胸腔积液件实用学习教案

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1、会计学1胸腔胸腔(xingqing)积液件实用积液件实用第一页，共89页。胸膜(xingm)腔的解剖：第1页/共89页第二页，共89页。胸膜胸膜(xingm)腔腔(pleural space)是一个位于肺和胸是一个位于肺和胸 壁之间壁之间的潜在腔隙的潜在腔隙第2页/共89页第三页，共89页。胸膜(xingm)腔示意图2第3页/共89页第四页，共89页。第4页/共89页第五页，共89页。第5页/共89页第六页，共89页。脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜内含有少量液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床

2、(ln chun)产生胸腔积液(pleural effusions 简称胸水)。胸腔胸腔(xingqing)积液定义积液定义:第6页/共89页第七页，共89页。第7页/共89页第八页，共89页。病因(bngyn)和发病机制(pathogenesis: What causes Pleurisy)第8页/共89页第九页，共89页。胸腔积液与吸收胸腔积液与吸收(xshu)的机制的机制第9页/共89页第十页，共89页。胸腔积液与吸收胸腔积液与吸收(xshu)的机制的机制第10页/共89页第十一页，共89页。 壁层胸膜(xingm) 胸膜(xingm)腔 脏层胸膜(xingm) （肋间动脉） （肺动脉）

3、静水压305 腔内负压(f y)胶体(jio t)渗透压348 胶体渗透压1134液体渗入胸膜腔5+8+30-34=9液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）胸水循环的旧旧机制第11页/共89页第十二页，共89页。人胸膜(xingm)腔结构模拟图 壁层胸膜(xingm) 胸膜(xingm)腔 脏层胸膜(xingm) （体循环） （体循环 肺循环）SCSCPCSC微绒毛微绒毛 肺泡(fipo) 肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔第12页/共89页第十三页，共89页。 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜人体

4、正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0胸水循环的新新机制第13页/共89页第十四页，共89页。胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液胸膜毛细血管通透性增加 -渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低(jingd)-漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液损伤 -血胸、脓胸、乳糜胸第14页/共89页第十五页，共89页。一、胸膜一、胸膜(xingm)毛细血管内静水压增高毛细血管内静水压增高 第15页/共89页第十六页，共89页。第16页/共89页第十七页，共89页。三、三、第17页/

5、共89页第十八页，共89页。第18页/共89页第十九页，共89页。渗出液渗出液：第19页/共89页第二十页，共89页。第20页/共89页第二十一页，共89页。第21页/共89页第二十二页，共89页。临临 床床 表表 现现一、症状 (symptom) 呼吸困难(h x kn nn)（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别第22页/共89页第二十三页，共89页。v 积液量少于300ml时症状(zhngzhung)多不明显v 呼吸困难最常见：大量积液时纵 隔脏器受压，v 胸闷 :超过500mlv 胸痛：炎症刺激

6、胸膜临床表现临床表现第23页/共89页第二十四页，共89页。结核性胸膜炎症状结核性胸膜炎症状(zhngzhung)(zhngzhung)特点特点（tuberculopleurisytuberculopleurisy）多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解(hun ji)，但胸闷气促加重第24页/共89页第二十五页，共89页。恶性胸腔积液症状恶性胸腔积液症状(zhngzhung)(zhngzhung)特点特点(malignant pleural effusion)(malignant pleural effusion)l 多见于中年以上(yshng)l 一般无发热l 胸部隐痛，

7、伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状第25页/共89页第二十六页，共89页。v炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛(xin tn)(xin tn)及发热、及发热、v心力衰竭所致胸腔积液为漏出液心力衰竭所致胸腔积液为漏出液v肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。胸膜炎，亦可为脓胸。 临床表现临床表现第26页/共89页第二十七页，共89页。二、体征二、体征(sign)胸腔积液的体征 少量：不明显(mngxin)，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：原发疾病的体征第27页/共89页第二十八页，共89页。第28页/共89页第二十九

8、页，共89页。影像影像(yn xin)诊断诊断第29页/共89页第三十页，共89页。正常正常(zhngchng)胸片胸片第30页/共89页第三十一页，共89页。大量(dling)胸腔积液第31页/共89页第三十二页，共89页。第32页/共89页第三十三页，共89页。第33页/共89页第三十四页，共89页。右侧(yu c)结核性胸膜炎。右侧(yu c)胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑 第34页/共89页第三十五页，共89页。右侧(yu c)结核性胸膜炎伴结核性心包炎。右胸腔及心包中量积液伴心包脏、壁层不均匀增厚。 第35页/共89页第三十六页，共89页。右侧结核性胸膜炎伴纵隔淋巴结肿大。主

9、肺动脉窗内见多个肿大淋巴结 第36页/共89页第三十七页，共89页。第37页/共89页第三十八页，共89页。第38页/共89页第三十九页，共89页。一、外观一、外观(appearance)1、漏出液：透明清亮、漏出液：透明清亮(qngling)、静置不凝固、静置不凝固,比重比重 1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。、黑色胸液：曲菌

10、感染。外观外观(wigun)appearance(wigun)appearance第39页/共89页第四十页，共89页。二、细胞 cell1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数500 x106/L。 S增多提示急性炎症(ynzhng); Lc为主为结核或肿瘤; Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓胸：WBC常多达10000 x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：细胞 cellcell第40页/共89页第四十一页，共89页。6、恶性胸水(malignant pleural effusion)：可以(ky)查到肿瘤细胞多次检查可以(ky)提高检出率注意:间皮

