临床基础护理技术操作规程完整

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1、 .wd.临床根基护理技术操作规程潘庄医院目录第一局部根基护理技术操作程序一、铺床技术一铺备用床被套式二铺暂空床被套式三铺麻醉床被套式四卧床病人整理法五卧床病人更换床单法二、帮助病人移动和保护病人安全的护理技术一帮助病人更换卧位法二运送病人法三保护具的应用三、无菌技术与隔离技术一无菌技术二隔离技术四、清洁护理技术一特殊口腔护理法二床上洗发法三床上擦浴法四预防压疮背部护理法五晨间护理法六晚间护理法五、生命体征的测量技术一体温、脉搏、呼吸的测量方法二血压的测量方法六、满足病人营养的护理技术鼻饲法七、冷疗与热疗技术一湿热敷法二乙醇拭浴法八、满足病人排泄的护理技术一导尿术二大量不保存灌肠法三保存灌肠法

2、九、药物治疗和过敏试验技术一口服给药法二超声波雾化吸入疗法三皮内注射法四皮下注射法五肌内注射法六静脉注射法十、静脉输液和输血技术一密闭式周围静脉输液法二静脉输血法十一、抢救技术一单侧鼻导管吸氧法二电动吸引器吸痰法三电动吸引器洗胃法四人工呼吸器的使用五心肺脑复苏技术十二、标本的采集十三、尸体护理技术第二局部 根基护理技术操作理论问题一、铺床技术二、帮助病人移动和保护病人安全的护理技术三、无菌技术与隔离技术四、清洁护理技术五、生命体征的测量技术六、满足病人营养的护理技术鼻饲法七、冷疗与热疗技术八、满足病人排泄的护理技术九、药物治疗和过敏试验技术十、静脉输液和输血技术十一、抢救技术十二、标本的采集十

3、三、尸体护理技术第三局部 根基护理技术操作考核评分标准1、铺备用床技术操作考核评分标准2、铺麻醉床技术操作考核评分标准3、卧床病人更换床单技术操作考核评分标准4、无菌技术 基本操作考核评分标准5、穿脱隔离衣技术操作考核评分标准6、口腔护理技术操作考核评分标准7、体温、脉搏、呼吸测量技术操作考核评分标准8、血压测量技术操作考核评分标准9、鼻饲法技术操作考核评分标准10、乙醇拭浴法技术操作考核评分标准11、女病人导尿术技术操作考核评分标准12、男病人导尿术技术操作考核评分标准13、大量不保存灌肠技术操作考核评分标准14、青霉素过敏试验技术操作考核评分标准15、肌内(皮下)注射技术操作考核评分标准1

4、6、静脉注射技术操作考核评分标准17、密闭式静脉输液技术操作考核评分标准18、鼻导管吸氧技术操作考核评分标准19、吸痰法操作考核评分标准20、心肺复苏技术操作考核评分标准第一局部 根基护理技术操作程序一、铺床技术一铺备用床被套式目的：保持病室的整洁、美观，准备承受新病人。评估：1铺床操作过程对其他病人及环境有无影响。2检查床有无损坏，床、被褥等是否符合安全、舒适的要求，适应季节需要。方案： 1用物准备：床、床垫、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套按先后顺序放置。2环境准备：同病室内无病人进展治疗或进餐。3护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。实施：1操作步骤：铺床前：护士

5、携用物至床旁移床旁桌距床20cm移椅至床尾正中距床15cm翻转床垫床褥铺于床上用物按顺序放于椅上。铺床：铺大单：大单中线对齐床中线，分别散开包角直角或斜角，先床头后床尾中部拉紧塞于床垫下转至对侧，同法铺对侧大单。铺盖被：被套正面向外，开口端朝床尾，中线对齐展开拉被套上层至1/3处“S形棉胎置于被套内，相吻合套好折成被筒，被头与床头平齐被筒齐床沿，尾端塞于床垫下。套枕套：枕套套于枕芯上，四角充实开口背门，放于床头。铺床后：桌椅归位，整理用物和环境，洗手。2本卷须知：同室病人进展治疗或进餐时暂停铺床。注意节力原则：扩大支撑面，动作连续，防止多余动作，减少走动次数。动作轻巧、迅速，尽量减少灰尘对环境

6、的污染及对病人造成的不适。评价：1病床符合实用、耐用、舒适、安全的原则。2病室及床单位环境整洁、美观。3方案性强，操作时间控制在5min内。二铺暂空床被套式目的：1供新病人或暂时离床活动的病人使用。2保持病室整洁、美观。评估：1病人的病情、年龄、自理程度。2床上用物是否干净、齐全。3床单位设施性能是否完好。4病室环境状况。方案： 1用物准备：同备用床，必要时备橡胶单、中单。2环境准备：同备用床。3病人准备：暂离床，注意安全。4护士准备：同备用床。实施：1操作步骤：铺床前：同备用床。 铺床：铺大单：同备用床。铺橡胶单和中单：需铺橡胶单和中单时，橡胶单上缘距床头4550cm对齐床中线铺于大单上中单

7、铺于橡胶单上两端下垂局部平整塞于床垫下转至对侧，同法铺好。铺盖被：被套正面向外，开口端朝床尾，中线对齐展开拉被套上层至1/3处“S形被胎置于被套内，相吻合套好折成被筒，被头与床头平齐被筒齐床沿，尾端向内折叠与床尾齐盖被四折于床尾。套枕套：同备用床。铺床后：桌椅归位，整理用物和环境，洗手。2本卷须知：同备用床本卷须知。注意观察离床活动病人的病情变化和安全。评价：1病床符合实用、耐用、舒适、安全的原则。2病室及床单位环境整洁、美观。3病人上下床方便，躺卧时感觉舒适。4方案性强，操作时间控制在6min内。三铺麻醉床被套式目的：1便于承受和护理手术后的病人。2使病人安全、舒适、预防并发症。3防止床上用

