浙江省-A4-监理规范用表(新规范)-(2)

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1、 . . 省建设监理统一用表目录A类表-承包单位用表A1-1工程开工报审表A1-2工程复工报审表A2 施工组织设计（专项施工方案）报审表A3 分包单位资格报审表A4承包单位通知单A5承包单位报审表（通用）A5-1 主要施工机械设备报审表A5-2 施工测量放线报验申请表A5-3 工程报验申请表A6 工程款支付申请表A7监理工程师通知回复单A8工程临时延期申请表A9费用索赔申请表A10工程材料/构配件/设备报审表A11工程竣工报验单A12 第周拟实施工程项目报告单A13 第周已完成工程项目报告单A14工程质量/安全问题（事故）报告单A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表A16价格调整报

2、审表A17工程变更、洽商费用报审表B类表-监理单位用表B1监理工程师通知单B2工 程 暂 停 令B3工程款支付证书B4工程临时延期审批表B5工程最终延期审批表B6费用索赔审批表C类表-各方通用表C1监理工作联系单C2工程变更单D类表-监理单位部用表D1监理日记D2旁站监理记录D3 建设监理工作月报D4监理平行检验表2003.9.1实行浙建监A1-1工 程 开工报审表工程名称： 编号：A1-1致：（监理单位）我方承当的工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。附件：1、开工报告2、相关证明材料承包单位（ 章 ） 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构：

3、总监理工程师：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A1-2工 程 复工报审表工程名称； 编号：A1-2致：（监理单位）鉴于工程按第号工程暂停令已进行整改，经检查后具备复工条件，请核查并签发复工指令。附件：具备复工条件的详细说明承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 具备复工条件，同意工程于年月日时 复工。 不具备复工条件，暂不同意复工。项目监理机构：总监理工程师：日 期：本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A2施工组织设计（专项施工方案）报审表工程名称：兰溪协鑫环保热电联产技改项目编号：A2致

4、：中建卓越建设管理（监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了兰溪协鑫环保热电联产技改项目工程应急预案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：应急方案承包单位（章） 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期：总监理工程师审核意见：项目监理机构：总监理工程师：日 期：本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A3分包单位资格报审表工程名称: 编号：A3致：（监理单位） 经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承当以下工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承当总包单位的全部

5、责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料；3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的、上岗证。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计承包单位（章）项目经理：日 期：专业监理工程师意见：专业监理工程师：日 期：总监理工程师审核意见：项目监理结构；总监理工程师：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A4承 包 单 位 通 知 单工程名称；兰溪协鑫环保热电联产技改项目编号：A4致：中建卓越建设管理（监理单位）事由：塔吊资料容：塔吊机械安拆工程应急预案、专项施工方案、建筑起重机械备案登记表、出

6、厂合格证、监督检验证书、特种制造许可明细表、特种操作证。承包单位（章）项目经理：日 期：签收意见：年月日时收到。 同意于年月 日时前进行（工程或部位）监理工作。 不同意进行（工程或部位）监理工作。项目监理结构：总/专业监理工程师：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5承 包 单 位 报 审 表（通 用）工程名称：兰溪协鑫环保热电联产技改项目编号：致：中建卓越建设管理（监理单位）事由：资质审查容：兰溪协鑫环保热电联产技改项目工程由省工业设备安装集团总包承建施工，现报上我公司资质与项目管理人员资质，请监理单位核查。承包单位（章）项目经理：日 期

7、：审查意见：项目监理结构：总/专业监理工程师：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-1主要施工机械设备报审表工程名称：兰溪协鑫环保热电联产技改项目编号：A5-1 001致：中建卓越建设管理 （监理单位）以下施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准于使用。设备名称规格型号数 量进场日期检查（检测）验收情况备 注钢筋切断机GW1812017.3.25合格自动弯箍机GQ40C12017.3.25合格钢筋弯曲机10J12017.3.25合格附件：1、产品检验合格证。承包单位（章）项目经理：日 期：审查意见：项目监理机构（章

8、）：专业监理工程师：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-2施工测量放线报验申请表工程名称：瑞安市仙降街道下桥河河东区块截污纳管工程 编号：A5-2001致：中鼎工程监理 （监理单位）我单位已完成了水准点引测与闭合（工程或部位）的复核工作，经自检合格，清单如下，请予查验。附件：测量放线依据材料与放线成果工程或部位名称放 线 容备 注工程围水准点引测与闭合承包单位（章）：项目经理：日 期：查验结果： 查验合格 纠正差错后再报项目监理机构（章）：专业监理工程师：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。

9、浙建监A5-3混凝土检验批工程报验申请表工程名称：华大铝镁业编号：A5-33a-001致：科达建设监理#公司 （监理单位）我单位已完成了车间3a基础垫层砼工程，按设计文件与有关规进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、工程质量控制资料 2、安全和功能检验（检测）报告 3、观感质量验收记录 4、隐蔽工程验收记录 5、 砼原材料、配合比、施工检验批 质量验收记录承包单位（章）项目经理：日 期：审查意见：所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。所报检验批的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，

