一般护理_常规

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1、 .wd. 目录 第一节 患者入院护理第二节 患者出院护理第三节 给药 基本原则第四节 小儿用药护理第五节 老年人用药护理第六节 化学药物治疗护理第七节 外用药护理第八节 高热护理第九节 昏迷护理第十节 休克护理第十一节 危重患者护理第十二节 心跳骤停与心肺脑复苏护理第十三节 多发性创伤护理第十四节 意识障碍护理第十五节 机械通气护理第十六节 气管插管患者护理第十七节 人工气道护理第十八节 完全胃肠外营养(TPN)护理第十九节 肠内营养护理一般护理常规 第一节 患者入院护理一、入院护理1.病区接患者入院通知后,及时准备床单位及用物,做好入院准备。2.热情迎接新患者,引导患者到准备好的病床。3.

2、办理入院手续,通知主管医师接诊新患者。(入院手续包括接收住院证,填写病历并置于对应的病历夹中,准确填写一览表卡片、床头卡及相关登记,并安放有关卡片)。4.向患者或家属详细介绍医院住院须知,包括主管医师、责任护士,病区环境、餐饮服务、作息时间、探视制度、陪护制度、住院安全事项、床单位及相关设备的使用方法等;并用“住院病员告知书书面指导,请患者或家属详细阅读后签名。一份存入病历,一份交病人或家属。5.进展入院护理评估,包括患者生理、心理及社会状况的评估,测量患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重等并填入体温单相应栏;按要求书写入院患者护理评估单、护理记录等。6.根据住院患者生活能力(Barthel指数记

3、分)评估表、跌倒、坠床风险评估表、压疮风险评估表以及留置导管风险评估表对患者进展护理评估,高危患者做好护理并加强宣教指导,在病人床头置相应的提示牌。加强巡视。7.检查患者皮肤、口腔、指甲、胡须等,做清洁、修剪处理。8.根据医嘱给予病人相应的治疗、护理,协助完成各种检查及检验。9.通知营养室为患者准备膳食。二、护理质量评价标准1.热情接待患者,帮助患者尽快熟悉环境。2.观察和评估患者病情和护理需求。3.满足患者安全、舒适的需求。4.物品准备符合患者需要。5.急、危、重患者得到及时救治。6.患者/家属知晓护士告知的事项,对护理服务满意。第二节 患者出院护理一、出院护理1.医生根据患者康复情况决定出

4、院日期,护士接出院医嘱后通知患者或家属,协助患者做好出院准备。2.协助患者办妥出院手续,打印住院费用清单,交患者核对无误后,嘱患者到出入院处办理出院手续,并到药房取出院带药。3.撤销各种卡片,停顿一切医嘱,填写出院护理记录单,并在体温单相应时间栏内写明出院,整理病历后交给主管医师。4.查看出院发票与出院带药,将出院小结交给患者或家属,根据出院医嘱进展安康指导,包括出院后本卷须知、休息、饮食、服药本卷须知、功能锻炼及复诊时间等。5.发放“出院病人满意度调查表,征求患者及家属对医疗、护理等各项工作意见,以便不断提高医疗护理质量。6.协助患者整理用物,清点病区物品,并护送其出病区。7.彻底清理床单位

5、,实施终末消毒。处理毕,铺好备用床。、二、护理质量评价标准1.患者/家属知晓护土告知的事项,掌握必要的康复知识。2.对护理服务满意。3.床单位清洁、消毒符合要求。 第三节 给药 基本原则一、药物的领取与保管原则1.病区药物有专人负责,贵重药、剧毒药、麻醉药凭医生处方领取。2.药车放光线明亮处并保持整洁。3.药物分类放置,看似、听似、形似的药物隔开放置,剧毒、麻醉药应加锁、登记、交班。4.药瓶标签明显,高危药物有警示标识,内服药蓝色边,外用药红色边。标签上注明药名、浓度、剂量,字迹清晰。5.凡没有标签或标签模糊,药物过期、变质、变色、混浊、发霉、沉淀,均不能使用。6.根据药性妥善保存:易氧化和遇

6、光变质的药物,装在有色密盖瓶中放阴凉处;易挥发、潮解、风化的药物须装瓶、盖紧,如乙醇、过氧乙酸、酵母片等;易被热破坏的药物,须放冰箱内保存,如疫苗、抗毒血清等;易燃烧的药物,应远离明火,如乙醚、乙醇等。7.个人专用药,应单独存放,并注名床号和姓名。二、药疗原则1.按医嘱要求准确给药。医嘱必须清楚、准确,护士对医嘱有疑问时,应及时向医生提出,切不可盲目执行,也不可擅自更改医嘱。2.严格执行查对制度。将准确的药物,按准确的剂量,用准确的途径,在准确的时间内给予准确的患者;严格三查七对:“三查指操作前、操作中、操作后的查对;“七对指对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间;检查药物的质量,对疑有变

7、质或已超过有效期的药物,应立即停顿使用。3.安全正确给药。准确掌握给药时间、方法,备好的药物及时使用,防止药物污染或药效降低。4.注意药物配伍禁忌,对易发生过敏反响的药物,使用前应了解过敏史,按要求做过敏试验,结果阴性方可使用。5.指导患者合理用药。给药前护土必须了解治疗目的、患者用药史、 基本生理状况及心理社会因素；向患者解释,以取得合作;了解所用药物特性,给予相应的用药指导,提高患者自我合理用药能力。6.观察药物疗效与不良反响。护士要监测患者的病情变化,动态评价药物疗效;密切观察药物的不良反响,及时调整用药方案。三、护理质量评价标准1.药物领取及保管符合要求。2.护士能按医嘱要求安全、准确

