带锁髓内钉治疗胫骨骨折失误原因分析

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1、带锁髓内钉治疗胫骨骨折失误原因分析 作者单位：528463 广东省中山市三乡医院 通讯作者：刘翔 【摘要】 目的 分析带锁髓内钉治疗胫骨干骨折临床应用失误产生的原因并提出预防措施。方法 2002年2月对87例（92侧胫骨）采用带锁髓内钉治疗，男62例，女25例。开放性骨折7例，闭合性骨折80例，伴有腓骨骨折68例，骨折距上、下胫腓联合7 cm内，作相应内固处理。结果 所有患者随访624个月，平均11个月，出现并发症9例，其中胫骨上段后侧劈裂1例，骨折远近端骨质劈裂1例，远端锁钉放置失败2例，脂肪栓塞综合征1例，伤口感染1例，腓总神经损伤1例，肢体短缩1例，远端锁钉退出1例。结论 术者只要熟悉人

2、体解剖结构，正确应用带锁髓内钉器械，完全可以避免这些并发症的发生。 【关键词】 交锁髓内钉;胫骨骨折； 内固定 Treatment with intramedullary nails tibial fracture reason analysis turnovers LIU Xiang，LIU Xing-tao，YANG Ge，ZHANG Gui-you.The three Township Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528463，China 【Abtract】 Objective To study the complications and p

3、revention methods in the treatment of tibial fracture with interlocking intrameduary nail.Methods February 2002 87cases （92 tibias） with interlocking interamedullary,62 male and 25 females. 7 cases of open fracture,closed fracture in 80,68 with fibula,t he intenal fixation treatment were performed i

4、n 7 cm of superior and inferior tibiofibular joint.Results All the patients were followed up from 6 months to 24 months.9 patients had complications.1 case rupture at superoposterior tibial, 1 case rupture at tibial fracture end, 2cases failure to lock with bolt, 1 case fat emboish syndrome,1 case i

5、ncision infectiom, 1 case common peromea nerve injury, 1 case calf shortening,1 case distal bolt screwed out.Concusion It is important to know anatomy of tibia well and use correctly the instrument of interlocking intramedullary nail for the prevention of the complications. 【Key words】 Interlocking

6、intramedullary nail; Tibial fracture; Internal fixation 自Kuntscher（60年代）设计并使用了第一枚带锁髓内钉以来，带锁髓内钉以其适应证广、手术创伤小、固定牢靠、抗扭转应力强、应力遮挡作用小等优点而得到广泛应用和推广。闭合穿钉技术创伤小，感染率低，骨折愈合率高，广为临床医师所采用。但因其操作复杂，设备条件要求高，一般医院特别是基层医院不能实施; 且术中医护人员及患者会受一定量的X线辐射，也是医护人员所不能接受的。笔者在2002年2月2004年7月间运用开放性穿钉技术，治疗胫骨骨干骨折87例（92侧胫骨），取得了较好疗效，同时也出现了

7、诸多并发症。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组病例87例（92根胫骨），男62例（65根胫骨），女25例（27根胫骨），年龄2161岁，平均32.5岁。开放骨折7例，闭合骨折80例（85根胫骨），伴有腓骨骨折68例，骨折距上、下胫腓联合7 cm内，作相应内固定处理。按Gustilo1骨折分类标准，型12例，型26例，A 型33例，B型16例。 1.2 方法 手术采用胫前直切口。手术均在C臂X线机监视下完成。手术时间120220 min，平均138 min。手术均采用扩髓。手术均无感染。陈旧性骨折均给予自体髂骨植骨。术后均未用外固定。术后38周允许患者扶拐下地。根据X线片随访，逐渐弃拐行走

8、。弃拐时间为术后36个月，平均4.2个月。 2 结果 所有患者均手术治疗成功，并进行随访，随访时间624个月，平均11个月，骨折全部愈合。出现并发症9例，其中胫骨上段后侧劈裂1例，骨折远近端骨质劈裂1例，远端锁钉放置失败2例，脂肪栓塞综合征1例，伤口感染1例，腓总神经损伤1例，肢体短缩1例，远端锁钉退出1例。 2.1 术中并发症 2.1.1 胫骨上段后侧劈裂：此并发症本身较轻。劈裂后胫骨上段因抗应力能力减弱而易致骨折，从而影响原骨折端复位后的稳定性。分析原因：（1）胫骨平台进钉点靠前，当髓内钉进入时，方向朝向胫骨上段后侧，强力击入时而致劈裂。本组1例属此型。（2）胫骨平台进钉点正确，髓内钉出入