8、物被污染，便于更换。评估：1病人病情、手术部位与麻醉方式。2床单位设施、呼叫装置、氧气装置、吸引装置性能等是否完好。3病室环境状况和病友的心理反响。方案：1用物准备：床上物品：同备用床，另备橡胶单及中单各2条按先后顺序放置。麻醉护理盘：无菌巾内放置治疗碗、开口器、舌钳、牙垫、吸痰导管、氧气导管、压舌板、镊子、纱布，无菌巾外另备手电筒、血压计、听诊器、治疗巾、弯盘、胶布、棉签、护理记录单、笔。备输液架、必要时备吸引器、氧气装置、胃肠减压器等。2环境准备：同病室内无其他病人进展治疗或进餐。3护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。实施：1操作步骤：铺床前：护士携用物至床旁移床旁桌距床

9、20cm移椅至床尾正中距床15cm首先撤除原有的被套、大单、枕套等将干净用物按顺序放于椅上翻转床垫床褥铺于床上。铺床：铺大单：大单中线对齐床中线，分别散开包角直角或斜角，先床头后床尾中部拉紧塞于床垫下橡胶单和中单对齐中线铺于床中部下垂局部塞于床垫下齐床头铺另一橡胶单和中单转至对侧，同法铺对侧大单、橡胶单和中单。铺盖被：被套正面向外，开口端朝床尾，中线对齐展开拉被套上层至1/3处“S形被胎置于被套内，相吻合套好折成被筒，被头与床头平齐被筒齐床沿，尾端向内折叠与床尾齐盖被三折于一侧床边，开口处向门。套枕套：枕套套于枕芯上，四角充实开口背门，横立于床头。铺床后：桌归位，椅放于折叠被同侧床尾；置麻醉护

10、理盘于床头桌上，输液架置于床尾，其他物品按需放于妥善处；整理用物和环境；洗手。 *要点：根据病情需要，铺橡胶单和中单，防止术后呕吐物、排泄物、伤口渗液等污染床上物品。注意中单要遮盖橡胶单，防止橡胶单与病人皮肤接触，导致病人的不适。下肢手术者，可将第二块橡胶单、中单铺于床尾，一端齐床尾。非全麻手术病人，只需在床中部铺橡胶单和中单。2本卷须知：同备用床本卷须知。撤除污被单和铺床时尽量减少灰尘对其他环境的污染及对其他病人造成的不适。评价：1病床符合实用、耐用、舒适、安全的原则。2病室及床单位环境整洁、美观。3护理术后病人的物品齐全，病人能得到及时抢救和护理。4方案性强，操作时间控制在8min内。四卧

11、床病人整理法目的：使病床平整、舒适，预防压疮，保持病室的整洁美观。评估：1病人的病情，有无活动限制。2病人病损部位及合作程度。3病室环境是否会影响周围病人的治疗或进餐。方案：1用物准备：扫床刷、扫床套、污衣袋，需要时备清洁衣裤。2环境准备：同病室内无病人进展治疗或进餐，按季节调节室内温度。3病人准备：病人理解、合作。4护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，取下手表，备齐用物。实施：1操作步骤：护士携用物至床旁向病人解释，了解需要酌情关门窗移床旁桌椅如病情许可，放平床头及床尾支架，便于彻底清扫协助病人侧卧对侧先移枕后移病人松开近侧各层单先扫净中单、橡胶单，搭在病人身上从床头至床尾扫净大单注意枕下及病

12、人身下各层彻底扫净将大单、橡胶中单、中单逐层拉平铺好将病人移至近侧，护士转至对侧同法逐层清扫并拉平铺好各单病人平卧整理盖被为病人盖好取出枕头扫净、揉松后置于病人头下支起床上支架，移回床旁桌椅整理病床单元清理用物取下床刷上的扫床套，洗净后消毒备用。2本卷须知：同更换床单法评价：同更换床单法五卧床病人更换床单法目的：1保持病床的清洁，使病人感觉舒适。2预防压疮等并发症的发生。3保持环境整洁、美观。方案： 1用物准备：大单、被套、枕套、中单、扫床刷、扫床套、污衣袋，需要时备清洁衣裤。2环境准备：同病室内无病人进展治疗或进餐，按季节调节室内温度。3病人准备：病人理解、合作。4护士准备：着装整齐，戴口罩

13、，洗手，取下手表，备齐用物。实施：1操作步骤：换单前：护士携用物至床旁解释并说明配合方法酌情关门窗移床旁桌距床20cm移椅至床旁，护理车至床尾正中放平床支架，松被尾助病人翻身、侧卧、背向护士松近侧各单中单卷于病人身下扫净橡胶单，搭于病人身上卷大单于病人身下，扫净床褥。换单和被套：清洁大单中线对齐展开远侧1/2塞于病人身下铺近侧大单放平橡胶单铺清洁中单中单、橡胶单一并塞于垫下病人翻身侧卧松开各单，污中单置床尾扫净橡胶单，搭于病人身上取出污单置于车下扫净床褥，床刷套置于车下，床刷置于车上铺对侧大单、橡胶单和中单病人平卧清洁被套铺于盖被上，翻开尾端棉胎纵向三折取出拉成“S形，置于清洁被套内展开拉平棉

14、胎撤污被套折成被筒，尾端内折更换枕套，揉松整理。换单后：床头桌椅归位整理床单元，病人卧位舒适开窗通风，洗手。*要点：污中单、大单污染面向内卷塞于病人身下，清洁大单、中单清洁面向内卷塞。对于不能翻身侧卧的病人采取平卧换单法，从床头至床尾更换。平卧换单法先取出枕头并拆开，铺完大单后先换枕套再换被套。2本卷须知：动作敏捷轻稳，不过多翻动和暴露病人，以免疲劳及受凉。注意观察病情及病人的皮肤有无异常改变，带引流管的病人要防止管子扭曲受压或脱落。换单中应运用人体力学原理，以节省体力和时间，提高工作效率。病人的衣服、床单、被套每周更换12次，污染要及时更换。为防止穿插感染，采用一床一巾湿扫法，用后消毒。制止

