过食管壁75%，取活检6块，质软；齿状线上移3cm，内镜反转见贲门松弛和疝囊。胃窦黏膜片状充血灶；十二指肠球部、球后和降部未见异常。活检病理：食管黏膜显急、慢性炎症,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,思维提示： 重要的检查结果：粪潜血（+）；血常规：小细胞低色素性贫血；胃镜：食管齿状线上方数条纵行溃疡，融合，内镜所见符合反流性食管炎（LA- D级），病理结果为急慢性炎症。考虑临床症状主要还是由严重反流性食管炎所致。反流性食管炎、食管溃疡可引起粪便潜血（+）及贫血。患者进一步上消化道造影检查明确有滑动
8、型食管裂孔疝，食管裂孔疝的存在与反流性食管炎发生、加重、治疗效果差有关,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,五、治疗方案及理由 （一）方案 1.一般治疗调整饮食方式，少食甜食、酸性食物，避免过饱餐，避免餐后做弯腰动作等等。 2.药物治疗质子泵抑制剂（埃索美拉唑20mg 2次日）；多潘立酮10mg 3次日餐前；铝碳酸镁（2片，症状明显时嚼服）；口服铁剂治疗（琥珀酸亚铁0. 1g 3次日,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,3.定期随访。 （二）理由 患者长期有胃食管反流的症状，仅间断服用抑酸药，未接受系统正规治疗。加之存在食管裂孔疝，使食管抗反流机制进一步下降。因此一
9、定要建议该患者避免过饱餐、餐后做弯腰的动作，加强抑酸药物的治疗，强化治疗疗程应为12周，治疗后要监测血红蛋白、粪便潜血，并复查胃镜,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,以后根据具体情况采取按需治疗。 六、治疗效果及思维提示 经上述治疗后，患者反流症状消失，吞咽困难逐渐减轻，至治疗8周时吞咽困难缓解，治疗12周时复查胃镜：反流性食管炎为LA- A级。便潜血（-），血红蛋白130gL。建议患者继续服用原剂量质子泵抑制剂（PPI）8周。 思维提示： 对抑酸药反应良好,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,进一步需要根据具体情况调整用药方式，如胃镜提示反流性食管炎治愈，可以采
10、用降阶梯的治疗方案，将PPI改为H2 受体拮抗剂（H2 RA）如法莫替丁。需注意避免诱发因素，防止复发。 七、对本病例的思考 患者最初以典型的胃食管反流症状为主要表现，胃镜检查证实为反流性食管炎，抑酸治疗能缓解症状，患者未能接受正规治疗是导致食管炎迁延不愈、加重的主要原因,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,对老年人，即使是有明确的反流病史，出现吞咽困难、轻度贫血和粪便潜血阳性，要高度警惕反流性食管炎出现并发症，食管恶性病变，应首选胃镜检查明确诊断。 对于反流性食管炎程度较重、治疗效果不满意的患者，要注意有无其他因素，如胃食管交界处的解剖结构有无异常、食管体部蠕动清除能力和胃食管
11、交界处抗反流屏障功能等,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,本例患者食管炎程度重与食管裂孔疝的存在有很大关系。 食管裂孔疝可以是先天性的。随着年龄的增加膈食管韧带缩、松弛，长期腹腔内压增高也可诱发食管裂孔疝，如妊娠、肥胖、慢性便秘及剧烈咳嗽等。对合并食管裂孔疝的反流性食管炎患者，虽经正规PPI治疗，食管炎仍不能治愈，严重影响生活质量时，可以考虑行食管裂孔疝修补术,消化内科疾病临床诊疗思维：病例17吞咽困难3个月,本患者年龄较大，正规抗反流治疗有效，应制订严格的维持治疗方案，密切随访。 （孙晓红方秀才,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,病例18烧心6个月 患者，女，30
12、岁，于2001年7月就诊。 一、主诉 烧心6个月。 二、病史询问 （一）初步诊断思路及问诊目的 患者为青年女性，病程短，以烧心为主要症状。有关烧心的诊断要考虑以下几个疾病：胃食管反流病、功能性烧心、食管动力障碍性疾病、消化性溃疡。因此，问诊目的主要围绕发病时主要症状及特点、伴随症状、是否接受心电图、胃镜及胃食管反流、食管动力等检查，发病前有无精神诱发因素、有无特殊既往史及家族史等,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,二）问诊主要内容及目的 1.烧心有何特点及有无其他伴随症状？ 胃食管反流病引起的烧心常同时有反酸、反胃、胸骨后疼痛或食管外的症状等；食管动力障碍性疾病常伴吞咽困难、胸痛等
13、；消化性溃疡患者除烧心外，上腹部疼痛症状较突出，而功能性烧心患者很少伴有反流和其他症状。 2.是否接受过心电图检查？ 有助于初步排除心源性原因所致症状,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,3.是否用抑酸药治疗？ 胃食管反流病患者和消化性溃疡的患者服用抑酸药有效。 4.是否接受过胃镜检查？ 胃镜能够帮助了解食管黏膜、胃及十二指肠黏膜有无病变，同时能够取活检，明确病变性质。 5.是否接受过食管动力功能检查？ 食管动力功能检查有助于评价食管的动力功能状态，鉴别食管动力障碍性疾病和胃食管反流病,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,6.是否接受24小时食管pH值监测及食管胆红素监测？