9、时，骨折端专用持骨钳夹持稳固，钉后轴线与胫骨干轴线有一定后成角，强力击入时，髓内钉骨胫骨上段后侧皮质穿出，致骨质劈裂。 2.1.2 骨折远、近端骨质劈裂；是一种常见的术中并发症，分析原因，（1）X线片未能显示原有的隐性骨折，髓内钉击入时致原骨折片分离，（2）骨折端靠近髓腔狭窄部，扩髓不充分而强行击入髓内钉致近骨折端骨片劈裂脱落。（3）髓内钉击入时易致骨质劈裂。（4）骨折端靠近胫骨中下部，由于远端髓腔较大，骨折处不能维持良好的对位，而出现骨折端成角畸形，髓内钉打入远骨折端时撞击折端，致远近端骨折劈裂。 2.1.3 远端锁钉放置失败：近端锁钉距钉尾较近，定位器失真度低，故锁钉放置容易，成功率高。远

10、端锁钊距钉尾较远，定位器臂杆较长，失真度高，故锁钉放置成功率低。本组有2例失败，分析原因：（1）由于厂家经销商更换交锁髓内钉置入器械时，只更换部分，与原有胎械不配套，本组即有一例胫骨定位杆不能插入胫骨前孔，与髓内钉接触，而导致定位、锁钉放置失败。（2）带锁髓内钉器械使用久后，锁孔定位偏差，钻孔时钻头自锁孔前或后钻入对侧，锁钉放置时很顺利，但术后透视或X线照片发现锁钉放置失败。 2.2 术后并发症 2.2.1 脂肪栓塞综合征：患者男，34岁，因撞击伤致两侧胫腓骨干粉碎性骨折而入院。入院后2天，行双侧胫骨带锁髓内钉内固定。术后2天，出现发热（38.7 ）、心动过速（126次/min）、呼吸困难、神

11、智昏迷、颈胸部出血点等临床体征，诊断为脂肪栓塞综合征后急行对症治疗而愈。分析原因：双侧胫腓骨干粉碎性骨折，使大量脂肪颗粒经破裂的血管进入血液循环。（2）过度扩髓，使脂肪颗粒通过破裂的骨膜内血管进入血液循环。尽管多数学者认为，髓内钉治疗骨折并不增加脂肪栓塞的发生率2，但笔者认为该原因不可忽视，带锁髓内钉固定后有利于脂肪栓塞综合征的治疗和护理。 2.2.2 伤口感染：是带锁髓内钉内固定术较严重的并发症，分析原因：（1）严重创伤后，人体免疫力下降，加上手术出血而引发感染；（2）手术室及手术器械消毒不彻底，细菌随切口进入体内;（3）手术后伤口引流不畅，大量淤血积于伤口内，为细菌生长创造了良好的条件;（

12、4）过度扩髓后，影响了骨内膜的血液供应，降低了抗感染能力。本组有1例。 2.2.3 腓总神经损伤：是胫腓骨骨折带锁髓内钉治疗少见的并发症，文献中未见报道。本例患者男，36岁，术后出现小腿外侧麻木，患肢小腿外侧发凉、怕冷，皮温略低于健侧，足背伸肌力减弱。分析原因：（1）术中复位时牵引过度，麻醉后肌肉松弛，失去正常人体正常防御性保护。（2）术中打入髓内钉时，小腿固定抓握过紧，本例骨折两种因素兼而有之。 2.2.4 肢体短缩，胫腓骨干粉碎性骨折是造成该并发症的直接原因。分析原因：（1）因局部骨折粉碎，失去术中复位的解剖标志，往往是在维持牵引情况下，尽可能使折端相互接触靠拢，而致该并发症的发生，本组1

