坤和文都执医教材 第六章妇产科 (2)

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1、 坚持完美 崇尚专业 坤和文都 真正精品教材 电话：4001007272 QQ：4001007272 可发快递 第六章 女性生殖系统疾病 第一节 女性生殖系统解剖与生理考纲要求详解熟悉外阴的范围和组成、骨盆的组成与分界、内生殖器与邻近器官的关系、女性一生各阶段的生理特点；掌握内生殖器及其功能、血管及其分支、淋巴分布与生殖器官淋巴的流向、内外生殖器官神经支配、卵巢功能与卵巢周期性变化、子宫内膜的周期性变化、月经的分期及特点、雌孕激素对生殖器周期性变化的影响。主要内容及常见考点1.女性生殖系统解剖生殖系统组成及考点外生殖器阴唇：大阴唇富含血管、神经，易损伤形成血肿阴蒂：可勃起阴道前庭：有巴氏腺、易

2、脓肿内生殖器阴道：阴道壁富含静脉丛，损伤后易形成血肿，穿刺取阴道后穹窿子宫：宫颈外口鳞状上皮-柱状上皮交界处为子宫颈癌的好发部位。长78cm，宽45cm ，厚23cm，容积5ml，重50g子宫峡部：宫体与宫颈之间的狭窄部分为子宫峡部，子宫峡部上端为解剖学内口，下端为组织学内口，此处子宫内膜转化为宫颈内膜。在非孕时长约lcm。妊娠晚期可达710cm，形成子宫下段输卵管：长8-14cm卵巢：灰白色，扁椭圆形，产生卵子和性激素，卵巢约为4cmX3cmXlcm，重56g血管、淋巴和神经血管：阴道上段子宫动脉下支供血阴道下段阴道动脉供血子宫动脉、阴道动脉源于髂内动脉 卵巢动脉源于腹主动脉神经外生殖器阴部

3、神经内生殖器交感和副交感神经淋巴阴道下段汇入腹股沟淋巴结阴道上段、宫颈汇入髂内闭孔淋巴结宫体、卵巢、输卵管汇入腰淋巴结骨盆骨盆组成：由骶骨、尾骨和两块髋骨骨盆平面：入口平面：是真假平面的交界面。横径：13cm。中骨盆平面：横径：10cm。(坐骨棘间径），坐骨棘衡量胎先露下降程度出口平面：横径：9cm。(坐骨结节间径）骨盆分界：由耻骨联合上缘、髂耻缘、骶嵴上缘的连线为界。分为真假骨盆。骨盆倾斜度：站立时，骨盆入口面与地面形成的 60角度邻近器官尿道、膀胱、输尿管、直肠、阑尾记忆：子宫长78cm，宽45cm ，厚23cm，记忆234578，注意差了一个6，卵巢约为4cmX3cmXlcm，记忆134

4、，注意差了一个2。补充：1.阴道由不同动脉供血，但均源自髂内动脉；在切除子宫时，易发生子宫动脉出血或损伤输尿管。 2.判断能否阴道分娩：坐骨结节间径正常值8.59.5cm，小于8cm，应测量出口后矢状径，当出口后矢状径+坐骨结节间径15cm（顺产）；当出口后矢状径+坐骨结节间径15cm，有骨盆出口狭窄（应行剖宫产术）。3.子宫韧带韧带起自于止于作用阔韧带子宫侧缘盆壁正中主韧带宫颈盆壁防下垂圆韧带子宫角大阴唇前倾卵巢固有韧带子宫底外侧角卵巢2. 女性生殖系统生理（1）女性各阶段的生理特点分期生理特点胎儿期胎儿期是从受孕到分娩，约40周胚胎期：胚胎期受孕最初8周，是机体各组织器官原基分化的关键时期

5、，受到不利因素可影响胎儿各器官的正常分化，从而造成流产或各种畸形胎儿期：8周后到出生前，以组织器官迅速生长和功能渐趋成熟为主要特点新生儿期出生后4周内为新生儿期女性胎儿会有生理性的少量阴道流血儿童期4周-12岁左右10岁起卵巢中开始有少量卵泡发育，但仍不成熟，女性特征开始出现青春期青春期：从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟第一性征（生殖器官的发育）：下丘脑与垂体促性腺激素分泌量的增加，使卵巢发育与性激素分泌增加，内、外生殖器有明显变化第二性征：音调变高；乳房丰满而隆起；出现阴毛及腋毛；骨盆横径的发育大于前后径；胸、肩部的皮下脂肪增多，显现女性特有的体态。月经来潮：是青春期开始的重要标志。因于卵巢