8、给药。3.病人自我合理用药能力提高。4.护士观察药物反响准确、及时,为医生调整治疗方案提供依据。 第四节 小儿用药护理一、药物的选用1.抗生素严格掌握适应症,正确选择用药,保证适当的剂量、足够的疗程,不可滥用。2.退热药常采用对乙酰氨基酚,可反复使用,但剂量不可过大。婴儿期多采用物理降温及多饮水，而不过早、过多的应用药物。3.镇静止惊药在患儿高热、烦躁不安、惊厥时选用,可解除惊厥,使其安静休息,利于恢复。常用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。禁用或慎用吗啡,以免抑制呼吸。4.止咳平喘药一般选用雾化吸入,哮喘患儿氨茶碱应慎用,同时注意观察有无精神过度兴奋、惊厥。5.泻药和止泻药,小儿腹泻不将止泻药作

9、为首选,除根治病因外,采用体液疗法并加用活菌制剂，调节肠道菌群;便秘者采用饮食调节或栓剂。6.上腺皮质激素严格掌握适应症,防止滥用,掩盖病情。长期使用,可影响蛋白质、脂肪、糖代谢抑制骨骼生长,降低机体免疫力。剂量和疗程要适当,应及时减量,防止突然停药出现反跳现象。患水痘禁用。二、常用药物剂量计算1.按体重计算(1)0-6月(kg)=出生体重+月龄0.6(2)7-12月(kg)=出生体重+月龄0.5(3)1-10岁(kg)=年龄2+82.按成人剂量折算(1)1岁以内用量=0.01(月龄+3)成人剂量(2)1岁以上用量=0.05(年龄+2)成人剂量3.按体外表积计算(1)30kg小儿体外表积(m)

10、=体重(kg)-300.02+1.05三、评估1.患儿的一般情况与用药情绪。2.患儿的用药史与用药习惯。3.患儿与家长的用药配合程度。四、给药护理1.给药前认真核对患儿床号、姓名及家长,妥善保管药物,以防小儿自取误服。2.对婴幼儿,可将药片捣碎加糖水调匀,抱起小儿或抬高其头部后喂服,以防呛咳。3.对较大儿童应鼓励,教会其自己服药。4.注射给药易造成患儿恐惧,宜在注射前作适当解释,注射中给予鼓励,以取得患儿合作。5.给药前必须唤醒患儿,切忌在熟睡中灌服或注射,以免发生意外。6.2岁以下患儿肌肉注射时应掌握准确的注射部位,以免损伤坐骨神经及臀肌,对不合作的患儿采取三快法,缩短挣扎时间,以免断针。7

11、.静脉推注药物时应观察患儿的反响,切忌药液外渗。8.防止小儿用手抓摸外用药误入眼内,引起意外。五、护理质量评价标准1.安全准确根据医嘱给药。2.患儿家长掌握保管、喂药方法。3.能够尽可能减轻患儿恐惧、痛苦,使其积极配合治疗。 第五节 老年人用药护理一、老年人用药原则是安全、有效、经济1.合理用药,忌滥用药。适当服用补药。2.用药品种宜少、剂量宜小。3.及时减量或停药。4.选择适宜的给药方法。二、评估1.老年人用药史、用药方法。2.个体用药习惯与要求。三、用药护理1.选用便于老年人服用的药物剂型。2.密切观察药物副作用以及药物的矛盾反响,老年人在用药后容易出现药物矛盾反响,即用药后出现用药治疗效

12、果相反的特殊不良反响。如用硝苯地平治疗心绞痛反而加重心绞痛,甚至诱发心律失常，所以用药后要细心观察,一旦出现不良反响及时通知医生,根据医嘱改服其他药物,保存剩药。3.注意老年患者的个体差异性,治疗过程中要求连续性的观察,一旦发现不良反响,及时协助医生处理。4.长期服用某一种药物的老年人,有条件者进展药物血浓度测定,并监测肝、肾功能。5.严格执行给药操作规程,按时将药物分别送到病人床前,并照顾服下。对吞咽困难与神志不清者,一般通过鼻饲管给药。注意药物与药物、药物与食物之间的禁忌,如含钠基或碳酸钙的制酸剂不可与牛奶或其他富含维生素D的食物一起服用。6.对老年患者出院带药指导,要通过口头和书面的形式

13、,向其解释药物名称、用量、作用、副作用等。7.对于外用药,应详细说明并在盒子上外贴红色标签,注明外用药不可口服。四、加强药物治疗的安康指导1.加强老年人用药知识的宣教工作。2.鼓励老年人首选非药物性治疗措施。3.指导老年人不随意购置及服用药物。4.加强家属的安全用药知识教育。五、护理质量评价标准1.护士根据医嘱准确、安全给药。2.护士观察药物反响及时、准确。3.老年患者能掌握药物服用方法、本卷须知。 第六节 化学药物治疗护理一、 评估1.患者的心理反响。进展个体化的心理护理,消除紧张、恐惧心理,取得支持和配合。2.患者病情及个体情况。选择适宜的营养途径和方案,以增强患者的机体抵抗力,提高对治疗

14、的耐受力。二、正确用药护理1.用药前由2人核对药物和剂量,根据医嘱选择适宜的溶媒。将化疗药物稀释至要求浓度,并根据药物性质要求在规定时间内输完,输注两种药物时,应间隔3040分钟,以减少对血管刺激。2.合理选用静脉,长期静脉化疗,要交替更换、由远及近的选择静脉,保证受刺激的静脉有足够的恢复时间;药物刺激性强,剂量过大时宜选用大血管。3.注射时先用生理盐水注射,确认针头在静脉内方可注射药物,药物输注完毕再用生理盐水10-20ml冲洗后拔针,以减轻药物对局部组织的刺激。4.输注时随时观察穿刺部位有无肿胀,告知病人如有疼痛或不适,立即报告;拔针后轻压血管数分钟上血,防止药物外渗或发生血肿。5.防止药