10、同意/不同意进行下道工序。检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/砼试块试验报告补报后，予以质量认定。所报分项工程的各检验批的验收资料完整/不完整，且全部/未全部达到合格要求，经现场检测、核查合格/不合格。所报分部（子分部）工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。纠正差错后再报。 项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A6工程款支付申请表工程名称：国瑞不锈钢综合楼 编号： 003致： 瑞安市天安建设监

11、理 （监理单位）我方已完成了 主体五、六层结构工程量 工作，按施工合同的规定，建设单位应在2010年 7月 6 日前支付该项工程款共（大写） 捌拾伍万柒仟老派叁佰柒拾元整小写：857370元），现报上工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单； 2、计算方法。承包单位（章）项目经理：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A7监理工程师通知回复单工程名称： 编号：A7致：（监理单位）我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完 了 的工作，现报上，请予以复查。详细容：承包单位（章）项目经理：日 期：复查意见：项目监理机

12、构：总/专业监理工程师：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A8工程临时延期申请表工程名称： 编号：A8致：（监理单位）根据施工合同条款条的规定， 由于原因，我方申请工程延期日历天，请予以批准。附件：1、工程延期的依据与工期计算：合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料承包单位：项目经理：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A9费用索赔申请表工程名称： 编号：A9致：（监理单位）根据施工合同条款第的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。索赔的详细理由与经过：索赔金额的计

13、算：附：证明材料承包单位：项目经理：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A10工程材料/构配件/设备报审表工程名称：兰溪协鑫环保热电联产技改项目编号：A10致：中建卓越建设管理（监理单位）我方于 年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件与自检结果报上，拟用于下述部位：商品砼 C15 约35m用于锅炉房基础垫层请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）项目经理： 日 期： 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟

14、定部位。项目监理机构：总/专业监理工程师：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A11工程竣工报验单工程名称： 编号：A11致： （监理单位） 我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：承包单位（章）项目经理：日 期：审查意见：经初步验收，该工程1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；3、 符合/不符合设计文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构：总监理工程师：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后

15、，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A12第周拟实施工程项目报告单工程名称： 编号：A12致： （监理单位） 现呈报工程第周拟定实施的工程容（如下表所示），请予以审核。承包单位（章）项目经理：日 期：项目序号工作围图号图中位置估 计工程量估 计工作量工人数量监理工程师答 复12345678910审核意见：项目监理机构：总/专业监理工程师：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A13第周已完成工程项目报告单工程名称： 编号：A13致： （监理单位） 现呈报上周工程容完成情况（如下表所示），请予以审核。承包单位（章）项目经理：日 期：项目

16、序号上周工作 围图号图中位置工作量实 际完成量未完成原 因监理工程师答 复12345678910审核意见：项目监理机构：总/专业监理工程师：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A14工程质量/安全问题（事故）报告单工程名称： 编号：A14致: (监理单位)年月日，在（部位）发生 的工程质量/安全问题（事故），现报告如下：1、 原因：（初步调查结果或现场情况报告）2、 性质或类型：3、 造成损失：4、 应急措施：5、 初步处理意见：承包单位（章）项目经理：日 期：抄报：项目监理机构方签收：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日 期：本表一式

17、三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表工程名称： 编号：A15致: (监理单位)我方于年月日提出的发生的质量/安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。附件：1、工程质量/安全问题（事故）详细报告；2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案。承包单位（章）项目经理：日 期：设计单位审查意见： 项目设计单位（章）：结构工程师或建筑师：日期：监理单位审查意见：项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日 期：有关部门意见：有关部门（章）：代 表：日 期：本表相关单位各存一份。浙建监A16价 格

18、调 整 报 审 表工程名称： 编号：A16致: (监理单位)根据施工合同条款条规定，依据现报上 年 月部分项目价格调整表，请予以审核批准。附件：1、价格调整计算表；2、有关证明文件（复印件）。承包单位（章）项目经理：日 期：项目名称单位原单价（元）调整后单价（元）单价差（元）本期数量本期调整总额（元）进货凭证号合 计经 同意价格调整总计元 重新计算后再报。不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A17工 程 变 更、洽 商

19、费 用 报 审 表工程名称： 编号：A17致: (监理单位)依据工程变更、洽商记录，年月日第号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。承包单位（章）项目经理：日 期：项目名称变 更 前变 更 后工 程 款增（+）减（-）工程量单价（元）合价（元）工程量单价（元）合价（元）审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师：日 期：审定意见：建设单位（章）：建设单位代表：日期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。监理单位用表浙建监B1监理工程师通知单工程名称： 编号：B1致：事由：容：项目监理机构总/专业监理工程师日 期本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存