6、功能不健全，故初潮后月经周期无一定规律，经逐步调整才能接近正常性成熟期一般自18岁左右开始逐渐成熟，持续约30年卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期在性成熟期生殖器各部和乳房也都有不同程度的周期性改变绝经过渡期卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩向衰退过渡经量减少，最后绝经。一般发生在4552岁。此期卵巢功能逐渐衰退，卵泡不能发育成熟及排卵绝经后期此期卵巢功能进一步衰退、老化。由于衰老，性激素减少，易致代谢紊乱补充：月经血的特征：月经血量多于80ml即为病理状态；成分：血液+子宫内膜碎片+宫颈粘液+阴道上皮细胞；因月经血中含有前列腺素及子宫内膜有大量的纤溶酶，使已凝固的纤维蛋白裂解为流动

7、的降解产物，因而不凝固。 （2）卵巢功能与周期性变化卵巢功能排卵分泌性激素：雌激素、孕激素、少量雄激素排卵前卵泡内膜细胞分泌雌激素排卵后黄体细胞分泌孕激素与雌激素卵巢周期性变化卵泡的发育及成熟：妇女一生中仅400500个卵泡发育成熟，成熟卵泡直径1020mm排卵：排卵多发生在下次月经来潮前14日左右黄体形成：排卵后78日，黄体发育达最高峰黄体退化：卵子未受精，在排卵910日黄体开始萎缩，黄体衰退后月经来潮，一般黄体寿命平均14日（3）子宫内膜的周期性变化一个月经周期为28日，可分为3期：分期时间子宫内膜的改变月经期月经周期的第1-4日子宫内膜从基底层脱离形成月经，体内雌激素水平很低，无孕激素增

8、生期月经周期的第5-14日在雌激素作用下，子宫内膜修复腺体和间质细胞呈增生改变分泌期月经周期的第15-28日排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素，能使子宫内膜继续增厚，腺体增大分泌期的分期及特点：早期中期晚期月经周期第15-19天（5天）第20-23天(4天）第24-28天（5天）特 征出现糖原空泡出现顶浆分泌糖原分泌补充：宫颈粘液结晶检查1.月经810天，粘液涂片可见结晶2.排卵期雌激素最多典型羊齿状结晶3.排卵后结晶，第22天椭圆体（4）雌孕激素的生理作用女性器官雌激素孕激素关系子宫促进发育增强收缩力对催产素敏感性使松弛拮抗内膜增生分泌期协同输卵管促进发育增加节律性收缩增加振幅抑制拮

9、抗宫颈宫口松弛分泌增加分泌物稀薄闭合分泌减少分泌物粘稠拮抗阴道上皮增生、角化脱落拮抗乳腺促进乳腺管增生,促第二性征发育促进乳腺管腺泡发育协同记忆：1.阴道、宫颈、子宫、输卵管粘膜均有周期性变化，只有卵巢的生发上皮没有周期性变化 2.雌激素和孕激素在对子宫内膜分泌增生和乳房发育上是协同作用外，其余全为拮抗。3.高峰：雌激素有两个高峰（排卵前和排卵后78日黄体成熟），孕激素在排卵后78日黄体成熟时达最高峰【历年考题】【例1】子宫动脉来自A髂外动脉 B髂内动脉 C髂总动脉 D腹主动脉 E肾动脉【例2】卵巢与子宫连接的韧带是A圆韧带 B骨盆漏斗韧带 C主韧带 D阔韧带 E卵巢固有韧带【例3】左侧卵巢静

10、脉一般汇入A髂总静脉 B髂内静脉 C髂外静脉 D左肾静脉 E腹主静脉【例4】欲行全子宫加双附件切除，不需要切断的韧带是A圆韧带 B卵巢固有韧带 C卵巢悬韧带 D阔韧带 E主韧带【例5】关于子宫的描述，正确的是A成年女子的子宫长78cm，宽45cm，厚45cmB宫体与宫颈之间最狭窄的部分为子宫峡部C幼年时宫体和宫颈的比例是2:1D子宫峡部上端是组织学内口E子宫峡部下端为解剖学内口【例6】雌、孕激素的周期性变化，正确的是A雌激素在周期中有一个分泌高峰B孕激素在周期中有两个分泌高峰C雌激素于排卵后78天出现高峰D月经来潮时孕激素水平开始下降E雌、孕激素出现高峰的时间并不吻合【例7】子宫内膜腺上皮细胞

11、的核下开始出现含糖原小泡，相当于月经周期的A增生期早期 B分泌期早期 C增生期中期 D分泌期中期 E增生期晚期【例8】不发生周期性变化的组织是A阴道黏膜上皮 B卵巢生发上皮 C子宫内膜 D宫颈黏膜 E输卵管黏膜(910题共用备选答案）A卵泡刺激素 B黄体生成激素 C雌激素D孕激素 E催乳激素【例9】卵泡早期分泌量少，排卵前达高峰，以后降低，排卵后期再度增高的激素是【例10】卵泡期分泌量少，排卵后分泌量明显增加，89天后下降的激素是参考答案：1-5 BEDBB 6-10 CBDCD 第二节 妊娠生理考纲要求详解掌握受精卵的形成的几个相关部位、胎儿发育及生理特点、胎儿附属物的形成及其功能；熟悉妊娠