15、在病房、走廊堆放更换下来的衣物。评价：1病人感觉舒适安全。2操作轻稳、节力，床单位整洁、美观。3病人了解操作的目的、方法，能配合操作。4操作时间控制在15min内。 任海燕二、帮助病人移动和保护病人安全的护理技术一帮助病人更换卧位法目的：变化卧位使病人舒适，防止并发症发生。评估：1病人的心理状况，配合翻身的情况。2病人的病情、治疗的需要、体重、肢体活动情况，有无创伤、手术、骨折固定、牵引、留置引流管等。方案：1用物准备：根据卧位准备枕头等。2环境准备：无特殊。 3病人准备：理解所取卧位的目的并配合。4护士准备：根据病人病情确定护士人数和配合方法。实施：1操作步骤：协助病人翻身侧卧法一人协助法：

16、助病人仰卧病人双手放于腹部双腿屈膝将病人移向床边护士同侧护士一手扶肩、一手扶膝轻推病人翻向对侧侧卧整理病人衣服在背部、膝下垫软枕整理床铺。二人协助法：助病人仰卧病人双手放于腹部双腿屈膝护士两人站在病床同一侧一护士双手托住病人肩、背部另一护士托住病人腰、臀部同时抬起病人移向自己病人翻向对侧侧卧整理病人衣服在背部、膝下垫软枕整理床铺。协助病人移向床头法一人协助法：放平床头支架根据病情枕头横立床头病人仰卧屈膝护士一手臂伸入病人肩下另一手臂托住病人臀部病人双手握住床头栏杆，双脚蹬床面护士助力使病人上移放回枕头支起床头支架整理床铺。二人协助法：放平床头支架根据病情枕头横立床头病人仰卧屈膝两护士分别站在床

17、的两侧分别托住病人一侧肩、臀部同时抬起病人移向床头放回枕头支起床头支架整理床铺。2本卷须知：翻身时不可拖拉，两人操作时注意协调配合，注意节力。根据病人病情和皮肤受压情况，确定翻身的间隔时间。有管道时注意安置，保持通畅。为手术病人翻身时，先检查敷料是否脱落或有无分泌物，如分泌物浸湿敷料应先更换后再翻身；颅脑手术后，头部翻动过剧可引起脑移位形成脑疝，压迫脑干而致突然死亡，因此头部只能卧于健侧或平卧；颈椎和颅骨牵引的病人翻身时不可放松牵引；石膏固定或伤口较大的病人翻身后注意将该伤处放于适当位置，防止受压。翻身时注意保护病人安全。评价：1病人舒适、安全，皮肤受压情况得到改善。2操作轻稳、节力、安全，无

18、并发症的发生。二运送病人法1、轮椅运送法目的：1护送不能行走但能坐起的病人入院、出院、检查、治疗或室外活动。2帮助病人活动，促进血液循环和体力恢复。评估：1病人的体重、意识状态、病情与躯体活动能力。2病人损伤的部位和合作程度。3轮椅各部件的性能是否完好。方案：1用物准备：轮椅，根据季节备毛毯、别针、软枕。2环境准备：移开障碍物，保证环境宽阔。3病人准备：病人了解轮椅运送的方法和目的，能够主动配合操作。4护士准备：人数及用物。实施：1操作步骤：检查轮椅性能，推至床旁向病人解释轮椅椅背与床尾平齐，面向床头翻起脚踏板，闸制动铺毛毯视需要而定扶病人下床护士一手固定轮椅，另一手扶病人上轮椅病人坐好翻下脚

19、踏板，脚置于其上毛毯上端向外折，围住颈部，固定两袖筒固定包好下肢、脚整理床单元病人无不适，松闸推至目的地。下车时将轮椅推至床尾，闸制动，翻起脚踏板协助病人站立，坐上床缘取舒适体位整理床单元轮椅归位。2本卷须知：使用前，检查轮椅性能，保持其完好。嘱病人头和肩向后靠，并抓紧扶手；推轮椅时，速度要慢，随时观察病人的反响。评价：1病人感觉舒适、安全。2操作时动作轻稳、节力、协调。3病人和家属理解操作的目的并配合。2、平车运送法目的：运送不能起床的病人入院、做各种特殊检查、治疗、手术或转运。评估：1病人的体重、病情与躯体活动能力。如病情许可，能在床上配合动作者，可用挪动法；儿科病人或体重较轻者，可用单人

20、搬运法；不能自行活动或体重较重者，可用两人或三人搬运法；病情危重或颈腰椎骨折等病人，采用四人搬运法。2病人的病损部位与合作程度。3平车性能是否良好。方案：1用物准备：平车及车上用物。2环境准备：宽阔，便于操作。3病人准备：了解搬运步骤及配合方法。4护士准备：人数及用物。实施：1操作步骤：平车推置床旁向病人解释、说明具体操作挪动法移桌、椅，松盖被平车与床平行病人依次挪动上身、臀部、下肢协助躺好，盖盖被整理床单位下车时先挪动下肢，再移动上半身。一人搬运法移椅至对侧平车推置床尾，车头端与床尾成钝角松盖被，穿衣服将病人移至近床边护士一手自病人腋下伸至对侧肩部，一手伸入大腿下病人双臂搂住护士脖子抱起放置

21、平车上盖好整理床单位。两人搬运法移椅至对侧平车推置床尾，车头端与床尾成钝角松盖被，穿衣服护士两人站同侧，病人上肢穿插于胸前将病人移至床边护士甲托颈肩部、腰部，乙托臀、腘窝同时抬起病人身体倾斜护士两人同时移步将病人移至车上盖好整理床单位。三人搬运法移椅至对侧平车推置床尾，车头端与床尾成钝角松盖被，穿衣服将病人移至近床边护士三人站同侧护士甲托头、肩胛部，乙托背、臀部，丙托腘窝、腿部同时抬起病人身体倾斜护士放于平车上盖好整理床单位。四人搬运法移桌、椅松盖被，穿衣服病人腰、臀下铺中单平车与床平行将病人移至近床边病人上肢穿插于胸前护士甲在床头，托头、颈肩部；乙在床尾，托两腿；丙丁在平车与床对侧，紧握中单

