镇静镇痛在ICU的应用学习教案

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1、会计学1第一页，共49页。目目 录录2、2013iPAD指南热点信息指南热点信息3、ICU患者镇痛镇静实施患者镇痛镇静实施1、ICU患者镇静镇痛必要性及现状患者镇静镇痛必要性及现状第1页/共49页第二页，共49页。1自身严重疾病1.1.病重而难以自理病重而难以自理2.2.高强度的医源性刺激高强度的医源性刺激3.3.自身伤病的疼痛自身伤病的疼痛4隐匿性疼痛气管插管及其它插管气管插管及其它插管长时间卧床长时间卧床3对未来命运的忧虑对疾病预后的忧虑对疾病预后的忧虑死亡的恐惧死亡的恐惧对家人的思念和担心对家人的思念和担心2环境因素1.1.被约束被约束 2.2.灯光长明灯光长明3.3.昼夜不分昼夜不分

2、4.4.睡眠剥夺睡眠剥夺5.5.噪音：机器噪音：机器 声、报警声、呼喊声声、报警声、呼喊声 6.6.邻床抢救或死亡邻床抢救或死亡第2页/共49页第三页，共49页。应激源应激源疼痛疼痛恐惧恐惧手术刺激手术刺激睡眠睡眠(shumin)障碍障碍陌生的环境陌生的环境丧失自理能力丧失自理能力高度高度(god)应激导致种种不良后果应激导致种种不良后果应激反应应激反应焦虑焦虑自行拔管自行拔管伤口裂开伤口裂开神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱血压升高血压升高(shn o)心律失常心律失常心肌缺血心肌缺血第3页/共49页第四页，共49页。机体应激反应显著增加，诱发血糖升高；皮质醇、儿茶酚胺等下丘脑垂体肾上腺皮质激素分

3、泌增加等神经内分泌反应。循环、呼吸功能不稳定，增加机体氧耗，加重重要生命器官负担。疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）ICU患者应激源主要来自(li z)于疼痛第4页/共49页第五页，共49页。Rotondi AJ, et al. Crit Care Med. 2002;30:746-752.Weinert C. Curr Opin in Crit Care. 2005;11:376-380.Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1012-1018.第5页/共49页第六页，共49页。IC

4、U 期间生理(shngl)不适: 睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等以上7项指标中1. 严 重： 4项以上2. 较严重： 1-3项3. 无不适： 0项（97%）第6页/共49页第七页，共49页。29.90%29.90%70.10%70.10%YESYESNONO病人是否发生(fshng)心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可第7页/共49页第八页，共49页。中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适(shsh)感觉第8页/共49页第九页，共49页。10第9页/共49页第十页，共49页。第10页/共49页第十一页，共49页。目目 录录2、2013iPAD指南热点信

5、息指南热点信息3、ICU患者镇痛镇静实施患者镇痛镇静实施1、ICU患者镇静镇痛必要性及现状患者镇静镇痛必要性及现状第11页/共49页第十二页，共49页。2013年临床实践指南：ICU中成人病人疼痛(tngtng)、躁动和谵妄的处理第12页/共49页第十三页，共49页。第13页/共49页第十四页，共49页。证据等级：证据等级：A，B，C；从；从A到到C证据级别逐渐降低；证据级别逐渐降低；专家专家意见不做为证据采用意见不做为证据采用。推荐级别：推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强推荐强度区分为强(1)和弱和弱(2)；支持；支持(+)和反对和反对(-)，0表示无法给出推荐意见表示无法给

6、出推荐意见。第14页/共49页第十五页，共49页。不再推荐不再推荐(tujin)采用采用NRS评估评估不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛第15页/共49页第十六页，共49页。分值分值描述描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机第16页/共49页第十七页，共49页。第17页/共49页第十八页，共49页。CCPOT

7、 (the Critical Care Pain Observation Tool )CCPOT (the Critical Care Pain Observation Tool )重症监护疼痛观察工具包括面部表情重症监护疼痛观察工具包括面部表情 肢体运动肢体运动 肌肉紧张度肌肉紧张度 机械通机械通气的耐受性气的耐受性 ( (插管患者插管患者) )或者脱机患者的语言发生或者脱机患者的语言发生(fshng)(fshng)情况情况. .每一项都分为每一项都分为0-20-2级级. .第18页/共49页第十九页，共49页。强调镇静目标为浅镇静，因强调镇静目标为浅镇静，因此此(ync)无需进行每日唤无需

8、进行每日唤醒醒第19页/共49页第二十页，共49页。新指南新指南(zhnn)仅推荐使用仅推荐使用SAS或或RASS第20页/共49页第二十一页，共49页。分值分值描述描述定义7 7危险躁动危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6 6非常躁动非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5 5躁动躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4 4安静合作安静合作安静，容易唤醒，服从指令3 3镇静镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2 2非常镇静非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 1不能唤醒不能唤醒对恶