11、细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。细胞 cellcell第41页/共89页第四十二页，共89页。三、三、PHPH正常约正常约7.67.6结核性结核性7.3;7.3;脓胸及食管脓胸及食管(shgun)(shgun)破裂破裂7.0;0.5, 蛋白质含量蛋白质含量 30g/L, Rivalta试验阳性试验阳性; 漏出液漏出液(transudation)： 蛋白含量蛋白含量1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高 见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黄或暗褐色 含有(hn yu)胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）

12、 胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性胸腔积液.类脂 lipoid第45页/共89页第四十六页，共89页。七、葡萄糖(glucose) 正常人：胸水中与血中含量相近； 漏出液与大多数渗出液含量正常； 脓胸(nn xin)、结核、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。 恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜(xingm)炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率肿瘤标志物第49页/共89页第五十页，共89页。第50页

13、/共89页第五十一页，共89页。第51页/共89页第五十二页，共89页。B超示胸腔(xingqing)积液影像诊断定位(dngwi)、定量、引导穿刺第52页/共89页第五十三页，共89页。诊断诊断(zhndun)与鉴别诊断与鉴别诊断(zhndun)diagnosis and authenticate第53页/共89页第五十四页，共89页。诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)diagnosis and authenticate确定有无确定有无(yu w)胸腔积液胸腔积液渗漏渗漏(shn lu)(shn lu)鉴别鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：第54页/共89页

14、第五十五页，共89页。首先判断(pndun)有无胸腔积液： 中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。少量积液 肿瘤、循环系统疾病：上腔静脉受阻，充血性心衰，缩窄性心包炎2 低蛋白血症：肾病综合征、肝硬化3腹膜透析、药物过敏、放射反应透明清亮 1.018 感染性疾病：结核性胸膜炎、肺感染、隔下脓肿2恶性肿瘤、胸膜间皮瘤、肺梗塞3风湿热、SLE、胸部术后草黄色、混浊、血性 1.018 500106/L 第56页/共89页第五十七页，共89页。漏出液渗出液 PH病原体Rivalta Test葡萄糖定量 7.46（）0.05 无30g/L0.5阴性与血糖类似结核7.40可有30g/L阳性低于血

15、糖 第57页/共89页第五十八页，共89页。v病史、症状：v 起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸痛积液较多时有呼吸困难(h x kn nn)及气短，有的有盗汗、乏力、食欲减退等症状。结核性胸膜炎结核性胸膜炎第58页/共89页第五十九页，共89页。结核性胸膜炎结核性胸膜炎第59页/共89页第六十页，共89页。结核性胸膜炎结核性胸膜炎辅助检查:X线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈角变钝，渗出性胸膜炎中等量以上积液可见大片(d pin)均匀致密影，其上缘呈从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。超声波检查：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位，鉴别胸腔积液与胸

16、膜肥厚。其他检查：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血性积液。第60页/共89页第六十一页，共89页。 恶性胸水恶性胸水结核性胸水结核性胸水年龄 中老年多见 青少年多见胸液细胞类型大量间皮细胞淋巴细胞为主，间皮细胞5 %病理细胞学检查 可找到肿瘤细胞 无肿瘤细胞PH 7.40 7.30 (7.3化脓腺苷脱氨酶(ADA）100乳酸脱氢酶 （LDH） 500u/L胸水/血清LDH2.0胸水/血清LDH2.0癌胚抗原（CEA) 20ug/L，胸水CEA/血清CEA120ug/L，胸水CEA/血清 CEA1 PPD皮试 多阴性 多阳性 第61页/共89页第六

17、十二页，共89页。第62页/共89页第六十三页，共89页。8 8经皮穿刺胸膜活检，胸腔镜检查对诊经皮穿刺胸膜活检，胸腔镜检查对诊断具有重要价值。断具有重要价值。第63页/共89页第六十四页，共89页。treatmenttreatment第64页/共89页第六十五页，共89页。治疗治疗(zh(zhliolio) )第65页/共89页第六十六页，共89页。 治治 疗疗 treatmenttreatment一、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗(hu lio)4、糖皮质激素应用全身结核中毒症状严重、大量胸水时全身结核中毒症状严重、大量胸水时1 首次排液量不超过首次排液量不超过700m

18、l。2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml3 大量胸腔积液每周抽液大量胸腔积液每周抽液23次次4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷汗、 心悸、面色苍白、脉细）。心悸、面色苍白、脉细）。注意事项注意事项第66页/共89页第六十七页，共89页。结核性胸膜炎的治疗(zhlio)第67页/共89页第六十八页，共89页。结核性胸膜炎的治疗(zhlio)第68页/共89页第六十九页，共89页。结核性胸膜炎的治疗(zhlio)第69页/共89页第七十页，共89页。第70页/共89页第七十一页，共89页。酸碱平衡第71页/共89页第七十二页，共89页。第72页/共89页第七十

19、三页，共89页。约4-6周。第73页/共89页第七十四页，共89页。第74页/共89页第七十五页，共89页。第75页/共89页第七十六页，共89页。急性急性(jxng)脓脓胸胸第76页/共89页第七十七页，共89页。第77页/共89页第七十八页，共89页。第78页/共89页第七十九页，共89页。恶性恶性( xng)胸胸腔积液腔积液第79页/共89页第八十页，共89页。恶性恶性( xng)胸胸腔积液腔积液第80页/共89页第八十一页，共89页。起胸膜粘连。恶性恶性( xng)胸腔积液胸腔积液第81页/共89页第八十二页，共89页。恶性恶性( xng)胸腔积液胸腔积液第82页/共89页第八十三页，共89页。第83页/共89页第八十四页，共89页。第84页/共89页第八十五页，共89页。第85页/共89页第八十六页，共89页。第86页/共89页第八十七页，共89页。第87页/共89页第八十八页，共89页。刺。第88页/共89页第八十九页，共89页。