22、四角同时抬起病人放于平车上盖好整理床单位。2本卷须知：搬运时注意保持平衡与稳定。推车时，护士站在病人头侧，便于观察病情。平车上下坡时，病人头部应在高处一端；有大小轮时，头在大轮平稳，小轮灵活便于转弯；车速适宜，保证安全、舒适；搬运骨折病人车上垫木板，固定骨折部位；有输液、引流者保持通畅；进出门时不能用车撞门。评价：1搬运是否轻、稳、准确、协调、节力，病人是否安全、舒适。2搬运过程有无病情变化，是否造成损伤等并发症。3病人的持续治疗是否受到影响。三保护具的应用保护具是用来限制病人身体或机体某部位的活动，以到达维护病人安全与治疗效果的各种器具。目的：为了防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重病人因

23、虚弱、意识不清或其他原因而发生坠床、撞伤、抓伤等意外，确保病人安全。评估：1病人的病情、年龄、意识状态、肢体活动情况、是否存在意外损伤的可能。2病人与家属对保护具使用的目的及方法的了解程度、配合程度。3需用保护具的种类及时间。方案：1用物准备：根据需要选择床档、约束带、棉垫、支被架、纸、笔等。2环境准备：环境安静、舒适、安全。3病人准备：病人或家属对使用保护具理解并配合使用。4护士准备：洗手，准备用物。实施：1操作步骤床档：主要预防病人坠床，按需要安装。约束带：是一种保护病人安全的装置，用于躁动病人有自伤或坠床的不安全，或治疗需要固定身体某一部位时，限制其身体及肢体的活动。宽绷带约束固定手腕，

24、踝部：用棉垫包裹手腕或踝部宽绷带打成双套结将双套结套于手腕或踝部棉垫外稍拉紧以不脱出，不影响血液循环为宜带子系于床缘上。肩部约束带固定肩部，限制病人坐起：将肩部约束带袖筒套在病人两肩上腋下衬棉垫两细带在胸前打结两头带系于床头必要时枕头横立于床头。膝部约束带固定膝部，限制病人下肢活动：病人两膝衬棉垫膝部约束带横放于两膝上宽带下两头带各固定一侧膝关节宽带两端系于床缘上。2本卷须知：严格掌握应用适应症，注意维护病人自尊。保护具只能短期使用，使用时使肢体处于功能位，并协助病人翻身，保证病人舒适、安全。使用时，带下应垫衬垫，固定时松紧适宜。注意观察受约束部位的血液循环，定时松解，必要时进展局部按摩，促进

25、血液循环。记录使用保护具的原因、时间、每次观察的结果、相应的护理措施、解除约束的时间。评价：1满足使用保护具病人的身体 基本需要，并保证病人安全和舒适。2病人无血液循环不良、皮肤破损、骨折等意外发生。3病人及家属了解使用保护具的原因和目的，能配合并承受使用。4各项检查、治疗和护理能顺利进展。任海燕三、无菌技术与隔离技术一无菌技术1、无菌技术 基本操作法目的：保持无菌物品及无菌区域不被污染，防止病原微生物侵入或传播给他人。1无菌持物钳的使用法目的：用于取用和传递无菌物品。评估：根据夹取物品的种类选择适宜的持物钳。操作环境整洁、宽阔。需夹取的无菌物品放置合理。方案：用物准备：常用持物钳有三叉钳、卵

26、圆钳和长、短镊子四种。无菌持物钳应浸泡在大口有盖容器内，容器深度与钳长度比例适合，消毒液面浸没轴节以上23cm或镊子长度的1/2，每个容器只能放置一把持物钳。环境准备：符合无菌操作原则第一条。护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：操作步骤：检查有效日期取放无菌持物钳钳端闭合，不可触及容器口缘及液面以上容器内壁使用时保持钳端向下，不可倒转向上用后闭合钳端垂直放回容器内轴节松开取远处物品，应连容器一并转移，就地取用。本卷须知：无菌持物钳不可夹取油纱或用于换药及消毒皮肤；污染或可疑污染应重新灭菌；无菌持物钳及容器每周灭菌12次，并更换消毒液；使用频率高的科室应每日灭菌一次如门诊换药室、注

27、射室、手术室等。2无菌容器的使用目的：用于盛放无菌物品并保持无菌状态。评估：操作目的、操作环境、无菌容器的种类。方案：用物准备：无菌持物钳、无菌容器常用的无菌容器有无菌盒、罐、盘及储槽等，无菌容器内盛放治疗碗、棉球、纱布等。环境准备：符合无菌技术操作原则第一条。护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：操作步骤：检查无菌容器标记、灭菌日期翻开无菌容器盖、无菌面朝上置于稳妥处或拿在手中用无菌持物钳夹取无菌物品取物后立即将盖反转，使内面向下，移至容器口上盖严。本卷须知：手不可触及容器的内面及边缘；手持无菌容器时，应托住底部；翻开容器时，防止手臂跨越容器上方；从储槽中取物时，应将盖子完全翻开

28、，防止物品触碰边缘而污染；无菌容器应定期消毒。3无菌包的使用目的：保持无菌包内物品的无菌状态，供无菌操作使用。评估：操作目的、操作环境、无菌包名称。方案：用物准备：无菌持物钳、盛放无菌包内物品的容器或区域、无菌包内放无菌治疗巾、敷料、器械等、治疗盘、小纸条、签字笔。环境准备：符合无菌技术操作原则第一条。护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：操作步骤：包扎无菌包备齐用物需灭菌的物品放于包布中央用包布一角盖住物品左右两角先后盖上并将角尖向外翻折盖上最后一角后以“十字形扎妥或用化学指示胶带贴妥贴上注明物品名称及灭菌日期的标签。翻开无菌包准备用物和环境核对无菌包的名称、灭菌日期、化学指示胶

29、带颜色变化情况检查是否包布枯燥、完整，系带严紧无菌包平放在操作处解开系带放在包布边下自包布外角、右角、左角、近侧角的顺序翻开假设双层包裹的无菌包，内层无菌巾使用无菌持物钳翻开用无菌持物钳夹取物品，放在准备好的无菌区内包内有剩余物品时，按原折痕包起扎好注明开包日期、时间，超过24小时不能使用。本卷须知：包内物品一次全部取出时，可将包托在手中翻开，另一手将包布四角抓住，使包内物品妥善置于无菌区域内；翻开无菌包时系带妥善处理，不可到处拖扫；开包、关包时手不可触及包布内面；准确注明开包日期及时间；关包时系带横向缠绕。4铺无菌盘目的：为了短期存放无菌物品和便于无菌操作，将无菌治疗巾铺在干净、枯燥的治疗盘