12、的概念、着床的过程、妊娠期母体变化。主要内容及常见考点妊娠是母体承受胎儿在其体内发育成长的过程。卵子受精为妊娠的开始，胎儿及其附属物即胎盘、胎膜自母体内排出是妊娠的终止。1. 受精及受精卵发育、输送与着床（1）受精卵的形成精子获能的部位宫腔和输卵管受精的部位输卵管峡部和壶腹部连接处受精卵着床后发育成胎盘的部分底蜕膜（2）着床 着床是胚泡植入子宫内膜的过程，经过定位、粘着和穿透三个阶段。着床成功的关键在于胚泡与子宫内膜的同步发育与相互配合。2.妊娠期胎儿的发育及母体的变化（1）胚胎与胎儿发育与母体宮底的高度（妊娠8周内称为胚胎。从第9周起称为胎儿）妊娠周数胚胎与胎儿特点母体宮底高度4周末-子宫正

13、常大小，宮底未出盆8周末胚胎初具人形，B超可见胎心搏动，心脏开始博动，周围绒毛组织渐渐发育形成胎盘子宫增大如鸡蛋，宮底未出盆12周末由胎音器听到胎儿心跳的声音，外生殖器形状初步形成，但不易辨认耻骨联合上2-3横指16周末从外生殖器可确定胎儿性别。经产妇自觉胎动脐耻之间20周末初产妇自觉胎动；胎便出现脐下1横指24周末胎动强烈；头发、眉毛、睫毛渐长出，肾脏已有排尿功能脐上1横指28周末胎儿身长约35cm，体重约1000g，如加强护理可能存活；眼睛可睁开，手脚可自由伸展摆动脐上3横指32周末指甲长出；大多胎儿头部向下(正常胎位)脐与剑突间36周末胎儿身长约45cm，体重约2500g，指(趾)甲已达

14、指(趾) 端，出生后能啼哭及吸吮，生活能力良好剑下2横指40周末胎儿发育成熟，身长约50cm，体重3000g以上，生活能力强脐与剑突间记忆：2个月：超胎心，具人形；4个月：定性别；5个月：胎动、胎心。宮底高度平均每个月长2横指，32周与40周末均在脐与剑突间。（2）妊娠期母体变化系统母体变化生殖系统子宫：容积未孕时47ml，足月时高达5000ml大小由未孕前的753cm，足月时增加到352225cm重量50g增至1200g子宫峡部(即子宫颈解剖学内口到组织学内口间的部分)正常情况下长1cm，足月妊娠时伸展到710cm，加上部分颈管，形成子宫下段宫颈充血，腺体增生，变软，呈紫蓝色(着色)，宫颈口

15、内有粘液栓堵塞，有自然防御宫腔免受外界污染的作用乳腺变大变软，乳头、乳晕色素沉着（蒙氏结节），孕晚期偶有少量黄色液体分泌，称为初乳。但正式分泌乳汁则需在分娩以后循环系统血容量增加由妊娠10周开始，3234周达高峰，总循环量约增加3045%其中血浆增加4050%，血细胞增加1830%左右，形成生理性血液稀释心排出量从孕10周开始增加，妊娠中期(孕20周)增加2530%，持续到妊娠末期心脏妊娠后期横膈上升，心脏向左移位血液处于高凝状态，凝血因子增加，血沉增快，血细胞升高泌尿系统自妊娠中期可见肾盂及输尿管呈轻度扩张，常有尿留滞现象右侧输尿管受右旋子宫的压迫，妊娠后尿内含葡萄糖、氨基酸量增高，易受细菌

16、感染，易发生肾盂肾炎，尤以右侧为多见呼吸系统孕中期孕妇耗氧量增加，而肺通气量增加更多，因此有过度通气现象孕妇鼻咽及呼吸道粘膜充血、水肿，容易发生上呼吸道感染消化系统胃内容物可能逆流至食管引起“烧心”感。胃排空时间延长，胃酸蛋白酶减少，易恶心，胃肠蠕动减弱，易腹胀或便秘内分泌系统催乳素增加，促进乳腺进一步发育，为分泌乳汁作准备肾上腺皮质分泌增加，皮质醇、皮质酮均增加肾素-血管紧张素系统活跃，醛固醇分泌增加，但同时胎盘分泌大量前列环素，使血管扩张，对抗血管紧张素作用，不引起血压上升新陈代谢妊娠早期下降，中晚期均增加蛋白质代谢呈正氮平衡。血脂升高，易有低血糖及生理性尿糖3.胎儿附属物的形成及其功能胎