15、液外渗;一旦发生外渗,立即停顿注入,利用原针头及注射器行多向强力回抽35ml血液,以除去一局部药液,再注入化疗药物相应的解毒剂后拔针,皮下注射解毒剂封闭,局部冷敷后再用25%硫酸镁湿敷。6.配制化疗药物时注意自身防护。根据药物的毒理性质,佩戴防护裙、防护面具以及手套、眼罩等。7.口服化疗药宜用温开水送服,服药后至少饮水100ml。8.根据药物特性采用避光措施。三、化疗药物不良反响的护理1.静脉炎及组织坏死:局部冷敷、外涂欧莱凝胶、局部封闭等,观察有无坏死;发生静脉炎,予局部湿热敷等。2.骨髓抑制:化疗期间遵医嘱定期检查血象,防止其他抑制骨髓药物。一旦出现骨髓抑制,需加强贫血、感染和出血的预防、

16、观察和护理,协助医生正确用药。3.消化道反响:良好的休息与进餐环境;选择适宜的进餐时间,减轻胃肠道反响,必要时,可遵医嘱给予止吐药;给予高热量、高蛋白、丰富维生素、适宜纤维素、清淡、易消化饮食,以半流质为主,少量多餐;防止进食高糖、高脂、产气过多和辛辣的食物;必要时静脉补充营养。4.口腔溃疡:选择适宜的漱口液与含漱方法,促进溃疡面愈合。5.心脏毒性:柔红霉素、阿霉素、高三尖杉酣碱类药物可引起心肌及心脏传导损害,用药前后应监测病人的心率、节律及血压;药物要缓慢静滴,2000ml,不能进食者,遵医嘱静脉补充营养与水分。4.热情对待患者,高热患者应尽量满足其合理需求,保持患者心情愉快。5.注意保暖,

17、及时更换衣服,保持皮肤清洁枯燥。6.加强口腔护理,每日23次,饮食前后漱口,口唇干裂者可涂石蜡油。7.疑心传染病者,按照隔离要求进展隔离(隔离种类有:呼吸道隔离、消化道隔离、严密隔离、血液体液隔离、虫媒隔离、接触隔离),确诊后按医嘱执行。三、病情观察1.严密观察病情变化,体温高于38.5时,应每4小时测量一次体温、脉博、呼吸,采用降温措施30分钟后复测体温,处于体温变化期的患者按病情需要随时测量。2.严密监测患者尿量及出汗量,以便及时调整补液量,防止出现虚脱。3.对于躁动、幻觉的患者,护土应守护照料或允许亲人陪护,防止发生意外,同时加用护栏,必要时用约束带,以防碰伤或坠床。4.由于发热引起的精

18、神病症,除降温外,遵医嘱给予适量的镇静剂。防止舌咬伤,可用开口器置于上下磨牙间。5.注意呼吸情况,如舌后坠应用舌钳拉出,出现缺氧时给予氧气吸入。四、用药护理1.药物降温,如复方氨基比林肌肉注射或口服阿司匹林、布洛芬等。用药后30分钟测量体温,观察热型。出汗多者应及时更换内衣,防止感冒,如体温急骤下降,大量出汗,面色苍白,四肢发冷,应立即给予保暖,以免降温过快或过低导致患者虚脱,体温应控制不低于37。2.严密观察疗效及用药后反响,防止发生不良反响。五、护理质量评价标准1.体温下降。2.采取物理降温时未出现冻伤等护理并发症。3.采取药物降温时严密观察药物不良反响。4.体温下降后未出现虚脱、血压下降

19、等不良反响。5.无护理并发症发生。6.密切观察病情变化,及时发现,及时处理。7.患者心理需求得以满足,心情愉快。 第九节 昏迷护理 昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍,对强烈的疼痛刺激也不能觉醒,是意识障碍的最严重阶段。一、评估1.根据格拉斯哥评分法判断患者意识情况。2.生命体征变化情况。3.呼吸道通畅情况。4.患者卧位、皮肤以及营养情况。5.口腔是否有异味及炎症。6.各种护理安全高危因素、引流管情况7.急救设备与措施、潜在并发症。二、一般护理1.昏迷患者应安置在抢救室,备齐抢救药品及物品。2.患者取平卧位,头偏向一侧。3.给予鼻饲流质,保持营养及液体平衡。4

20、.保持呼吸道的通畅,及时吸除呼吸道分泌物,如有窒息者可行气管切开,并按气管切开护理常规。5.注意安全,烦躁不安,谵妄时应加床护栏,四肢予以约束,以防坠床;床头立一枕,以防头部撞伤;痉挛抽搐者可用开口器、压舌板防止舌咬伤;有活动假牙应取下,以防误入气管;舌后坠者及时用拉舌钳牵出;修剪指甲,防止抓伤。6.注意皮肤护理,每2小时翻身拍背1次,局部给予按摩,防止压疮及坠积性肺炎的发生。7.对眼睑闭合不全者涂以抗生素眼膏,并用凡士林纱布盖眼,防止角膜炎。8.保持口腔清洁,口腔护理每日23次,以防口腔炎。张口呼吸者用湿纱布覆盖口唇,保持湿润清洁。9.保持大小便通畅,尿潴留或尿失禁者保存导尿,每日更换尿袋,

21、每日2次会阴擦洗;3天以上无大便者给予通便措施;大便失禁者,温水擦洗肛周,并外涂消炎软膏。10.肢体瘫痪者,将肢体置于功能位,病情许可给予被动运动,防止肢体萎缩和足下垂。11.详细记录“危重患者护理记录单,并严格床头交接班。三、病情观察1.定时测量体温、脉搏、呼吸、血压。高热者给予物理降温,呼吸困难者给予氧气吸入。2.注意患者神志变化、瞳孔大小、对光反射、皮肤色泽、四肢温度、呼吸气味及有无脑膜刺激病症、肢体瘫痪等。3.注意呕吐物、排泄物及引流物性质、颜色及量,并记录。4.尿失禁者给予保存导尿并防止泌尿系感染。5.注意观察有无抽搐,给予对症处理。四、护理质量评价标准1.患者卧位舒适,床单位清洁、