30、内，设立无菌区域，放置无菌物品。评估：操作目的、操作环境，治疗盘是否清洁枯燥，无菌治疗巾是否在有效期内。方案：用物准备：无菌持物钳、盛放治疗巾的无菌包、无菌物品、治疗盘、小纸条、签字笔。环境准备：符合无菌技术操作原则第一条。护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：操作步骤：准备用物及环境取无菌治疗巾包，检查无菌包标记、灭菌日期、有无潮湿或破损铺盘单层底铺盘：翻开无菌包，用无菌持物钳取一块治疗巾放在治疗盘内双手捏住无菌巾一边外面两角，轻轻抖开双折铺于治疗盘上，将上层折成扇形，边缘向外，治疗巾内面构成无菌区放入无菌物品后，拉开扇形折叠层遮盖于物品上，上下层边缘对齐将开口处向上折两次，两侧

31、边缘分别向下折一次，叠出治疗盘边缘，注明铺盘时间，4小时内有效。双层底铺盘：取出无菌巾双手捏住无菌巾一边外面两角，轻轻抖开，从远到近，三折成双层底，上层呈扇形折叠，开口边向外放入无菌物品，拉平扇形折叠层，盖于物品上，边缘对齐保持盘内无菌，注明铺盘时间，4小时内有效。本卷须知：无菌巾的位置恰当，放入无菌物品后上下两层的边缘能对齐；无菌巾上物品放置有序，取用方便；夹取放置无菌物品时，手臂未跨越无菌区；操作中无菌巾内面未被污染。5取用无菌溶液法目的：保持无菌溶液的无菌状态。评估：操作目的、操作环境、无菌溶液的名称、有效期。方案：用物准备：无菌溶液、启瓶器、弯盘、盛装无菌溶液的容器、治疗盘内盛棉签、消

32、毒溶液、签字笔。环境准备：符合无菌技术操作原则第一条。护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：操作步骤：准备用物及环境取盛有无菌溶液的密封瓶，擦净瓶口，核对标签，检查瓶盖是否松动，溶液有无变质、混浊启开铝盖，用拇指、食指或用双手拇指于标签侧翻起瓶塞，食指、中指套住橡胶塞将其拉出瓶签朝向掌心，倒出少量溶液冲洗瓶口，再由原处倒出适量溶液倒毕塞紧瓶塞，消毒后盖好注明开瓶日期及时间，放回原处，24小时内有效如取烧瓶内无菌溶液，解开系带，手拿瓶口盖布外面，取出瓶塞，倾倒溶液的方法同上。本卷须知：手未触及瓶口及瓶内面；倾倒溶液时，瓶签未浸湿，液体未溅至桌面。6戴、脱无菌手套法目的：执行某些无菌操

33、作或接触无菌物品时须戴无菌手套，以保护病人免受感染，确保无菌效果。评估：操作目的、操作环境、无菌手套的尺寸、有效期。方案：用物准备：无菌手套、弯盘。环境准备：符合无菌技术操作原则第一条。护士准备：着装整齐，戴口罩，修剪指甲，取下手表，洗手，备齐用物。实施：操作步骤：戴手套：核对手套号码、灭菌日期手套袋平放翻开取出滑石粉包，涂擦双手一手掀开手套袋开口处，另一手捏住一只手套上的翻折局部手套内面取出手套，对准五指戴上掀起另一只袋口，再以戴好手套的手指插入另一只手套的翻折内面手套外面，取出手套，同法戴好调整手套位置，将手套的翻边扣套在工作服衣袖外面。脱手套：一手捏住另一手套腕部外面翻转脱下再以脱下手套

34、的手插入另一手套内，将其往下翻转脱下将手套浸泡在消毒液内，洗手。本卷须知：滑石粉涂抹时位置低于操作台，粉末不能洒落于手套及无菌区内；戴、脱手套时不能强行拉扯手套边缘；未戴手套的手不可触及手套外面，戴手套的手不能触及未戴手套的手及手套的里面；手套破裂或污染，立即更换；脱手套时手套上有污迹先冲洗后在脱下浸泡。评价：1操作中严格遵守无菌操作原则，动作轻稳、准确、标准。2保持无菌区域或无菌物品不被污染。二隔离技术1、戴帽子略2、戴口罩略3、消毒手刷手法：顺序是前臂、腕部、手背、手掌、手指、指缝、指甲，每只手刷半分钟，使污水从前臂流向指尖。反复刷两次，共2分钟。用小毛巾自上而下擦干双手。浸泡消毒法：双手

35、浸泡消毒液中，反复擦洗共2分钟。4、穿脱隔离衣目的：保护病人和工作人员，防止互相传播，减少感染和穿插感染的发生。评估：1病人病情、临床表现、治疗及护理情况。2病人目前采取的隔离种类，隔离措施。3病人心理状况及合作程度，如病人承受隔离措施后是否惧怕或感到自卑，能否遵照隔离原则并与护士合作。4病人及家属对所患疾病有关防治知识、消毒隔离知识的了解程度及掌握情况。方案：1用物准备：治疗盘内盛：已消毒的手刷、10%皂液、清洁枯燥小毛巾、避污纸、盛放容器3个包括用过的刷子、小毛巾、避污纸。无洗手池设备时，另备消毒液和清水各1盆，隔离衣1件。2环境准备：清洁区、污染区、半污染区划清楚确。3护士准备：着装整齐

36、，戴口罩、洗手并擦干，取下手表，卷袖过肘。实施：1操作步骤：穿隔离衣：备齐用物戴好帽子、口罩，取下手表卷袖过肘持衣领取下隔离衣，清洁面向操作者先穿左手再穿右手系衣领系袖带距边23cm分别将两侧衣边捏至前面对齐两侧衣边在身后对齐叠紧腰带在背后穿插回到前面打活结穿好隔离衣。脱隔离衣：松开腰带在前面打一活结解袖带翻起袖口并塞好消毒手解领口右手伸入左袖的清洁面拉下左手在袖内拉右袖的污染面脱下衣袖提起衣领折衣挂好备用。*要点：明确隔离衣的清洁面和污染面；清洁的手不能接触隔离衣的污染面，污染的手不能接触隔离衣的清洁面；衣领一直保持清洁。2本卷须知：隔离衣长短适宜，需全部遮盖工作服，有破洞不可使用。保持衣领