17、儿附属物包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。形成功能胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成气体交换供应营养物质（替代胎儿消化系统功能）排除胎儿代谢产物（替代胎儿泌尿系统功能）防御功能（风疹病毒、巨细胞病毒、小分子量药物、细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体、IgG能通过胎盘）合成激素（蛋白激素和甾体激素）和酶胎膜由绒毛膜和羊膜组成与甾体类激素代谢有关脐带由一条脐静脉、两条脐动脉构成气体交换的通道营养物质供应和代谢产物排除的通道羊水妊娠早期母血经胎膜进入羊膜腔的透析液形成妊娠中期胎儿尿液形成足月儿吞咽羊水使羊水量趋于平衡保护胎儿和母体补充：1.胎盘合成的激素激素分类激素特点蛋白激素HCG合体滋养细胞产生，妊娠810

18、周血清达最高峰，可诊断早孕胎盘生乳素（HPL）合体滋养细胞产生甾体激素雌激素胎盘及卵巢分泌孕激素早期由妊娠黄体产生，后由合体滋养细胞产生2.羊水中含有大量激素（包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盘生乳素、绒毛膜促性腺激素等）和酶。【历年考题】【例1】输卵管内卵子受精的部位，正确的是A伞部 B壶腹部与峡部联接处 C峡部与间质部联接处 D间质部内 E内侧1/3处【例2】妊娠期母体循环系统的变化，下列哪项错误A血容量至妊娠末期增加30%40%B心率从孕早期至末期每分钟增加1015次C心搏出量至妊娠3234周达高峰D妊娠后期心脏向左、向上、向前移位E第二产程期间，心搏出量略减少【例3】妊娠早期羊水的主要来

19、源是A.母血清经胎膜进入羊膜腔的透析液B.胎儿尿液C.胎儿皮肤D.胎儿肺 E.胎膜【例4】足月妊娠时羊水量约A.1000ml B.800ml C.600ml D.400ml E.300ml【例5】孕妇血清绒毛膜促性腺激素（HCG）浓度达高峰是在妊娠A.57周 B.810周 C.1113周 D.1416周 E.1719周【例6】正常脐带内含有A一条脐动脉，一条脐静脉B两条脐动脉，一条脐静脉C两条脐动脉，两条脐静脉D一条脐动脉，两条脐静脉E两条脐动脉参考答案：1-6 BEABBB第三节 妊娠诊断与孕期保健考纲要求详解掌握妊娠的分期和诊断、胎产式、胎先露、胎方位的定义、孕期监护；熟悉围产期概念、胎儿

20、监护、孕期用药。主要内容及常见考点1.妊娠诊断 妊娠分为：早期妊娠（13周）、中期妊娠（14-27周）、晚期妊娠（28周）。妊娠诊断如下表：早期妊娠诊断中晚期妊娠诊断症状停经是妊娠最早和最重要的症状早孕反应：停经6周出现，妊娠12周左右自行消失尿频停经史，腹部逐渐增大自觉胎动：初产妇孕20周出现，经产妇孕16周出现体征乳房：增大，乳头及乳晕着色加深，出现蒙氏结节阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色、黑加征阳性（双合诊时发现宫颈和峡部极软，似不相连）宫体：妊娠6周呈球形，8周时增大为非孕期的2倍，12周时为3倍子宫增大胎动：正常胎动每小时35次胎心音：每分钟120160次辅助检查B超：最早在妊娠5周时可见

21、妊娠环。若见到胎心搏动和胎动，可确诊 妊娠试验：最常用的确诊早早孕检查，最早出现在受精后10天宫颈粘液涂片：呈椭圆体基础体温测定：双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不下降B超：显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、胎心搏动以及胎盘位置，测量胎头双顶径及胎儿畸形超声多普勒：能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音等注意：宫颈粘液的检查：妊娠时椭圆体；黄体期（未孕）羊齿状结晶。2. 胎产式、胎先露、胎方位（1）胎产式胎体纵轴与母体纵轴的关系。（2）胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。（3）胎方位胎儿先露的指示点与母体骨盆的关系。3. 孕期监护与保健（1）围生期：从妊娠满28周（即

22、胎儿体重1000g或身长35cm）至产后1周；（2）孕妇监护产前检查的时间：妊娠2036周每4周检查一次、妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共做9次产前检查。推算预产期：月份减3或加9，日数加7。胎动计数：30次/12小时为正常，小于10次/12小时，提示胎儿缺氧。胎盘功能检查：尿雌三醇正常值为15mg/24h尿，10mg/24h提示胎盘功能低下；血清游离雌三醇妊娠足月40nmol/L提示胎盘功能低下。胎儿成熟度检查：B超检查胎头双顶径值8.5cm，提示胎儿已成熟；羊水卵磷脂/鞘磷脂比值2肺成熟；羊水肌酐值176.8mol/L（2mg/dl