22、枯燥、平整。2.及时吸除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,有效吸氧。3.根基护理落实,皮肤完整,无压疮及坠积性肺炎发生。4.确保躁动患者安全,无坠床及抓伤,抽搐者无舌咬伤。5.口腔清洁,无口腔异味及炎症。6.大小便通畅,会阴清洁,肛周无便迹。7.正确鼻饲,能量满足机体需要。8.眼睑闭合不全,无角膜炎发生。 第十节 休克护理 休克是指因各种原因(如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等)引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少,从而导致各重要器官机能代谢紊乱和构造损害的复杂的全身性病理过程。一、评估1.引起休克的可能原因。2.休克严重程度(意识和表情、皮肤色泽和温度、血压和脉压、脉搏、尿

23、量及尿比重等)。3. 患者心理和社会支持状况。4.患者安全高危因素(跌倒、坠床、皮肤等)。二、 急救护理1.绝对卧床休息,防止不必要的搬动,应取平卧位或头和脚抬高30,注意保暖。2.尽快消除休克原因,如止血,包扎固定,镇静、镇痛(有呼吸困难者禁用吗啡),抗过敏,抗感染。3.给氧24L/min,保持通畅,必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时,可给呼吸兴奋药。4.保持呼吸道通畅,及时吸痰,必要时雾化吸入,如出现喉头梗阻时,行气管切开。5.保证静脉输液通畅。按病情掌握药量、滴速,保证准确及时给药。6.早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药提升血压,一般维持在80-100/60-70mmHg,不可过高,当血

24、容量补足时,也可用血管扩张药。7.备齐备种抢救器械及药品。8.休克时,患者常表现濒死感,出现焦虑、恐惧和依赖心理,故抢救患者时注意态度温和,忙而不乱,沉着冷静,处理快速果断,技术熟练,同时劝告陪同人员不要惊慌以减轻患者紧张恐惧情绪。失代偿休克患者神志冷淡,但有意识存在,在护理时给予精神上和机体上的关心与体贴,使患者产生安全感，帮助其树立战胜疾病的信心。三、病情观察1.密切观察生命体征的变化,根据病情随时测量。2.观察意识,当中枢神经细胞轻度缺氧时,患者表现烦躁不安或兴奋,甚至狂躁,随休克加重,由兴奋转为抑制,患者表现精神不振,反响迟钝,甚至昏迷,对此患者应适当加以约束以防意外损伤。3.体温每4

25、小时测一次,低温者保暖,高热者物理降温,但应防止体温骤降,以免虚脱加重休克。4.严密观察心率、呼吸变化,如脉速,末稍紫绀伴有颈静脉怒张,呼吸困难,咳血性泡沫痰,提示心力衰竭,应及时报告医生处理。5.注意皮肤色泽及肢端温度,如面色苍白,常表示有出血;口唇或指甲发绀,说明微循环血流缺乏或淤滞;当胸前或腹壁皮肤有出血点时,提示有DIC出现;如四肢厥冷,表示休克加重,应保暖。6.记出入量。注意尿量、颜色、比重、PH值,病情重或尿少者,应留置导尿,每小时记录一次尿量,如每小时在30ml以下或尿闭,应及时报告医生处理,以防急性肾衰。保持尿管通畅,预防泌尿系逆行感染。7.测中心静脉压,可做为调整血容量及心功

26、能之标志。休克期CVP在10cmH20以下应补充血容量,不宜使其超过1215cmH2O,否则有发生肺水肿危险,如CVP高于15cmH20,而休克尚未纠正者,应给予强心药。8.休克患者根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白、红细胞比积等,以做为抗休克治疗的用药依据。四、药物护理1.刚用或更换升压药时,血压常不稳定,应510分钟测量一次2.根据血压的上下适当调节药物的滴数。假设患者感到头晕、头痛、烦躁不安时,应立即报告医师。3.应用升压药时,谨防药液外渗,以免造成局部组织坏死。一但发现外渗应采取局部封闭、湿敷处理。4.感染性休克常选用23种抗生素联合应用,注意观察药物

27、疗效及副作用,长期使用者注意有无二重感染。5.长期输液患者,每24小时更换输液器，并注意保护血管。五、护理质量评价标准1.积极配合抢救,密切观察病情。2.使用升压药时,无药物外渗。3.患者未出现坠床或碰伤等意外伤害。4.留置导尿期间,未发生尿路感染。5.患者皮肤完好无损,无压疮发生。6.患者情绪稳定,或恐惧、焦虑感减低。第十一节 危重患者护理 危重患者即病情危重随时可能发生生命危险的患者。危重患者的病情危重随时可能发生变化,如果抢救及时,护理得当,患者转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重患者的抢救是项非常重要而严肃的工作,是争分夺秒的战斗。一、评估1.体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔

28、、尿量、皮肤黏膜。2.ABCDE法(气道、呼吸、循环、神经损伤、全身检查)。二、 一般护理1.环境 患者安置于抢救室或监护室,保持室内空气新鲜,安静、整洁,温、湿度适宜。及时评估包括 基本情况、主要病症、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。2.卧位与安全(1)根据病情选择卧位,使患者舒适,便于体息。(2)保持呼吸道通畅,对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物,予以氧气吸入。(3)牙关紧闭、抽搐的患者可用口咽通气道、开口器,防止舌咬伤、舌后坠。(4)昏迷、神志不清、烦燥不安的患者,应采用保护性措施,给予床档、有效约束等。(5)昏迷、瘫痪等患者禁用热水袋防止烫伤并保持肢体功能位,防止