37、清洁，系领带时衣袖未污染脸或颈部。隔离衣应每日更换一次，污染或沾湿随时更换。评价：1操作中动作轻巧、准确、标准。2保持清洁面未被污染。李保秀四、清洁护理技术一特殊口腔护理法目的：1保持口腔清洁、湿润、去除口臭、牙垢，使病人舒适，预防口腔感染等并发症。2增进食欲，保持口腔正常功能。3观察口腔粘膜、舌苔、牙龈等处的变化及特殊的口腔气味，了解病情的动态变化。评估：1病人的病情、意识状态、口腔状况。2病人卫生习惯、自理能力、心理反响。3病人口腔卫生知识水平。方案：1用物准备：无菌物品：治疗碗2个盛漱口溶液和假设干含漱口液的棉球、弯血管钳、镊子、压舌板。一般物品：治疗盘、弯盘、治疗巾、吸水管、棉签、石蜡

38、油、手电筒、pH试纸。必要时备张口器、舌钳，外用药冰硼散等。2环境准备：整洁、舒适，床头桌上无杂物，方便放置口腔护理盘。3病人准备：病人了解口腔护理的目的和方法，采取舒适体位。4护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：1操作步骤：护士携物至床旁核对床号、姓名向病人解释口腔护理的目的和方法病人侧卧或头偏向一侧铺治疗巾，弯盘置于口角旁湿润口唇漱口观察口腔情况义齿取下放于凉开水中弯血管钳夹棉球棉球湿度适合嘱病人咬合上下齿用压舌板撑开颊部分别擦洗左右牙齿外面由里向外到门齿嘱病人张口依次擦洗左侧上内侧面、咬合面；下内侧面、咬合面；颊部同法擦洗右侧擦洗硬腭、舌面、舌下再次漱口观察口腔处理口唇干裂

39、、口腔溃疡等擦干口唇、撤治疗巾病人取舒适卧位整理床单位、清理用物、记录。2本卷须知：擦洗动作要轻，特别对凝血功能差的病人，防止碰伤粘膜和牙龈。昏迷病人制止漱口，用张口器时从臼齿处放入，血管钳夹棉球不可过湿，以防止因水分过多造成误吸。操作前后清点棉球，防止棉球遗留口腔。操作中要随时询问病人感受，如棉球的干湿程度，止血钳操作时是否产生不适，体位是否舒适，有无其他要求等。对使用抗生素者应特别注意观察口腔粘膜有无真菌感染。传染病人按隔离原则处理。漱口溶液应根据病人口腔状况选择。擦洗硬腭及舌面时，勿触及咽部，以免引起恶心。评价：1病人口唇湿润，感到清洁、舒适、无异味，口腔卫生得到改善。2口腔内病灶愈合，

40、没有牙龈出血。3病人及家属获得了口腔卫生方面的知识和技能。二床上洗发法目的： 1保持头发整齐清洁，增进美观，促进舒适。2去除头皮屑及污物，防止头发损伤，减少头发异味，减少感染时机。3刺激头部血液循环，促进头发的生长和代谢。评估：1病人的病情、意识状态。2病人的年龄、性别、生活习惯、自理能力。3病人头发卫生情况。4病人的理解和合作程度。方案：1用物准备：马蹄形垫，治疗盘内备大小橡胶单、浴巾、毛巾、别针、纱布、棉球、量杯、洗发液、梳子、必要时电吹风、水壶盛4045热水、污水桶或面盆倒扣杯法另备2块毛巾、量杯、橡胶管。2环境准备：关好门窗、调节室温。3病人准备：按需给予便盆，协助病人排便。4护士准备

41、：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：1操作步骤：护士携物至床旁解释移桌椅铺小橡胶单与毛巾于枕上病人取斜卧位移枕垫肩下松开并反折衣领，围毛巾于颈部马蹄形垫洗发：至马蹄形垫于病人颈下，大橡胶单置于上面，头部在槽中，槽口下接污水桶倒扣杯法洗发：面盆放于床上，盆底放一毛巾，倒扣量杯，杯上垫一折好的毛巾，头部枕于量杯底，盆内放一橡胶管引出污水堵塞耳朵、遮盖眼睛冲少量温水试水温是否适宜温水湿发涂洗发液洗发冲洗干净擦干，用毛巾包头发取棉球及眼罩取出马蹄形垫或面盆移回枕头擦干梳理病人取舒适体位整理床单位及用物。2本卷须知：调节室温和保暖，洗净头发后及时擦干，防止病人着凉。保护病人眼、耳，防止沾湿衣服、被

42、褥。操作过程中随时询问病人的感受，并观察病情变化，注意面色、脉搏是否异常。衰弱病人不宜洗发。评价：1操作轻柔，病人感觉舒适。2病人外观整洁，心情愉快。三床上擦浴法目的：1清洁皮肤，促进病人生理和心理上的舒适，增进安康。2刺激皮肤的血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防感染和压疮等并发症的发生。3使肌肉得到放松，并增加病人活动的时机。评估：1病人的年龄、病情、意识状态，皮肤的完整性、清洁度。2病人躯体活动程度、清洁习惯、自理能力等。3病人对清洁卫生知识的了解程度。方案：1用物准备：治疗盘内备毛巾、浴巾、清洁衣裤、爽身粉、剪刀或指甲钳、梳子、50乙醇、洗脸洗足盆、皂液、水桶2只一桶盛热水水温4146，

