广东省住院病历质控评分表

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1、档案化现有病历病历- -广东省住院病历质量管理评价表病人的名字，病人的名字，病人的名字病历制作者：主管医生：病历制作者项目标准分数基本要求缺陷内容扣分标准打分脖子页面十分项目齐全、准确、笔迹清晰，严禁篡改。 出院后24小时内完成。1项未填写按钮0.5点、3项未填写b级(自然缺损项除外)0.5/项漏报传染疾病乙级没有填写门(紧急)诊断1门诊诊断有缺陷0.5没有填写住院诊断1住院诊断填写有缺陷0.5没有填写出院诊断乙级出院诊断有缺陷0.5出院情况没有记载或有缺陷0.5/项医院感染未填写1没有填写手术操作名称1手术操作名的填写有缺陷0.5有诊断病理学报告，没有填写诊断病理学第1/项填写诊断病理学有缺

2、陷0.5/项过敏药的空白或填写错误1脚丫子不到三级医生的签名2/班级收入庭院记录音二十分1、住院24小时内住院医师完成。2、一般项目齐全。 (第十项)3 .主诉表示症状(或身体特征)的持续时间。4、现病史与主诉有关，必须一致，能反映此次疾病的开始、发展、诊疗过程及一般情况的变化，重点突出，概念明确，用词正确，有鉴别诊断资料。5、既往史、个人史、月经出生史、家族史齐全，传染疾病有流行病史，儿童有喂养史。6、体格检查项目齐全，记录全面系统，有专业重点检查。7、辅助检查(住院时得到)结果准确。8、诊断确切，根据一盏茶，主要有秩序。9、主治医生(或以上)在48小时内具有审查签名。住院记录(再次或多次住

3、院记录)未按期完成4住院记录本医疗机构登记的医生签名不足乙级一般项目的填写不完整0.5/项主诉说明有缺陷1现病史表明主要的症状不明3对发病诱因、主要疾病的发展变化过程、诊疗情况描述不清楚，描述不准确第2/项叙述混乱、逆转、层次不清楚2所需的鉴别诊断资料不足2缺少四史(既往史、个人史、婚姻史、家族史)第2/项漏了体格检查的一般条目0.5/项体格检查泄漏系统或主要阳性生命体征乙级无鉴别诊断意义的阴性生命体征2对体格检查记录的记述不规范1缺乏必要的专业科目和重点检查乙级必要的辅助检查空缺2辅助检查的摘录有缺陷0.5/处诊断不确定，根据不一盏茶2诊断主要逆转2主要疾病漏诊丙级漏诊1/个没有最终诊断或修

4、正诊断248小时内没有主治医生的审查签名2病程记录音四十分1 .初次病程记录应在患者住院后8小时内完成，内容包括病例的特点、诊疗预定讨论和诊疗修订等。2、日常病程记录：应及时反映病情变化，变更判断、处理措施、疗效观察、医师指示的时间，辅助检查结果异常的结果、分析及处理措施。 有医生履行告知义务，回答患者的疑问的记录。3、病程记录时限：危重：随时记录，每天至少一次，时间必须具体到分钟。 病重：至少每天记录一次。 稳定(一般) :每三天记录一次。4、高级医生初次检查记录应在患者住院后48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断依据和鉴别诊断的分析和诊疗修订。5、高级医生检查记录：危重患者每天需要

5、对危重患者3天以内、病情稳定者5天以内主任或副主任医生以上人员的检查记录。6、疑难病、重症病例有病情讨论记录。7、交接或转科需要记录，交接(转出)记录应在交接(转出)前写完，交接(转入)记录应在交接(转入)后24小时内完成。8、住院时间超过1个月的，应分阶段总结。9、急救记录必须及时完成，特殊情况下急救后6小时内必须追记。10、死亡检讨记录于患者死亡后1周内完成。11 .功夫丙二烯记录内容齐全，包括功夫丙二烯时间和医师签名。12 .术前需要手术人员，麻醉科医生查阅患者记录，有手术前一天病程记录，有术前中间总结，患者病情严重或手术难度大需要术前讨论。13 .手术记录应由手术者书写，手术后24小时