23、）肾成熟；羊水胆红素类物质值OD4500.02肝成熟；羊水中淀粉酶值450U/L唾液腺成熟；羊水中含脂肪细胞出现率达20%皮肤成熟。骨盆外测量：髂棘间径：正常值为2326cm。髂嵴间径：2528cm。骨盆横径的长度。骶耻外径：测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为1820cm。间接推测骨盆入口前后径的长度。坐骨结节间径：测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.59.5cm。出口后矢状径：正常值为89cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。骨盆内测量（24-36周）对角径（真结合径）：正常值为11cm。坐骨棘间径：正常值约为10cm。4. 孕期用药药物对

24、胎儿最严重的影响致胎儿畸形和功能障碍孕期用药的原则：单一用药、药物疗效要肯定、小剂量、非用时，须先终止妊娠再用药药物对胎儿的危险性分级A级：无致畸性B级：未见危害性C级：有不良影响，应慎用D级：有危害性，紧急时可用X级：有危害性，禁用 【历年考题】【例1】关于正常妊娠,于12周末时手测宫底高度是A双合诊才能够触及 B耻骨联合上23横指 C脐耻之间D下腹部不能触及 E耻骨联合上刚能触及【例2】早期妊娠的确诊依据是A停经史 B早孕反应 C尿妊娠试验 D黑加征 E B型超声检查【例3】月经周期规则，末次月经2002年1月28日，预产期应是A 2002年11月1日 B 2002年11月2日 C 200

25、2年11月3日D 2002年11月4日 E 2002年11月5日【例4】初孕妇自觉胎动，多数开始于A妊娠1214周 B妊娠1517周 C妊娠1820周D妊娠2123周 E妊娠2426周【例5】24岁，孕妇，G1P0，末次月经记不清。产科检查：宫高34cm（宫底于剑突下2横指），胎头入盆，胎心位于脐右下方。其孕周是A孕20周 B孕24周 C孕28周 D孕34周 E孕40周【例6】属于胎盘功能检查的是A测定孕妇尿雌二醇值 B测定孕妇血清游离雌三醇值 C测定孕妇尿胎盘生乳素值D测定孕妇尿催产素酶值 E以上都不是【例7】确定胎儿安危最简便而准确的方法是A催产素激惹试验 B胎动计数 C尿雌三醇测定 D胎

26、儿电子监护 E羊膜镜检查【例8】孕妇尿中与胎儿胎盘单位功能关系密切的激素是A雌酮 B雌二醇 C雌三醇 D孕酮 E睾酮【例9】了解胎儿成熟度最常用的检查项目是A检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值B检测羊水中肌酐值C检测羊水中胆红素类物质D检测羊水中淀粉酶值E B型超声检查胎儿双顶径值【例10】足月妊娠时的胎心率正常值应是每分钟A 90130次 B 100140次 C 110150次 D 120160次 E 130170次【例11】在孕妇腹壁上听诊，与母体心率相一致的音响是A胎心音 B子宫杂音 C脐带杂音 D胎动音 E肠蠕动音【例12】胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是A髂棘间径 B髂嵴间

27、径 C骶耻外径 D坐骨棘间径 E对角径（1314题共用备选答案）检查羊水，结果是A卵磷脂/鞘磷脂比值为2.3B淀粉酶值为500U/LC胆红素类物质值为0.01D含脂肪细胞出现率为23%E肌酐值为2.3mg%【例13】提示胎儿肺成熟【例14】提示胎儿肾成熟参考答案：1-5 BEDCE 6-10 BBCAD 11-14 BCAE 第四节 正常分娩与产褥考纲要求详解掌握影响分娩的因素、枕先露的分娩机制、先兆临产及临产的诊断、分娩的临床经过及处理、产褥期母体变化；熟悉产褥期的概念、产褥期临床表现、产褥期处理及保健。主要内容及常见考点分娩是指妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的

28、过程。1.影响分娩的因素：主要有产力、产道、胎儿和精神心理因素。产力子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿分娩全过程。节律性宫缩是临产的重要标志。宫缩以宫底部最强、最持久腹肌及膈肌收缩力：第二产程娩出胎儿的辅助力量肛提肌收缩力：协助内旋转，胎头仰伸及娩出和胎盘娩出产道骨产道及相关重要径线入口前后径：平均值约为11cm 中骨盆横径：也称坐骨棘间径，平均值为10cm出口横径：也称坐骨结节间径，平均值为9cm出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8.5cm。若出口横径16小时1.5小时2小时30分钟5.产褥期（1）定义：从胎盘娩出到除乳腺外全是脏器恢复到正常未孕状态所需的时间。（2）