9、性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令第21页/共49页第二十二页，共49页。+4有攻击性有攻击性有暴力行为有暴力行为 +3非常躁动非常躁动试着拔出呼吸管试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴胃管或静脉点滴+2躁动焦虑躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机身体激烈移动，无法配合呼吸机-1不安焦虑不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒平静清醒自然状态清醒自然状态-1昏昏欲睡昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静轻度镇静无法维持清醒超过十秒无法维持清醒超过十秒-3中度镇静中度镇静对声音有反应对声音有反应-4重度镇

10、静重度镇静对身体刺激有反应对身体刺激有反应-5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应RASS镇静镇静(zhnjng)程度评估表程度评估表第22页/共49页第二十三页，共49页。第23页/共49页第二十四页，共49页。第24页/共49页第二十五页，共49页。谵妄谵妄(zhnwng)无药可医（器质性脑损无药可医（器质性脑损伤）；唯一的预防方法是早下地伤）；唯一的预防方法是早下地第25页/共49页第二十六页，共49页。无论镇静无论镇静(zhnjng)时间长时间长短短第26页/共49页第二十七页，共49页。第27页/共49页第二十八页，共49页。第28页/共49页第二十九页，共49页

11、。第29页/共49页第三十页，共49页。无镇痛无镇痛(zhn tn)，不镇静！不镇静！第30页/共49页第三十一页，共49页。目目 录录2、2013iPAD指南热点信息指南热点信息3、ICU患者镇痛镇静实施患者镇痛镇静实施1、ICU患者镇静镇痛必要性及现状患者镇静镇痛必要性及现状第31页/共49页第三十二页，共49页。第32页/共49页第三十三页，共49页。34第33页/共49页第三十四页，共49页。第34页/共49页第三十五页，共49页。每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒(qngxng)(qngxng)、回答指令问题后，、回答指令问题后，

12、以停药前剂量的以停药前剂量的0.50.5倍开始，重新给予镇静倍开始，重新给予镇静达目标达目标(mbio)(mbio)镇静深度后，减至原镇静剂量镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按镇静剂的撤离：每日按10% 25% 10% 25% 剂量剂量(jling)(jling)递减递减大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离每日唤醒和镇静镇痛的撤离第35页/共49页第三十六页，共49页。第36页/共49页第三十七页，共49页。药物药物起效时间起效时间消除半衰期消除半衰期持续时间持续时间作用强度作用强度布托啡诺布托啡诺10min10.5h3-4h与吗

13、啡相当与吗啡相当芬太尼芬太尼1min3.7h1h吗啡的吗啡的60-80倍倍地佐辛地佐辛15min2.4h6h与吗啡相当或与吗啡相当或稍强于吗啡稍强于吗啡瑞芬太尼瑞芬太尼30-60s3-10min1-3min相对效价为芬相对效价为芬太尼太尼50-100倍倍第37页/共49页第三十八页，共49页。受体受体亚型亚型分布机体位置分布机体位置功能功能代表药物代表药物mu mu ()()OPOP3 3 (I)(I)1 1 2 2脑：脑：导水管周围灰质导水管周围灰质, ,内侧丘脑内侧丘脑, ,杏仁杏仁核核 脊髓：脊髓：脊髓胶质区脊髓胶质区1 1 ：脊髓上镇痛脊髓上镇痛 2 2 ：呼吸抑制：呼吸抑制, ,较少

14、较少胃肠蠕动胃肠蠕动, ,恶心呕吐恶心呕吐, ,心心率减慢，率减慢， 药物依赖性药物依赖性吗啡吗啡哌替啶哌替啶芬太尼类芬太尼类羟考酮羟考酮kappa kappa ()()OPOP2 2 (I)(I)1 12 2 3 3脑脑脊髓脊髓 脊髓镇痛脊髓镇痛镇静和轻度呼吸抑制镇静和轻度呼吸抑制喷他佐辛喷他佐辛布托啡诺布托啡诺地佐辛地佐辛delta delta ()()OPOP1 1 (I)(I)1 1 2 2脑脑镇痛镇痛平滑肌效应，缩瞳平滑肌效应，缩瞳？第38页/共49页第三十九页，共49页。第39页/共49页第四十页，共49页。第40页/共49页第四十一页，共49页。第41页/共49页第四十二页，共4

15、9页。麻醉科麻醉科ICU持续时间持续时间短短长长深度深度深深浅浅/深深脏器功能脏器功能主要关注呼吸、主要关注呼吸、心血管系统心血管系统还关注肝、肾、还关注肝、肾、神经、凝血系统神经、凝血系统用量用法用量用法诱导、术中强效诱导、术中强效、术后镇痛泵、术后镇痛泵最小维持剂量最小维持剂量、尽早撤除尽早撤除/防成防成瘾瘾第42页/共49页第四十三页，共49页。第43页/共49页第四十四页，共49页。Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.第44页/共49页第四十五页，共49页。ABCDE BundleMorandi A, et al. Curr Opin Crit Care. 2011;17:43-49.第45页/共49页第四十六页，共49页。第46页/共49页第四十七页，共49页。第47页/共49页第四十八页，共49页。第48页/共49页第四十九页，共49页。