6、内完成，特殊情况下应由第一助手书写，由手术者签名。14、术后首次病程记录必须及时完成，术后连续3天病程记录必须完成，3天内手术人员或主治医生检查记录必须完成。15、麻醉记录项目齐全，有麻醉科医生签名。16、特殊检查(治疗)操作应及时记录。初次病程记录没有在八小时内完成5初次病程记录缺乏病例的特点、预定诊断讨论或诊疗修订第3/项第一次病程记录的内容不规范第1/项规定的时间没有写病程记录2/次病程记录内容不完整(包括其他特殊记录)第1/项急救病历上没有急救记录乙级急救记录的内容有缺陷第2/项没有轮换记录2/次没有阶段性的总结2/次转出，无转入记录乙级创诊疗操作记录欠缺乙级创伤诊疗操作记录有缺陷2死

7、亡检讨记录不足乙级死亡检讨记录有缺陷第1/项功夫丙二烯记录脚丫子不到2/次功夫丙二烯记录有缺陷1/处高级医生的初次检验科在48小时内没有完成3上级医生第一次在检验科记录上有缺陷1规定时间内没有上级医生的检查记录2/次研修压电石英写病程记录没有上级医生的审查和签名2有阳性结果，没有相应的处理和记录1影响诊断和治疗的阳性结果，没有相应的处理和记录乙级择期手术缺乏术前总结乙级病情严重或难度高的手术术前检讨记录不足乙级术前手术者查阅患者的记录1缺乏麻醉科医生术前访视患者记录2麻醉记录表不足丙级麻醉记录表有缺陷第1/项缺乏麻醉科医生术后访视患者记录2手术安全检查记录不足乙级脚丫子不到手术记录丙级手术记录

8、的内容有明显的缺陷2/处手术记录在术后24小时内未完成5手术记录是第一助手写的，但没有手术者的签名3手术后第一次的病程记录不足2术后病程记录有缺陷1术后3天内，手术医生和高级医生没有查看患者的记录4出院记录十分1、患者出院后24小时内完成，内容全面，包括主诉、住院情况、住院诊断、诊疗经过、出院医嘱、医师签名。2 .死亡记录在患者死亡后24小时内完成。出院(死亡)记录不足乙级出院(死亡)记录未能在二十四小时内完成5出院(死亡)记录有缺陷2/处出院(死亡)记录缺乏高级医生的签名2补助检查五分根据广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查。关于主要诊断的辅助检验报告不足乙级必要的检验报告不足1/张

9、申报单、检查单的粘贴不规范，不整齐，缺少标记1基本要求和压电石英指示书五分1 .文字清晰，没有错别字，没有外文，用伤痕、粘连、涂抹等方法隐藏、移除或使不得原来的文字。2、能够辨认签名。3、医生指示的内容要准确、清楚。 各医生的指示只包含一个内容。 然后，必须写明发行时间。 具体必须到自己。4、医生的指示是篡改使不得。 如果需要取消，请用红色墨水标明“取消”并签名。整个病历记录不足，病历不完整乙级主要项目不足病历不完整(如住院记录、病程记录等)。丙级有明显的篡改1/处字迹潦草，不能辨认2病史楠栏填写不完整(姓名、页码、住院编号等)0.5/项用蓝黑、碳以外的墨水写5医生的指示时间和医生的签名不足2

10、/处我知道同意书十分手术同意书的内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后出现的并发症、手术风险、患者(近亲属)和医师签名等。 特殊检查(治疗)同意书包括特殊检查(治疗)项目的名称、目的、并发症和风险、患者和医生的签名等。缺少手术同意书或没有有效的签名乙级麻醉知情同意权和有效签名不足第2/项缺乏输血同意书或有效签名乙级缺乏特别检查(治疗)同意书或没有有效的签名乙级缺少各种同意书第2/项病情危重的患者，不发放危重或重症通知书2缺乏尸体解剖同意书4说明： 1、适用范围：适用病历医疗文件的环节素质测评及最终素质测评。2、各扣分在扣分这个标准点之前，不实行扣分。3、综合分100分，按得分划分病历等级(1)90为甲级病案；(2)75-89.9为b级病案；(3)75为c级病案。(4)若有两个个别缺陷则为b级，则为c级病案。- -本病历必须分为甲、乙、丙三类检查人：检查人，检查人，检查人。