29、足下垂。备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设置备用状态。4.急救护理措施:快速建设静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量，心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查,必要时行积极术前准备等。遵医嘱用药,按时完成治疗。5. 饮食护理:据病情给与饮食指导，保持水电解质平衡及满足机体对营养的 基本需求。可进食患者摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。禁食患者可予以外周静脉营养。6. 保持呼吸道通畅:昏迷患者头偏向一侧,及时吸出呼吸道分泌物;根据病情予吸氧。7.管道护理:保持各管道通畅,妥善固定,防脱落、扭曲、堵塞,标记管道名称、置管时期,同时注意无

30、菌技术操作,防逆行感染。8.排便护理:保持大小便通畅,留置导尿管,按保存尿管护理,便秘、腹泻者给予相应处理。9.临床根基护理(1)眼睛护理:对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理,可涂眼膏或覆盖凡士林纱布,以防角枯燥而致溃疡,结膜炎。(2)口腔护理:保持口腔卫生,增进食欲。对不能经口进食者,加强口腔护理,预防发生口腔炎症、口腔溃疡。(3)皮肤护理:危重患者由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素,易发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理,做到勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤整理、严格交接班。(4)确保患者安全:对谵妄、躁动和意识障碍的患者,要注意安全,合理使用保护具,防止发生

31、意外。牙关紧闭、抽搐的患者,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤;同时室内光线宜暗,工作人员动作要轻,防止因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱,确保患者的医疗安全。(5)做好呼吸咳嗽训练,每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。(6)肢体被动锻炼:病情平稳时,应尽早协助患者进展被动肢体运动,每天23次,轮流将患者肢体进展伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动,并同时作按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,帮助恢复功能,预防并发症的发生。10.心理护理:巡视、关心患者，多与患者交流沟通，消除患者恐惧、焦虑等不良情绪，以树立战胜疾病的信心。11.备齐急救药品及仪器,完好率100%。三、病情观察1.

32、严密观察病情变化,做好相关记录。2.生命体征监测及时记录T、P、R、BP。3.意识状态、瞳孔的观察与判断。4.观察有无感染。(1)咳嗽、痰多并根据痰培养结果判断有无肺部感染。(2)腹部压痛、反跳痛、肌紧张结合辅助检查判断有无腹膜炎。(3)尿路刺激征明显结合尿培养判断有无泌尿系感染。(4)腹泻、大便查出致病菌提示肠道感染。(5)观察有无口腔霉菌感染、切口感染等。(6)监测体温及血象。5.观察有无出血:皮肤粘膜出血、口腔、鼻腔及牙龈出血、咯血、呕血及黑便、内脏破裂出血、颅内出血等,注意有无DIC,出血时给予相应护理。6.观察切口有无渗血、渗液,观察引流液的颜色、性状及量。7.观察肠蠕动恢复情况,准

33、确记录24h出入量(包括尿量)。8.各种并发症观察,密切观察有无多脏器功能不全表现。9.实验室指标观察,注意有无水、电解质、酸碱平衡紊乱。四、危重患者监护安全管理1.保证抢救器材及药品齐备完好,保证监护仪有效性,实施护理操作安全性,监护仪器定期保养、检测,呈备用状态。2.及时正确处理监护仪器报警,防止延误病情判断。3.定时检查使用中监护仪的导线,防止脱落、受压。4.呼吸机使用过程中旁边备简易呼吸气囊和加压给氧面罩,三腔二囊导管使用时备剪刀及备用导管。5.护理人员熟练掌握各种器材、仪器的性能及使用方法。五、危重患者转运安全管理1.严格执行危重患者转运制度。2.转运之前充分评估,对转运途中的风险做

34、出预测,并与转运科室取得联系,做好迎接患者的准备。3.转运中使用监护仪观察生命体征,尤其在搬运前后注意观察心率、血压波动情况。4.根据患者需要准备各种抢救药品、物品、仪器。六、危重患者治疗安全管理1.危重患者戴红色腕带,严格执行查对制度,尤其在患者昏迷、谵妄等意识障碍情况下加强查对。2.特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物、化疗药物严格遵医嘱应用并根据病情进展调整。3.快速大量输血时,严密观察各种输血并发症及输血反响。4.口头抢救医嘱必须复述无误前方可执行,一般情况下不执行口头医嘱。七、危重患者抢救安全管理1.护士积极主动配合医生做好各项抢救工作。2.抢救药品、器材、用物做到五定(定数

35、量、定点放置、定人管理、定期消毒、定期检查维修，均在有效期内，完好率100%。保证标签醒目,清点取用方便。用后及时补充,每班交接清楚。3.认真、及时、准确做好抢救记录,不断总结经历利于提高。八、护理质量评价标准1.患者卧位舒适,无护理并发症发生。2.患者树立积极配合治疗的信心。3.观察病情及时、准确,抢救积极有序。4.严格三查、七对,未发生护理、治疗过失。5.各管道通畅、固定稳妥。6.急救仪器、药品完好。7.记录及时、准确。第十二节 心跳骤停与心肺脑复苏护理心、肺、脑复苏是指无论何种原因引起的呼吸和心跳骤停时,所实施的 基本急救操作和措施。其目的是保护脑和心脏等重要脏器,并尽快恢复自主呼吸和循