20、一份。浙建监B2工 程 暂 停 令工程名称： 编号：B2-致：（承包单位）由于 原因，现通知你方必须于 年 月 日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：项目监理机构 总监理工程师 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B3工 程 款 支 付 证 书工程名称：国瑞不锈钢综合楼 编号：致：国瑞标准件（建设单位） 根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写： ￥ ）请按合同规定与时付款。其中：1、承包单位申报款为：2、经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：

21、1、承包单位的工程付款申请表与附件；2、项目监理机构审查记录。项目监理机构 总监理工程师 日 期 建设单位：日 期：本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B4工程临时延期审批表工程名称： 编号：B4-致：（承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第 号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长日历天。使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年 月 日延长到 年月日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构总监理工程师日 期本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B5工程最终延

22、期审批表工程名称： 编号：B5-致：（承包单位）根据施工合同条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月 日 。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构总监理工程师日 期本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监B6费用索赔审批表工程名称： 编号：B6- 致： （承包单位）根据施工合同条款条 的规定，你方提出的 费用索赔申请（第号），索赔（大写） 。经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写

23、）同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算：项目监理机构总监理工程师日 期本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监C1监 理 工 作 联 系 单工程名称：解南27地块改建工程 编号：C1-0410致：市旧城房地产开发（建设单位）事由：关于项目监理部人员变动事宜容：根据工作需要，经协商目前解南27地块项目监理部人员组成为：项目总监：蔡永亮总监代表：邓明全监理员： 王 毅 钟如有变化，则再另行通知。单 位：负责人：日 期：2005-10-28注：施工过程中，建设、施工、设计等与监理有关各方进行工作联系的通用表。浙建监C2工程变更通知工程名称： . 编号： C2-致：（承包单位）根据

24、施工合同条款条的规定，现要求你方按变更联系单（第号），完成以下工程：此工程是合同中所增加/替代的工程项目，现通知你取消合同中原有的以下工程项目：附件：变更工程联系单或技术方案。项目监理机构 建设单位总/专业监理工程师 建设单位代表日 期 日 期本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监D1监理日记浙建监D2旁 站 监 理 记 录 表工程名称： 编号：D2-部位或工序施工时间旁站地点气候情况主要施工容记录发现或存在的问题整改意见处理结果承包单位（章）项目经理质监员（签字）日 期 项目监理机构 旁站监理人员日 期浙建监D3工程 建 设 监理 工 作 月报内容提要 ： 本月工程情况概

25、要 本月工程质量控制情况评析 本月工程进度控制情况评析 本月工程费用控制情况评析第期年 月 日至 年月日 项目监理组（章）：总监理工程师：日 期：浙建监D12建 设 监 理 工 作 总 结内容提要：一、 工程概况二、 项目监理组织机构、监理人员三、 施工概况与对承包商评价意见四、 监理合同履行情况五、 监理工作成效六、 施工过程中出现的问题与其处理情况和建议七、 监理体会、经验、建议八、 其他需要说明的问题工程名称：建设单位：承包单位：设计单位：项目总监：监理机构：报告日期 年月日D9 会 议 纪 要工程名称： 编号：D9-致：各与会各单位：现将会议纪要印发给你们，请查收。（本会议纪要共 页）

26、项目监理部（章）：总监理工程师： 日 期： 会议时间会议地点组织单位会议主持会议议题与会单位与会人员见后附与会人员登录表容纪要参 会 人 员 登 录 表工程名称：瑞安市莘塍街道截污纳管综合整治三期工程 编号：会议名称会议地点会议主持会议时间会 议议 题参加单位与人员参 加 单 位职务或职称人员签名通 讯 号 码注：1、本表供监理例会、图纸会审、工程协调会议等会议签到通用；2、本表视参加会议单位与人员情况一式多份。D7 来文登记 台 帐工程名称： 编号：D7-序号来文编号来文单位来 文 主 题来文时间办理人D8 收发文登记 台 帐工程名称： 编号：D8-序号发文编号发 文 主 题发往单位发文时间

27、签收人温 州 市 解 放 南 路 27 地 块 改 建 工 程守 法 诚 信 公 正 科 学 严 格 监 理 热 情 服 务D11 监 理 工 程 师 备 忘 录工程名称： 编号：致： 事由:容:附件:项目监理机构总监理工程师日 期抄送单位1、 本表监理单位、城建档案馆与有关单位各存一份。2、 本表适用于没有专用表格，又必须书面请示、报告、批复、指示、通知各有关部门和人， 但重要容应用B1监理工程师通知单。D6.1 验 收 记 录 汇 总工程名称： 编号：序号验收项目名称时间监理验收人员验收结果记录人D12 分项工程监理平行检验抽查表序号检验项目质量标准检 查 结 果备 注1234567812345678910111213验收意见现场监理：日 期：验收部位： 编号：47 / 47 . . C6 建 筑 材 料 试验记录登记 台 帐 编号：序号材料名称进场日期规格数量批 号质保书号试验单号使用部位质量情况备 注总监理工程师