14、 24小时食管pH值监测是判断胃食管反流病有无酸反流的“金标准”，因部分胃食管反流病存在混合反流，因此同步进行24小时食管胆红素监测更有助于胃食管反流病的诊断，检测同时还可以了解症状和反流事件的关系。 7.发病前有无精神诱发因素？ 功能性烧心和食管动力障碍性疾病发病前往往存在明显的精神诱发因素,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,8.睡眠是否有障碍？ 对疑有精神心理问题的患者应常规了解睡眠情况，仔细询问入睡是否困难、睡眠质量、是否易早醒等。 （三）问诊的结果及思维提示 患者在发病前与他人激烈争吵，随之出现烧心，无反胃、反酸、胸痛和上腹痛等其他伴随症状。食欲正常，否认吞咽困难。体重无明
15、显变化。当地医院疑诊为“胃食管反流病”，予奥美拉唑（20mg 2次日）治疗3个月，症状无缓解,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,患者仍否认其他伴随症状，睡眠差，主要表现为入睡困难和易早醒。二便正常，无消瘦。无特殊家族史。 思维提示： 患者以烧心为主要症状，无反酸、胸痛和上腹痛，有明确精神诱因，伴睡眠障碍，抑酸药无效，可基本除外胃食管反流病、消化性溃疡和食管动力障碍性疾病。拟诊功能性烧心。 三、体格检查 （一）重点检查内容和目的 对拟诊为功能性疾病的患者，也应进行全面的体格检查,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,二）体格检查结果及思维提示 T 36. 8，R 20次分，P
16、 75次分，BP 15085mmHg。一般状态可，营养中等，轻度贫血貌，未及肿大浅表淋巴结。双肺呼吸音清，心率75次分，腹部平软，无压痛，肝脾未及，未触及腹部包块。 思维提示： 体格检查资料没有特殊提示。鉴于患者烧心症状重，需进一步检查排除胃食管反流病和食管动力性疾病等,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,四、辅助检查 （一）初步检查内容和目的 1.粪便常规和潜血 了解粪便性状，镜检是否有红细胞、白细胞，潜血有无阳性。 2.血常规 了解有无贫血、血白细胞情况。 3.肝肾功能 了解肝肾功能情况。 4.心电图 排除心源性因素。 5.胃镜 明确有无食管黏膜和胃黏膜的损害，必要时可获得病理学
17、诊断,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,6.食管动力功能 通过食管动力功能检查有助于评价食管的上、下括约肌功能和食管体部蠕动收缩功能，有助于甄别不同类型食管动力障碍性疾病。 7. 24小时食管pH值监测和24小时食管胆红素监测 有助于明确是否存在酸和碱反流，并了解症状与反流事件的关系。 8.精神心理因素 可采用Zung氏焦虑和抑郁自评量表，必要时请心理科医生会诊进一步评估患者的精神心理状态,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,二）检查结果及思维提示 1.粪便常规和潜血、血常规、肝肾功能 均无异常。 2.心电图 正常。 3.胃镜 食管正常，浅表性胃窦炎，胃窦黄色瘤。 4.食
18、管动力功能检查 上食管括约肌、下食管括约肌功能正常，食管体部有推进性蠕动收缩，波幅正常。 5. 24小时食管pH值监测和24小时食管胆红素监测 （,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,表明无酸反流和碱反流。 6.心理测试评分 Zung氏焦虑自评为64分，Zung氏抑郁自评为67分（50分为正常） 思维提示： 综上结果可以排除胃食管反流病、食管动力障碍性疾病以及心脏原因所致烧心。患者应用强抑酸药（如PPI）无效，有明确精神心理因素，可以诊断为功能性烧心，伴睡眠障碍,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,五、治疗方案及理由 （一）方案 1.心理疏导，耐心细致的解释。 2.药物干预
19、小剂量抗抑郁药（帕罗西汀开始为10mgd，8日后加量至20mgd）+镇静药（艾司唑仑1mg晚，晚临睡前服）。 （二）理由 强抑酸药对功能性烧心患者难以奏效。本患者有明确的精神心理障碍和睡眠障碍，可选择小剂量抗抑郁药物治疗,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,此类药物起效时间约23周，因此在开始治疗前一定要与患者充分沟通，一方面使患者对自己的病情有深入的了解，同时使患者能坚持服药。 六、治疗的效果 患者服用抗抑郁药3周后烧心症状明显减轻。坚持用药6个月，烧心症状消失，睡眠质量明显好转。建议患者逐渐减药，随访。 七、对本病例的思考 烧心是一种常见症状，是指位于上腹部上方、自下而上向胸骨后
20、放射的烧灼样疼痛或不适感，临床上不少患者对烧心的理解不准确，问诊时一定要仔细询问、核实,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,烧心是胃食管反流病的典型症状之一，该患者无反流病的其他表现，强抑酸药治疗无效，进一步检查未发现支持胃食管反流病和食管动力性疾病的证据，应考虑功能性烧心的诊断。 罗马功能性胃肠病（2006年）将功能性烧心归为功能性食管病，对功能性烧心的定义、发病机制及治疗做了详尽的阐述。功能性烧心是指：胸骨后烧灼样不适或疼痛；无胃食管反流病导致该症状的证据；无组织病理依据的食管动力障碍,消化内科疾病临床诊疗思维：病例18烧心6个月,后者指贲门失弛缓症等疾病。 功能性烧心的发病机制尚不清楚。普遍接受的观点认为内脏高敏感是功能性烧心发病的病理生理学基础，心理因素在功能性烧心发病中有一定的作用，它在一定程度上影响患者的症状感受。罗马专家委员会建议对功能性烧心的患者可给予小剂量抗抑郁和抗焦虑的治疗。 （孙晓红方秀才,谢谢
消化内科疾病临床诊疗思维-课件模板-014(共58)