36、环功能。临床表现1.心音消失。2.脉搏扣不到,血压测不出。3.意识突然丧失或伴有短阵抽搐。4.呼吸断续,呈叹息样,后即停顿,多发生在心搏骤停后30秒内。5.瞳孔散大。6.面色苍白、青紫。肺、脑复苏抢救程序：第一步1.开放气道,去枕平卧去除呼吸道分泌物。2.人工呼吸气管插管手捏简易呼吸囊呼吸机辅助呼吸。3. 胸外心脏按压第二步1.迅速建设静脉通路复苏药物应用。2.持续心电监护。3.电除颤。第三步1.计算出入量。2.头颅降温保护脑细胞。3.监护记录,严密观察病情变化。一、评估1.主要依据:意识突然丧失,大动脉搏动消失。2. 其它依据:心音消失,血压测不到,叹息样呼吸,瞳孔散大,面色苍白或紫绀。二、

37、一般护理1.休息与体位:意识障碍者,取平卧位头偏向一侧。血压平稳后,取头高1030卧位,以利静脉回流。绝对卧床休息,限制探视。2.饮食护理:增加营养摄入,必要时采用TPN,待胃肠功能回复后可鼻饲或经口进食。3.维持良好的呼吸功能。(1).保持呼吸道通畅,给氧。(2).正确合理使用呼吸机。4.维持稳定的循环功能。(1)严密监测循环功能。(2)根据医嘱正确使用血管活性药物、强心药物等。(3)控制输液速度,防止心力衰竭等并发症。5.维持适宜的体温。(1)低温冬眠治疗者,降温、复温过程须缓慢平稳的进展。(2)复苏后,体温过低者予保暖。(3)对发热患者,采取降温措施。6.防治肾功能衰竭:维持循环稳定,纠

38、正酸中毒,遵医嘱使用肾血管扩张药,利尿剂等。7.纠正酸中毒和电解质亲乱。8.预防感染和损伤。(1)复苏后患者常规使用抗生素;做好呼吸道护理、机械通气的护理,预防肺部感染,对留置尿管患者要预防泌尿系感染。(2)做好口腔护理、皮肤护理,预防压疮等并发症。9.心理护理:向患者耐心介绍监护室环境、监护治疗的必要性,消除患者的紧张情绪。向患者家属宣教复苏的 基本知识和要求,以取得各方面的积极配合,完成医护治疗方案。复苏后护理1.严密观察病情变化:专人护理,做好急救准备防止再次出现呼吸、心跳骤停。密切观察心率,心律的变化,心率应维持在80120次/分,心率过缓或过速,心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全,

39、应及时采取防治措施。2.预防脑水肿,保护脑组织。(1)脑缺氧时间较长者,头部置冰袋,预防脑水肿,降低颅内压,冰帽于头部,腹股沟等大血管处,保持体温3235之间。(2)遵医嘱给以脱水剂,细胞活化剂,保护脑组织。(3)每3060分钟测血压一次,应维持在8090/5060mmHg,血压测不到,应协助医生查明原因。3.严密监测呼吸功能:复苏后的呼吸功能不健全,可表现为呼吸不规则,表浅,双吸气,潮式呼吸,连续呼吸等,鼓励患者咳嗽排痰等,必要时行气管插管,使用呼吸机或行气管切开术,做好气道湿化并吸痰,防止肺部并发症的发生。4.末梢保暖,改善循环。5.严格记录24小时出入量,以判断病情。6.预防感染:严格遵

40、守各项无菌操作,尽早拔除插管,合理使用抗菌素。7加强根基护理,预防压疮。三、病情观察1.心电监护:严密监测和及时处理心律失常。2.生命体征监测:每15分钟监测和记录心率、呼吸、血压一次,直至平稳。发现异常及时报告医生,防止呼吸、心跳再次停顿。3.保持呼吸道通畅:加强呼吸道护理,加强气道湿化,及时去除呼吸道分泌物。4.末梢循环的观察:如发现肢体湿冷,指甲发绀或苍白,说明末梢循环功能不好,灌注不良。5.神志、尿量及皮肤观察:观察患者神志、瞳孔-反响脑部血液灌流和脑功能恢复情况;尿量-反映肾血流情况;皮肤、口唇的颜色、四肢的温度-判断外周组织灌流情况。假设患者瞳孔变小,对光反响恢复,角膜、咳嗽、吞咽

41、反射也逐渐恢复,说明复苏有效。出现尿少、血尿,或尿素氮和肌酐水平升高应谨防肾功能衰竭。如患者皮肤及四肢温、口唇颜色红润说明复苏有效。6.加强根基护理预防并发症。7.并发症的观察:有无心力衰竭、气胸、肺部感染、泌尿系感染、急性肾衰竭、酸中毒、电解质紊乱、压疮、导管并发症等发生。四、用药护理 遵医嘱及时,准确应用强心药物,血管活性药物等,并观察疗效及不良反响。1.盐酸肾上腺素:心脏停搏,首先使用盐酸肾上腺素lmg静脉注射,每间隔35分钟1次,可适量递增至510mg。假设药物进入周围静脉,应在给药后再推注20ml生理盐水,有利于药物尽快进入右心房。2.多巴胺:具有兴奋a和肾上腺素受体的作用,能扩张肾

42、血管,增加肾血流量。心跳恢复后,低血压可静脉泵入多巴胺,能兴奋心脏受体,增加心排血量。3.碳酸氢钠:一般心跳恢复前不用,心跳恢复后,首次用100ml,然后根据病情每1015分钟用半量4.利多卡因:为室性心动过速的首选药物,也是心脏停搏、心室颤抖的首选药物。按1mg/kg给药,静脉注射,假设复苏未成功,2分钟后可重复此量,随后用14mg/kg静脉滴注维持。5.氨茶碱:有扩张血管和支气管的作用,增加肾小球滤过率和肾血流量。成人用量为250500mg,稀释后缓慢静脉滴注。五、安康指导1.积极治疗原发病。2.进一步的生命支持。六、 护理质量评价标准1.做到有效复苏,快速恢复循环功能。2.整个复苏过程中