29、母体的变化宫体产后10日，子宫降至骨盆腔内。产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小宫颈产后1周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态，产后4周时子宫颈完全恢复至正常形态乳房主要变化是泌乳初乳（产后7天内的乳汁）含蛋白较多，尤其是分泌型IgA；脂肪和乳糖含量较少，易消化过渡乳（产后714日分泌的乳汁）成熟乳（产后14日后分泌的乳汁）血液血液仍处于高凝状态，白细胞总数于产褥早期仍较高，中性粒细胞增多。血小板数增多。红细胞沉降率于产后34周降至正常内分泌垂体催乳激素：吸吮乳汁时增高未哺乳产妇产后610周复潮。产后10周左右恢复排卵哺乳产妇的月经复潮延迟，平均在产后46个月恢复排卵（3）临床表现生命征体温

30、正常、脉搏略缓慢，约于产后1周恢复正常、呼吸深慢、血压平稳子宫复旧宫底平脐，每日下降12cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内产后宫缩痛于产后12日出现，持续23日自然消失。哺乳时加重恶露血性恶露约持续3日，逐渐转为浆液恶露，约2周后变为白色恶露，持续23周干净（4）产褥期处理及保健产褥期处理：产后2小时内严密观察血压、脉搏、子宫收缩情况及阴道流血量，并注意宫底高度及膀胱充盈等。协助产妇首次哺乳；进流食或清淡半流食，食物应富有营养、足够热量和水分；观察子宫复旧及恶露；擦洗外阴，每日23次，平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。产后4周内禁止坐浴；产后半小时内开始哺乳，哺乳的时间及频率取决于婴儿的需要及乳

31、母感到奶胀的情况。哺乳期以10个月至1年为宜。产褥期保健：适当活动及做产后健身操；哺乳者工具避孕为宜。【历年考题】【例1】符合正常产褥期子宫复旧规律的是A.产后30天，子宫恢复正常大小 B.产后4周时子宫颈完全恢复正常形态C.产后4天宫颈内口关闭 D.产后子宫底每天下降3cm E.产后一周，子宫于腹部不可触及【例2】下列哪项正确地描述初乳与成熟乳比较A.初乳及成熟乳中，均含有大量免疫球蛋白IgAB.初乳中含有较多蛋白质，主要是白蛋白C.初乳中持续约3天以后，逐渐变为成熟乳汁D.初乳中脂肪及糖类含量较高E.大多数药物不经母血渗入乳汁中【例3】关于枕先露的分娩机制，正确的是A胎头进入骨盆入口时以枕

32、下前囟径衔接 B胎头降至骨盆底时开始俯屈C当胎头在中骨盆开始内旋转 D宫缩和腹压促使胎头仰伸E分娩过程中胎头呈持续性下降【例4】临产开始的标志，错误的是A规律宫缩 B子宫颈管展平 C宫颈扩张 D见红 E胎先露部下降【例5】临产后，肥皂水灌肠可用于A胎膜早破 B胎头未衔接 C胎位异常 D初产妇宫口开大3cm E严重心脏病【例6】24岁初产妇，规律宫缩10小时，连续观察2小时，宫口由6cm开大至7cm，胎头1，胎心140次分。本例恰当的处置应是A严密观察产程进展 B肌注哌替啶（杜冷丁） C静脉滴注缩宫素D立即行人工破膜 E立即行剖宫产术【例7】关于产褥期血液系统的变化，正确的是A产褥早期血液转为低

33、凝状态 B红细胞沉降率于产后12周降至正常C红细胞计数及血红蛋白值逐渐增多 D白细胞总数于产褥早期较低 E血小板数减少参考答案：1-5 BBCDD 6-7 DC 解析：7. D 患者宫缩规律胎心好，活跃期中最大加速期延长，需人工破膜促分程进展。第五节 病理妊娠与遗传咨询考纲要求详解掌握流产、早产与过期妊娠的概念、病因、临床表现及处理；流产的临床类型，特殊类型流产；胎盘早剥、前置胎盘、异位妊娠与胎膜早破的定义、病因、类型、临床表现、诊断、处理及对母儿的影响；妊娠高血压疾病的概念、发病因素、基本病变、主要脏器病理组织学变化、临床表现、辅助检查、对母儿的影响、治疗；胎儿窘迫的临床表现、诊断与处理；熟

34、悉羊水过多与羊水过少的定义、临床特点、辅助检查、对母儿影响与处理；死胎、母儿血型不合、双胎妊娠的定义、原因、诊断依据及处理；妊娠剧吐、巨大胎儿、肩难产、胎儿生长受限的概念；了解遗传咨询、产前筛查、产前诊断。主要内容及常见考点1.流产、早产与过期妊娠 （1）病因与临床表现流产早产过期妊娠概念妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者妊娠满28周至不满37足周分娩者妊娠满42周尚未分娩者病因染色体异常最常见胎膜早破、绒毛膜羊膜炎最常见雌孕激素比例失调、头盆不称、胎儿畸形、遗传临床表现停经后阴道流血和腹痛子宫收缩，伴有少许阴道流血（2）流产的临床类型与处理先兆流产难免流产不全流产完全流产宫颈口关