43、一桶盛污水、便盆及盖巾，所有用物放于护理车上。2环境准备：调节室温24土2，关门窗，用屏风遮挡。3病人准备：进食1小时后进展，以免影响消化。4护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：1操作步骤：护士携物至床旁解释，按需给予便器面盆放于床边桌上，视病情放平床头及床尾支架，松床尾盖被调节水温将擦洗毛巾折叠成手套形擦洗脸及颈部脱上衣浴巾铺于擦洗部位下面擦洗上肢洗双手擦洗胸腹部病人侧卧，背向护士擦洗颈、背、臀部骨隆突处擦洗后用50乙醇按摩穿上衣协助脱裤遮盖会阴部擦洗下肢洗脚协助清洗会阴部穿裤整理床单位开窗通风整理用物。擦洗方法：先用涂上肥皂的湿毛巾擦洗，再用清洁湿毛巾擦净皂液，清洗、拧干毛巾

44、后再次擦洗，大毛巾边按摩，边擦干。穿脱衣方法：先脱近侧，后脱对侧；肢体有疾患时，先脱健肢，后脱患肢，穿衣则反之。2本卷须知：注意保暖，每次只暴露正在擦洗的部位。沿肌肉分布走向擦洗，仔细擦净颈部、耳后、腋窝、腹胀沟等皮肤皱褶处。擦洗过程中，及时更换热水及清水。如病人出现寒战、面色苍白等病情变化时立即停顿擦洗，及时给予处理。评价：1病人感觉舒适、清洁，身心愉快。2操作过程安全，无意外发生，病人满意。四预防压疮背部护理法目的：1促进皮肤血液循环预防压疮等并发症的发生。2观察病人的一般情况，满足病人身心需要。评估：1病人的病情、意识状态、感觉功能及活动能力等。2病人的皮肤情况，有无受压部位发红、缺血或

45、皮肤损坏等并发症发生。3病人的年龄、体重、营养状况。4病人对有关压疮知识的了解程度，心理状态。方案：1用物准备：清洁衣物、脸盆、擦洗毛巾、大毛巾、50%乙醇、爽身粉。2环境准备：关好门窗、调节室温，使用屏风遮挡。3病人准备：病情稳定。4护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：1操作步骤：护士携物至床旁核对解释病人翻身侧卧，背向护士检查受压部位血液循环情况铺大毛巾半铺半盖温水清洁背部从颈部、肩部、背部到臀部按摩背部采取全背按摩对受压部位局部按摩干毛巾擦干背部穿衣病人取舒适卧位整理床单位清理用物记录在翻身记录卡上。2本卷须知：擦洗过程中注意保暖，以免病人受凉。按摩皮肤时力量要能足够刺激肌

46、肉组织。如果皮肤已有轻度压伤，不可在受伤处按摩，以防加重损伤。评价：1病人皮肤清洁、无损伤，体位舒适、安全。2病人皮肤无发红情况，起到预防压疮的作用。五晨间护理法目的：1使病人清洁、舒适，预防压疮及肺炎等并发症。2观察和了解病情，满足其身心需要，促进护患沟通。3保持病床和病室整洁。评估：1病人的病情、年龄、意识状态、自理能力、文化背景、生活习惯及睡眠状况。2病人皮肤的受压状况及各种治疗性导管、牵引等固定维持情况。3病人床单位是否清洁、平整。4病人的心理状况。方案：1用物准备：一般病人自备漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、50乙醇。重症病人另备口腔护理盘、便盆等；备清洁衣裤、清洁床上用品、床刷、

47、扫床巾。2环境准备：酌情关闭门窗，调节室温。3病人准备：根据病情身体状况取舒适卧位。4护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：1操作步骤：护士携物至床旁向病人解释放平床支架协助排便协助漱口口腔护理、洗脸、洗手、梳头翻身，检查皮肤受压情况擦洗背部并按摩整理床铺必要时更换被服等整理床单位开窗通风整理用物。2本卷须知：操作中注意与病人沟通，观察并询问病人感受及对护理要求。对能自理的病人协助做好清洁工作。评价：1病人清洁、舒适、安全，自我形象得到改善。2病房整洁，空气清洁，病床平整、清洁。3病人皮肤受压部位血液循环得到改善，无并发症发生。4与病人沟通交流有效，获得病人相关信息。六晚间护理法目

48、的：1保持病室安静、空气流通，使病人清洁、舒适，易于入睡。2了解病情，预防压疮及其他并发症，促进护患沟通。评估：1病人的病情、年龄、意识状态、自理能力、睡眠习惯。2病人皮肤的受压状况。3病室温度及床单位是否清洁、平整。4病人的心理状况。方案：1用物准备：一般病人自备漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、50乙醇，重症病人另备口腔护理盘、便盆等。2环境准备：关闭门窗，调节室温，拉窗帘。3病人准备：根据病情身体状况取舒适卧位。4护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：1操作步骤：护士携物至床旁向病人解释协助漱口口腔护理洗脸、洗手、洗脚、梳头翻身，检查皮肤受压情况擦洗背部并按摩需要时协助女病人

49、清洁会阴部协助病人排便整理床铺协助病人取舒适卧位关闭门窗关大灯，开地灯整理用物巡视病人病情变化和睡眠情况。2本卷须知：操作中注意与病人沟通，观察并询问病人感受。了解病人睡眠的习惯并给予适当帮助。评价：1病人清洁、舒适、易于入睡。2病房整洁、温度适宜，病床平整、清洁。3病人皮肤受压部位血液循环得到改善，无并发症发生。4与病人沟通交流有效，获得病人相关信息。任海燕五、生命体征的测量技术一体温、脉搏、呼吸的测量方法目的：1判断体温、脉搏、呼吸有无异常。2动态监测体温、脉搏、呼吸变化，提供病情的相关信息。3协助诊断，为治疗、护理、康复提供依据。评估：1病人的病情、意识状态、治疗及合作情况。2测量部位的

50、皮肤粘膜情况、肢体活动度。3有无影响体温、脉搏、呼吸测量准确性的因素。方案：1用物准备：清洁容器、消毒容器、消毒液纱布、听诊器、有秒针的表、记录本、笔。假设测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸。检查体温计的数量和有无破损，体温计的汞柱在35以下。2环境准备：安静、整洁、光线充足。3病人准备：理解、合作，取舒适卧位。4护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：1操作步骤：护士携物至床旁核对解释测量体温在规定时间内取出体温计用消毒纱布擦净，检视度数将体温计浸泡于消毒液容器中记录体温值使病人一测手臂放于舒适位置护士示、中、无名指指端按压在桡动脉外表，测量30s手仍按于脉搏部位，观察胸部或腹部起伏