43、,有效保护脑细胞。3.及时有效清理呼吸道,保持呼吸道通畅。4.维持有效血容量,保护心脑肺肾等重要器官。第十三节 多发性创伤护理多发性创伤是指同一致伤因素引|起两处或两处以上的解剖部位和脏器损伤。它不是各种创伤的相加组合,而是一种伤情既彼此掩盖又相互作用的临床综合征或创伤症候群。临床表现1.伤情复杂、伤势严重,多表现为生理功能急剧紊乱,脉细弱、血压下降、氧合障碍。2. 有效循环血量锐减(含血液及组织间隙液),低容量性休克发生率高。3.根据不同部位、脏器和损伤程度,早期临床表现各异：(1)开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。(2)颅脑损伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。(3)胸部伤多表现呼

44、吸功能障得、循环功能紊乱,低氧血症和低血压。(4)腹部伤早期表现为腔内出血,腹膜刺激征或低血压。(5)脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。(6)长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。一、评估一问:问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。二看:看面色、呼吸、瞳孔、受伤部位情况及四肢有无异常活动。三测:即测血压,以初步判断患者是否处于体克状态。四摸:摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛。二、一般护理1急救护理(1)配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序。(2)评估病情与抢救:患者平卧,立即行心电监护监测生命体征,假设发生心跳骤停应立即行心复苏术。做好各种抢救

45、准备。及时正确止血,可采用指压,纱布堵塞止血等。及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。(3)保持呼吸道通畅,吸氧:严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息,应迅速去除呼吸道异物,及时吸净呼吸道分泌物,给予鼻导管或面罩吸氧,氧流量46L/min。假设无呼吸、心跳者,则立行气管插管术和心肺复苏术,必要时呼吸机辅助呼吸。(4)尽快建设有效静脉通道:必要时行中心静脉置管输液,及时补液、输血,纠正失血性休克疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时,不宜从下肢静脉或受伤肢体的远端输液。对颅脑损伤、胸部损伤者,既要维持血压;又要注意根据CVP控制液体量,以防脑水肿、肺水肿。(5)配合必要的辅助检查:多发伤

46、患者送检X线、CT、B超时,应有护士护送,途中注意意识呼吸、面色变化,输液是否通畅,搬运动作应轻柔,按病情取正确体位。(6)术前准备:急救时即应做好急诊术前准备,如皮试、备血、备皮等,以免延误手术。(7)心理护理:外伤后神志清醒者,护士应主动给予抚慰,消除患者焦虑和恐惧心理,使其配合治疗。三、病情观察。1.观察病情,认真检查伤情。2.严密观察病情变化及重要脏器功能监测:应密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化及腹部体征准确记录病情及出入量。3.留置尿管、胃管:严重多发伤患者常规留置尿管,观察尿量、颜色变化;疑有腹部损伤的患者,置入胃管后应观察胃液的颜色,连续胃肠减压降低胃张力。4.保持呼吸道通畅,

47、及时去除呼吸道分泌物。5.昏迷患者置口咽通气道防止舌后坠引起窒息。四、用药护理1.密切观察患者生命体征变化,遵医瞩给予血管活性药。2.遵医嘱应用止血药物。3.患者发生失血性体克立即止血和配血型、穿插配血,准备输血或手术药物治疗。发生感染性休克迅速应用有效抗生素;发生心源性体克时,主要恢复心功能;创伤性休克,应给予适量镇静剂;过敏性休克,应立即去除致敏原,迅速使用盐酸肾上腺素,肾上腺皮质激素或抗组织胺药物等。4.长期输液患者,严格交接班,观察输液部位,防止输液外渗,保护血管。五、安康指导1.积极转送专科进一步治疗或手术。2. 清醒患者加强心理护理,讲解疾病相关知识及用药知识,树立患者战胜疾病的信

48、心。六、 护理质量评价标准1.保持呼吸道通畅。2.针对不同部位脏器损伤,采用相对应的治疗和护理。3.积极控制病情,预防并发症的发生。4.患者生命体征稳定。5.患者情绪稳定,恐惧或焦虑心理好转。 第十四节 意识障碍护理 意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍,或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。意识障碍多由大脑及脑干损伤所致。一、 评估1意识判图2神经反射3配合程度二、一般护理1.病室环境清洁、通风,床单位整洁舒适。2.专人护理,密观意识瞳孔变化及生命体征,准确及时记录,发现异常及时通知医生处理。正确按医嘱给药,准确记录24小时出入量。3.保持呼吸道通畅,要将衣领扣子解开,如果患

49、者口腔有分泌物要及时吸出。4.保护眼睛,如果患者眼睛不能闭合,应涂上眼药膏,用消毒的纱布湿敷于眼睛上,防止角膜枯燥。5.预防肺炎和压疮,定时翻身、拍背、吸痰,口腔护理一日两次,保持床铺清洁卫生,床单潮湿及时更换,每日床上擦浴一次,注意保暖。可用Braden评分对患者发生压疮的危险因素进展量化评估。6.预防泌尿系感染,会阴护理每日两次。保护肛周皮肤,做好便秘和大便失禁的护理。7.给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲,保证营养的供给。8.患者体温不升时,慎用热水袋。注意防止直接接触患者的皮肤。水温不宜超过50,使用时热水袋加套防止烫伤患者。9. 长期昏迷患者应按时给患者活动关节,防止关节强直。有