35、闭扩张扩张关闭组织排出无无部分完全子宫大小与妊娠周数相符基本相符小于妊娠周数正常大小阴道出血少量较多最大停止腹痛轻最重减轻无处理休息，免房事用药进行对症处理治疗2周行B超及HCG测定；若胚胎存活，血流终止可继续妊娠；若胚胎不良，HCG下降，应终止妊娠早期流产：刮宫晚期流产：催产素10单位静脉滴注行吸宫或钳刮术流血多同时输血输液，出血时间长，给抗生素预防感染B超检查宫腔内有无残留，无感染不需特殊处理补充：特殊类型流产：1.稽留流产：胚胎或胎儿死亡滞留宫腔内尚未排出者；表现为早孕反应和胎动消失。宫口关闭，子宫小于孕周；B超可以识别；可发生凝血机制障碍，甚至DIC，凝血功能正常，子宫小于12孕周者，

36、行刮宫术。子宫大于12孕周者，可静脉滴注催产素，也可引产；凝血功能障碍，尽早使用肝素等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。2.习惯性流产：连续自然流产3次以上者。（3）过期妊娠的处理判断胎盘功能胎动计数：10次/12h或胎动逐日减少超过50%不能恢复胎盘功能不良孕妇尿雌激素/肌酐比值测定：10或下降速度超过50%者胎盘功能减退无应激试验（NST）每周2次，多次胎心出现晚期减速胎儿缺氧B超：羊水暗区3cm胎盘功能减退羊膜镜检查：羊水黄色胎儿缺氧立即终止妊娠宫颈已成熟胎儿大于4000g，或胎儿宫内发育迟缓12小时内胎动10次或NST阴性、CST阳性或可疑时尿雌激素/肌酐比值10或下降达50%羊水过

37、少、羊水有胎粪妊高征（4）早产的处理：胎膜未破抑制宫缩，孕34周前用地塞米松促肺成熟；胎膜已破尽快分娩。2.胎盘早剥、前置胎盘、异位妊娠与胎膜早破胎盘早剥前置胎盘异位妊娠胎膜早破概念妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，主要病理变化底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离孕28周后，胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部，是妊娠晚期严重并发症受精卵着床于宫体腔外，以输卵管妊娠最常见临产前胎膜破裂病因重度妊高征、慢性高血压及慢性肾炎孕妇腹部受撞击、外伤、脐带绕颈、破膜羊水流出过快子宫内膜病变胎盘面积过大受精卵滋养层发育迟缓输

38、卵管炎症输卵管手术史输卵管发育不良或功能异常等病原体上行感染双胎妊娠、羊水过多、胎位异常头盆不称临床表现及诊断轻型(外出血，剥离面1/3，多见于重度妊高征)：突然发生持续性腹痛，休克。无或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不符。子宫板状硬，宫底升高，压痛明显，间歇期不放松，胎位不清B型：胎盘与子宫壁之间出现液性暗区症状：无诱因无痛性反复阴道流血，分为3种：完全性（宫颈内口全为胎盘覆盖，出血最重）；边缘性（胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口）；部分性（宫颈内口部分为胎盘覆盖）体征：休克，胎先露高浮，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内B超检查：可确诊症状：停经、腹痛、阴道流血、晕厥与休克、下腹

39、部包块（盆腔或附件区血肿）体征：血压下降及休克，下腹有压痛及反跳痛，子宫略大，附件压痛。后穹窿饱满，有触痛，宫颈举痛明显；附件区可触及囊性肿块，明显触痛阴道后穹窿穿刺抽出不凝固血液是简单可靠诊断方法突感有较多的液体从阴道流出母儿影响剖宫产率、贫血、产后出血率、DIC发生率均升高，新生儿窒息率、早产率，围生儿死亡率明显升高产后出血、植入胎盘、产褥感染、早产及围生儿高死亡率孕妇休克、胎儿流产或死亡可引起早产、脐带脱垂及母儿感染治疗抗休克：输新鲜血及时终止妊娠：经产妇，一般情况好，估计短时间内分娩者经阴道分娩；重型胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者；有胎儿窘迫征象；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶

40、化；破膜引产后，产程无进展者剖宫产防止产后出血抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染期待疗法：妊娠34周、胎儿体重2000克、胎儿存活、阴道流血量不多抑制宫缩药物+地塞米松促胎肺成熟终止妊娠：反复大量出血甚至休克；胎龄36周；胎龄35岁的初孕妇；家族中有高血压病史；有原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史；营养不良、贫血、低蛋白血症者；体型矮胖；精神过分紧张或工作强度压力大者；羊水过多、双胎、巨大儿、葡萄胎者。注意：前置胎盘与妊娠高血压疾病无关。（2）基本病变全身小血管痉挛脑：脑血管痉挛，水肿、缺血。肾脏：肾小球梗死，肾小球前动脉痉挛。肝脏：肝血管缺血痉挛，各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。心血

41、管：血管痉挛血压升高肺水肿心力衰竭。血液：红细胞比容上升、高凝、溶血等。子宫胎盘血流灌注：血管痉挛胎盘灌流下降。胎盘功能下降，胎儿生长受限，胎儿窘迫。胎盘床血管破裂胎盘早剥母儿死亡。（3）临床表现分类高血压尿蛋白自觉症状妊娠期高血压孕20周后首次出现血压140/90mmHg，产后12周恢复正常无上腹部不适轻度先兆子痫血压140/90mmHg0.3g/24h或（+）头痛重度先兆子痫血压160/110mmHg2g/24h或（+）持续性上腹不适、头痛或其他脑部或视觉症状；血肌酐106mol/L;血小板5mmol/L时膝腱反射消失；达6mmol/L浓度时呼吸抑制、心搏停止甚至死亡；每次用药前应做以下检

42、查：膝腱反射必须存在、呼吸16次/分、尿量25ml/min；一旦镁中毒应静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。2.降压药：血压160/110mmHg或舒张压110mmHg时使用；重度先兆子痫和子痫降压首选肼苯达嗪。3.终止妊娠指征：先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好转；先兆子痫，胎龄34周，治疗好转；先兆子痫，胎龄7cm或羊水指数法18cm为过多胎动时感腹痛，易发生胎儿窘迫与新生儿窒息B超：最大羊水平面2cm；羊水指数法5cm对母儿影响妊高症、胎膜早破；胎位异常、胎儿窘迫胎儿发育不全、死亡处理胎儿有畸形终止妊娠症状严重孕妇无法忍受：37周穿刺放羊水（一次放羊水量不超过1500ml，在B型超

43、声监测下进行，防止损伤胎盘及胎儿） 37周，胎儿已成熟，行人工破膜终止妊娠胎儿有畸形终止妊娠妊娠足月，胎儿正常剖宫产5.其他病理妊娠（1）死胎、母儿血型不合、双胎妊娠死胎母儿血型不合双胎妊娠定义妊娠20周后的胎儿在宫内死亡ABO血型不合多见，以O型血孕妇第一胎常见一次妊娠同时有两个胎儿；分为双卵双胎和单卵双胎两类原因胎盘因素、胎儿因素、孕妇因素诊断自觉胎动停止，胎心消失B超诊断死胎是最可靠孕妇血型为O型，配偶血型为A、B或AB型；羊水中胆红素测定：10次/12小时胎儿监护胎心晚期减速、变异减速或基线变异消失酸中毒pH7.20，PO210mmHg，PCO260mmHg注意：急性胎儿窘迫没有胎心早

44、期减速，早期减速常出现在第一、第二产程的抬头受压，可以认为是一种生理性改变。处理宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者吸氧+助产阴道分娩宫口未开，胎儿窘迫不严重吸氧+左侧卧位，观察胎；否则立即剖宫产 急性胎儿窘迫终止妊娠指征：胎心率低于120次分或高于160次分，伴有羊水、度感染；羊水度污染，B超羊水2cm；持续胎心率缓慢达100次/分以下；胎心监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎心率60次分以下持续60秒以上；胎心图基线变异消失伴晚期减速；胎儿头皮血PH7.20者。6. 遗传咨询、产前筛查、产前诊断遗传咨询是对遗传抱有不安和烦恼的人为咨询对象，向他们提供必要的建议，以使他们自己决择所应采取的方针，咨询内容有：遗传病的诊断和治疗，预防发病的措施；预后估计，本人、配偶、婚约者以及他们的近亲中发现有遗传性异常者时，指明未来子女可能发病的危险程度（遗传预测），不良基因携带者的检出，产前诊断，结婚，妊娠，生产和婴儿保健的指导，近亲婚姻的危险性，放射性对遗传的影响，亲子鉴定等。产前筛查是防治出生缺陷的重要步骤。最理想方法是对每一个胎儿直接做遗传病或先天畸形的产前诊断。产前筛查常用的方法有：羊膜腔穿刺行羊水检查、绒毛来源：活检、羊膜腔胎儿造影、胎儿镜检查、超声检查、经皮脐静脉穿刺取胎血检测、胎儿心动图、磁共振成像等。【历年考题】【例1】流产感染易发生在A先兆流产 B习惯性流产