51、，测30s脉搏、呼吸次数乘2，记录本上使病人处于舒适卧位清点用物带回，清洁、消毒体温计绘制体温单。*要点：测量体温的方法：口腔测温：口表水银端置于病人舌下热窝部位，闭口3min，取出。直肠测温：肛表用油剂润滑水银端后轻轻插入34cm，3min取出，用卫生纸擦净肛门。腋下测温：先擦干腋窝下汗液，体温计水银端放腋窝深处，紧贴皮肤，屈臂过胸，加紧体温计，510min取出。体温计的清洁消毒法：体温计的消毒可以选用70%的乙醇、1000L过氧乙酸、0.1%碘伏等消毒溶液。消毒时间为1030min，消毒溶液每天更换。体温计使用后先浸泡消毒，规定时间取出后再放入另一消毒液中浸泡，规定时间取出后用冷开水冲洗消

52、毒液纱布擦干放入清洁盘中备用。体温计的检查：甩至35.0以下，同时放入40.0以下温水中，3min取出，读数相差0.2以上或汞柱出现裂隙则体温计不能使用。2本卷须知：婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手术、呼吸困难、不能合作病人不可采用口表测温。运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等活动后应间隔30min方可测温。直肠疾病或手术后、腹泻、心梗病人不宜从直肠测温。婴幼儿、精神病病人、躁动病病人测直肠温时护士需手持肛表，以防体温计断裂或进入直肠，造成意外。体形过于消瘦者不宜用腋表。测量脉搏忌用拇指，脉搏异常或危重病人应测量1min，脉搏短绌时两人同时测脉搏和心率。呼吸异常时测1min

53、，呼吸微弱不易觉察，用棉花放于鼻前，观察棉花摆动的次数。评价：1测量方法、数值正确。2病人了解测量的目的、方法并能配合操作。3测量过程中无意外发生，病人安全、舒适。二血压的测量方法目的：1判断血压有无异常。2动态监测血压变化，提供病情的相关信息。3协助诊断，为治疗、护理、康复提供依据。评估：1病人的年龄、病情、意识状态、治疗及根基血压情况。2被测肢体功能及测量部位皮肤状况。3病人的心理反响及合作程度。4有无影响血压测量准确性的因素存在。方案：1用物准备：血压计、听诊器，并检查血压计性能。2环境准备：整洁、安静、光线充足。3病人准备：嘱病人安静休息1530min，取舒适卧位。4护士准备：着装整齐

54、，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：1操作步骤：上肢肱动脉血压测量法护士携物至床旁核对解释取适宜体位坐位或卧位，使肱动脉与心脏在同一水平面上坐位时肱动脉平第四肋软骨，卧位时在腋中线放平血压计，驱尽袖带内空气伸直肘部，手掌向上，缠袖带于上臂中部，袖带下缘距肘窝23cm，松紧以放入一指为宜戴听诊器，将听诊器放于肘窝肱动脉搏动点关闭气门充气至肱动脉搏动音消失，再充气约20mmHg慢慢放开气门，使汞柱缓慢下降听到第一声搏动时汞柱所指刻度为收缩压，搏动声突然变低或消失时，所指刻度为舒张压松袖带，驱尽袖带余气整理袖带放入盒中，血压计向右倾斜45关闭穿衣，恢复体位记录。下肢腘动脉血压测量法袖带缠于大腿下部，下缘

55、距腘窝35cm，其余同上肢测量法袖带窄，测的收缩压偏高，舒张压无大的差异。2本卷须知：须密切观察血压者，应尽量作到定时间、定部位、定体位、定血压计。对偏瘫、肢体外伤或手术的病人，应在健侧手臂上测量。排除影响血压外界因素：袖带过宽、过紧测的血压值偏低；袖带过窄、过松测的血压值偏高。发现血压听不清或异常时应重测，重测时应先使汞柱降至“0时再测。打气不可过高、过猛，盖盖时防止玻璃管折断。血压计要定期检查，并应放置平稳，切勿倒置或震动。评价：1测量方法、数值正确。2病人了解测量的目的、方法并能配合操作。3测量过程中无意外发生，病人安全、舒适。任海燕六、满足病人营养的护理技术鼻饲法目的：对不能由口进食者

56、，可通过胃管供给营养丰富的流质饮食，以保证病人能摄取足够的蛋白质和热量，适用于昏迷、口腔疾患、某些手术后或肿瘤、食管狭窄、食管气管瘘、拒绝进食、早产儿和病情危重的婴幼儿等。评估：1病人的病情、意识状态、鼻腔状况如有无鼻中隔偏曲、鼻腔炎症、阻塞等。2对鼻饲的心理反响及合作程度。方案：1用物准备：鼻饲包治疗碗、压舌板、镊子、胃管、3050ml的注射器、纱布、治疗巾。治疗盘内盛液体石蜡、棉签、胶布、夹子或橡胶圈、别针、弯盘、听诊器、适量温开水、流质饮食200ml3840。拔管时：治疗盘内备治疗碗内有纱布、弯盘、乙醇、松节油、棉签等。2环境准备：环境整洁、安静。3病人准备：取舒适的坐位或仰卧位抬高床头

57、。4护士准备：着装整齐，戴口罩，洗手，备齐用物。实施：1操作步骤：插胃管：护士携物至床旁核对解释取体位颌下铺治疗巾清洁并检查鼻腔测量并润滑胃管成人为鼻尖至耳垂到剑突或前额发际到剑突的距离约4555cm插入胃管昏迷病人插管时去枕平卧，头后仰，当胃管插入15cm时，托起病人头部，使下颌靠近胸骨柄确定胃管入胃方法有三:接注射器抽取胃液；将听诊器放于胃部，用注射器快速注入10ml空气；将胃管末端放入水中固定胃管。鼻饲：回抽胃液检查胃管位置注入少量温开水不少于10ml注入食物或药物注入少量温开水处理管端整理床单位，处理用物，使病人舒适。拔管：核对解释置弯盘去胶布纱布包裹胃管指导病人深呼吸呼气时拔管清洁面部漱口病人取舒适卧