50、肢体瘫痪者,应防止患者足下垂,并按瘫痪患者进展护理。三、 病情观察1.心电监护:严密监测生命体征变化。2.观察瞳孔,神志的变化。发现异常及时通知医生。3.保持呼吸道通畅:及时去除呼吸道分泌物。4.预防并发症的发生。四、 用药护理1.遵医嘱用促醒药,严密观察神志的变化。2.及时,准确应用利尿剂,脱水降颅压,严密观察瞳孔的变化。五、 安康指导1.指导患者家属对其进展四肢肢体功能锻炼。2.患者意识恢复后,加强康复训练。六、 质量评价标准1.及时发现病情变化,及时通知医生,做好记录。2.保持呼吸道通畅。3.无护理并发症。 第十五节 机械通气护理机械通气是用人工方法或机械装置的通气代替、控制或辅助患者呼

51、吸,以到达增加通气量、改善气体交换、减轻呼吸功消耗、维持呼吸功能等为目的的一系列措施。一、 评估1.患者年龄及体重选择适宜的呼吸机及管路。婴幼儿或体重在15Kg以下的小儿患者,选择小儿通气机或具有小儿呼吸参数设定功能的通气机,并选择小儿呼吸管道。2.患者生命体征情况:心率、血压、体温,神经、精神病症和体征,呼吸状况,皮肤、黏膜及周围循环状况,出入量,痰液色、量、质,血气分析结果及胃肠功能等。二、 一般护理1.体息与体位:机械通气患者卧床休息,床头抬高3045,防止VAP的发生。2.一般护理(1)预防感染:保持病室、床位清洁,防止穿插感染;注重手卫生,严格无菌操作等。(2)为气管插管患者做好口腔

52、护理,防止口腔内细菌生长和口腔感染。根据血气结果调整呼吸机参数,严防低氧血症和高碳酸血症的发生。(3)通气机模式及参数的调整应经医生同意或在医生指导下进展,护士不可随意调整通气机参数。(4)使用通气机或通气机参数有较大调整,都应在30分钟后做血气分析,以便了解患者的呼吸功能是否得到改善。(5)观察有无并发症发生,如:过度通气、通气缺乏、气道损伤、呼吸机相关肺炎等。(6)准确、及时填写护理记录单,如生命体征、病情变化、通气机参数调整情况等。3.管路护理。(1)正确连接收路,妥善固定气管插管,严防脱出。(2)严格执行无菌操作,无特殊感染者呼吸管路一周更换一次,使用完毕彻底消毒备用。(3)呼吸机管路

53、内的冷凝水及时倾倒严防逆流入气道内,防止肺部感染。4.保持呼吸道通畅。(1)保持呼吸道通畅,注意温湿化器的湿化效果,及时为患者去除气道及口鼻腔的分泌物。吸痰前后给纯氧吸入2分钟。(2)帮助患者翻身、拍背及使用排痰仪振动排痰。5.心理护理:对于清醒患者做好解释工作,取得患者配合。护士多与患者沟通,缓解带呼吸机患者恐惧焦虑的心理。必要时应用镇静剂,给予有效约束,防止意外拔管。6.呼吸机监测。(1)保持湿化器内湿化液在正常刻度范围内,并观察管道内积水防止其阻塞通路或反流入患者气道。(2)观察机械通气中的报警并作相应处理,观察有无机械通气相关并发症发生,观察撤机过程中患者有无不耐受指征。呼吸机假设出现

54、报警,应立即正确判断报警原因、及时处理、解除报警、恢复呼吸机正常工作。(3)呼吸机旁边必须备有简易呼吸器,以备急需。假设呼吸机突然发生故障停顿工作,应立即将患者的人工气道与呼吸机脱离,用简易呼吸器为患者进展人工呼吸。三、病情观察1.呼吸频率:观察患者呼吸幅度和呼吸频率的变化。2.呼吸幅度:观察胸廓起伏的幅度。3.呼吸音和啰音变化:用听诊的方法观察呼吸音和啰音的变化是十分必要的。肺部听诊所得的信息,是任何仪器所不能代替的。(1)肺部听诊可明确人工气道位置。(2)肺部听诊可判断人工气道通畅与否。(3)了解呼吸道分泌物的量、粘稠度及部位。(4)了解肺部病变严重程度。4.心率(律):心率(律)是维持患

55、者生命的重要因素,对承受呼吸机治疗的患者,尤其是建设人工气道期间,有特殊的临床价值。5.脉搏:是反映心率(律)的间接指标。6.血压:是维持患者生命和各脏器功能的 基本保障。呼吸机治疗的本身就可能引起血压变化,危重患者原发疾病所致的血压波动会更明显,这些均决定着血压监测的重要性。7.末循环或微循环:是反映组织血液灌注的重要临床指标。8.观察有无并发症发生。四、用药护理:无五、安康指导1.向患者及家属解释机械通气的目的、过程、本卷须知,取得配合。2.抚慰患者,说明呼吸机辅助治疗的必要性。3.对气管插管不能耐受的患者,给予适当镇静和约束。4.吸痰前向患者耐心解释。5. 清醒患者指导其在床上活动的本卷

56、须知,不能过度牵拉管道和防止身体压闭管道。6. 清醒患者指导其如何与医护人员进展沟通交流,表达其需要。7.指导患者如有异常不适应及时向护理人员表达。8.鼓励患者参与自理活动。六、 护理质量评价标准1.通过机械通气进一步改善患者低氧血症和高碳酸血症。2.机械通气过程中给予良好的心理护理。3.保证气管插管过程中患者口腔清洁无细菌繁殖。4.做好气道湿化和有效吸痰,保持呼吸道通畅。5.机械通气过程中随时监测血气结果.及时调整呼吸机参数保证有效通气。第十六节 气管插管患者护理气管插管术是指将特制的气管导管,通过口腔或鼻腔插入患者气管内。是一种气管内麻醉和抢救患者的技术,也是保持上呼吸道通畅的最可靠手段。气管或支气管内插管是实施麻醉一项安全措施。一、 评估1.发病原因,根据病症的不同来选择插管的方式。2.插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。3.插管后呼吸道