13、例属此型。（2）为了促进骨折愈合，过早地去除远端锁钉，改静力型固定定为动力型固定，骨折端相互挤压而致。 2.2.5 远端锁钉退出，近端锁钉较长，且在髓内行走距离较长，胫骨上段外侧位于皮下，旋入时，螺纹与皮质接触手感好，故不易返出，退钉往往发生在无端锁钉。分析原因：（1）锁钉过细，运动时，主钉与锁钉相互撞击而致。（2）安放锁钉时，进钉处反复钻孔，致锁钉与骨质、主钉之间作用减弱，过早负重时容易退钉。本组一例属此型。（3）锁钉过短，锁钉的螺纹部分不完全透过皮质，甚至锁钉的尖部也不能到达对侧皮质，不能发挥其正常交锁功能，运动时易退出。（4）锁钉的主体部分没有完全进入骨质，钉帽与骨质有一定距离且嵌有一定

14、量软组织，运动时，软组织对锁钉有一定牵挂作用，久之，易致锁钉退出。 3 讨论 胫骨骨折治疗方法众多，但用什么方法处理最好却一直是骨折治疗中争论最多的问题之一。自Kuntscher于1940年介绍髓内钉术以来，髓内钉的应用逐渐得到推广。随着X光机的临床应用及内固定材料的改进，Kuntscher在髓内针远端加锁，增强了稳定性，扩大了髓内针术的适应证。后经Huchsep、Kremm、Groose和Kempf的努力，带锁髓内针技术日趋完善。采用普通髓内针固定骨折，其抗弯曲性抗扭转能力较差；但骨折远近端经加锁固定后，旋转和缩短畸形均可得到控制，即使是伴有骨缺损的骨折，锁定后骨的长度、对位、对线都能得到可

15、靠的保证。在胫骨多段骨折内固定治疗中，更显示其优越性3。使用带锁髓内针固定后伤肢能尽早活动，尽快恢复关节的功能，防止“骨折病”的发生4。由于采用小切口复位骨折，使骨折既能达到解剖复位，又尽可能保护骨折块的血液循环，有利于骨折愈合。髓内针对骨折的固定是对称的中央型内夹板固定，它是应力分享式固定，不同于偏心型的钢板螺丝钉内固定，其固定方式对骨骼血供与生物力学影响较小。髓内针固定后骨折愈合多为形成大量骨痂的级愈合，不同于加压钢板固定所形成的无骨痂或少量骨痂的I级愈合，不会发生加压钢板所致的应力遮挡5。在这短短的十几年时间里，关于它的报道越来越多，其优越性迅速得到了公认，在一定程度上逐渐成为各种内固定

16、的主流方法。 实施开放性穿钉技术，以下问题值得关注。（1）感染：开放穿钉，可使骨折端淤血彻底消除，故在严格无菌操作下，开放穿钉的感染率反而会下降。本组92根胫骨，伤口感染1例，感染率为1.1%。符合文献6报道的深部感染率低于2%的标准。（2）骨折不愈合：本组采用不剥离骨膜、不损伤骨折端的血液供应，只在原骨膜损伤的基础上直视骨折端，使骨折复位。 交锁髓内钉大大扩展了髓内钉的治疗范围，已成为治疗骨折优先选择的方法，但对手术器材和手术者的经验要求较高。临床应用中应正确认识交锁髓内钉的利弊，严格掌握手术适应证，严格按手术规程操作，及时复诊，发现问题及时处理，是避免失误的关键。 参 考 文 献 1 Gu

17、stio RB,Merkow RL, Templeman D. The management of openfracture. J Bone Joint Surg（Am）.1990.72：290-340. 2 Winquist RA,Hansen ST, Clawson DK.Closed intramedullary nailing of femoral fractures: a report of five hundred and twenty cases. J Bone Jiont Surg（Am）.1984.66:529. 3 李文虎，李文锐，陈勇斌，等.静力交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折.实用骨科杂志，2004，1:23. 4 Muer ME. Manual of internal fixation. 3rd ed. Springer-Verlag Berlin Heidelberg. 1991.4:16. 5 吴阶平.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1994：2087. 6 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.第1版.北京：人民卫生出版社，1998：86. （收稿日期：2011-03-23）第 8 页 共 8 页