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1、ESC2013,心脏起搏和再同步化,治疗指南解读,石家庄市第一医院,胡喜田,ESC,指南发布,起搏治疗患者诊疗流程图,考虑进行抗心律失常起搏,治疗患者,持续性缓慢性,心律失常,间歇性缓慢性,心律失常,窦房结,疾病,房室阻滞,窦性心律,心房颤动,心电图记,录到的,疑,似,患,者,心,电,图未记录到,内源性的,外源性,功能性的,阵发性房室阻滞,窦房阻滞和窦性,停搏（包括,SSS,发作,颈动脉窦至窦停和,AV,阻滞特发性房室,阻滞（腺苷介导的,BBB,反射性晕厥,不明原因,晕厥,颈动脉窦性晕厥,倾斜体位性晕厥,缓慢性心律失常相关晕厥的初步检查方法,延长心电监测方法,诱发（实验室）方法,Hoter,颈
2、动脉窦按压,体外事件记录,LOOP,倾斜试验,家庭远程遥测,心电生理检查,植入型事件记录器,远动负荷试验,基于症状发作频度的心电图监测推荐,日发作,24,小时,hoter,心电监测,每,2-3,天,48-72,小时,hoter,院内心电监测,7,日,hoter,或体外事件记录,LOOP,每月,14-30,体外事件记录,LOOP,每月少于,1,次,植入型事件记录器,持续性缓慢性心律失常指南推荐（窦房结疾病,指南建议,推荐级别,证据水平,1,症状明确与缓,I B,慢性心律失常,相关,2,症状可能与缓,IIb C,慢性心律失常相,关（非结论性的,证据,3,窦性心动过缓,III C,无症状或可恢复,持
3、续性缓慢性心律失常指南推荐（获得性房室阻滞,指南建议,推荐级别,证据水平,1. III,度或,II,度,I B,II,型房室传导阻,滞无论有无症状,2.II,型,I,度房室传,IIb C,导阻滞症状明显,或电生理检查发,现位于房室结下,3,可恢复的房室,III C,阻滞,持续性缓慢性行律失常起搏模式选择,指南建议,推荐级别,证据水平,1.DDD,用于,SSS,降,I A,相对于,VVI,低房颤和中风风险,B,相对于,VVI,减少起搏器综合征,和提高生活质,2.DDDR,用于,SSS IIA C,变时功能不良患者,尤其是年轻患者或,运动习惯的患者,3.DDD,应用,AVB IIa A,减少起搏器
4、综合征,提高生活质量,4.VVIR,用于持续性,I C,房颤或,AVB,记录的缓慢性心律失常指南推荐,指南建议,推荐级别,证据水平,1.SSS,包括,I B,慢快型）窦缓,窦性停搏致症状,2,间歇,阵发性,Ia C,III,度或,II,度,AVB,包括,AF,心室传导,3,大于等于,40,岁,IIa B,反复发作的心脏,抑制型晕厥,4,无症状的,AVB IIa C,窦性停搏窦房阻滞,长间歇,6s,记录的缓慢性心律失常指南推荐,指南建议,推荐级别,证据水平,5,可逆原因导,III C,致缓慢性心律,失常,6,心电记录的,I B,持续发作性,AVB,7,反复发作的心,I C,脏抑制型晕厥应,用带频
5、率滞后功,能双腔起搏以维,持窦性心律,束支传导阻滞患者心脏起搏建议,指南建议,推荐级别,证据水平,1.BBB,不明原因,I B,晕厥和电生理检查,异常,2,进展的,BBB I C,心室传导,3.BBB,不明原因,IIb B,晕厥，无诊断性检查,4,无症状的,BBB III B,窦性停搏窦房阻滞,长间歇,6s,病窦和房室传导阻滞起搏模式选择流程,窦房结疾病,房室传导阻滞,间歇性,持续性,伴变时功能不良,无变时功能不良,1.DDDR+AVM,2.AAIR,1.DDD+AVM,2.AAI,1.DDD+AVM,2.DDDR no AVM,3.AAIR,间歇性,持续性,SND,No SND,AF,1.D
6、DDR,2.DDD,3.VVIR,1.DDD,2.VDD,3.VVIR,VVIR,DDD+AVM,VVI if AF,AF,房颤,AV,房室传导,AVM,房室延迟管理,SND,窦房结疾病,不明原因晕厥和束支传导阻滞的起搏流程,EF,射血分数,ICD,植入性自动复律除颤器,CSM,颈动脉窦压迫试验,EPS,电生理检查,ILD,植入型事件记录器,不明原因晕厥和束支传导阻滞,EF35,EF35,考虑,ICD,或,CRT-D,考虑,CSM,或,EPS,合适治疗,如果阴性,考虑,ILR,合适治疗,如果阴性,临床随访,影响,CRT,反应的可能因素,宽,QRS,LBBB,女性,非缺血性心肌病,高反应性,男性
7、,缺血性心肌病,窄,QRS,非,LBBB,低反应,或无反应,窦性心律患者心脏再同步化治疗建议,指南建议,推荐级别,证据水平,1.LBBB,QRS150ms,HF,伴,EF,35% NYHA II I A,III,或急诊级充分药物,治疗基础上,2.LBBB QRS120-150ms I B,HF,伴,EF,35% NYHA II,III,或急诊级充分药物,治疗基础上,3.NO-LBBB,QRS150ms IIa B,HF,伴,EF,35% NYHA II,III,或急诊级充分药物,治疗基础上,4. NO-LBBB QRS120-150ms IIb B,HF,伴,EF,35% NYHA II,II
8、I,或急诊级充分药物,治疗基础上,5.HF,QRS120ms III B,症状发作的持续性房颤消融房室结和药物治疗流程,心力衰竭,NYHAIII-IV,级,和,EF35,QRS,120ms,QRS120ms,CRT,心室率控制好,心室率控制不好,不完全双室起搏,房室结消融,完全双室起搏,不行房室结消融,不行房室结,消融和不行,CRT,房室结,消融和,CRT,EF,降低,心室率控制不良,任何,QRS,房室结,消融和,CRT,PM,和,ICD,植入后,传统的,PM/ICD,MRI,兼容的,PM/ICD,根据说明随访,除外患者电极植入,小于,6,周废弃和,心外膜电极植入,记录器械参数（阈值,阻抗、感知,PM,依赖,非,PM,依赖,程控为,VVI,或,DDI,程控为,VOO,或,DOO,停用其他起搏功能,停用监测和,ATP,除颤治疗,MRI,时心电和症状监测,重新检查参数并与最初比较,回复最初设置,植入传统起搏,器后,MRI,检查安,全措施
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