抗菌药物合理使用培训学习教案

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1、会计学1抗菌药物抗菌药物(yow)合理使用培训合理使用培训第一页，共78页。第1页/共78页第二页，共78页。在高稀释度下对一在高稀释度下对一些特异些特异(ty)(ty)微生微生物有杀灭或抑制作物有杀灭或抑制作用的微生物产物用的微生物产物抗生素抗生素合成合成(hchng)(hchng)类类指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物预防细菌性感染的药物 病原体病原体微生物包括微生物包括细菌细菌、衣原体衣原体、支原支原体体、立克次体立克次体、螺旋体螺旋体、真菌真菌、病毒病毒等等需要明确的概念需要明确的概念 第2页/共78页第三页，共78页。多重耐药菌（多重

2、耐药菌（Multidrug-Resistant OrganismMultidrug-Resistant Organism，MDROMDRO），主要是），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）、耐万）、耐万古霉素肠球菌（古霉素肠球菌（VREVRE）、产超广谱）、产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌、耐）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRECRE）（如产

3、）（如产型新德里金属型新德里金属(jnsh)-(jnsh)-内酰胺酶内酰胺酶NDM-1NDM-1或产碳青霉烯酶或产碳青霉烯酶KPCKPC的肠杆菌科细的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB）、多重耐药）、多重耐药/ /泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等和多重耐药结核分枝杆菌等。 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南( (试行试行) )需要需要(xyo)(xyo)明确明确的概念的概念 第3页/共78页第四页，共78页

4、。第4页/共78页第五页，共78页。第5页/共78页第六页，共78页。第6页/共78页第七页，共78页。作用(zuyng)机制常用抗菌药物作用常用抗菌药物作用(zuyng)机制机制第7页/共78页第八页，共78页。第8页/共78页第九页，共78页。泄率高，脑脊液浓度对铜绿无效第9页/共78页第十页，共78页。第10页/共78页第十一页，共78页。头孢菌素类头孢菌素类 抗抗G+G+球菌球菌 抗抗G-G-杆菌杆菌(gnjn) (gnjn) 酶稳定性酶稳定性第一代头孢菌素（第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（头孢唑啉（）第二代头孢菌素第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素第三代

5、头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮（先锋必） 头孢曲松（罗氏芬）头孢曲松（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）头孢吡肟（马斯平）第11页/共78页第十二页，共78页。内酰胺酶稳定。第12页/共78页第十三页，共78页。其他其他内酰胺类内酰胺类 药效学特点药效学特点头霉素类（对厌氧菌有抗菌活性，对产头霉素类（对厌氧菌有抗菌活性，对产ESBLsESBLs酶菌有效）酶菌有效） 头孢西丁头孢西丁 对各种对各种( zhn)( zhn)厌氧菌良好抗菌活性，可入脑厌氧菌良好抗菌活性，可入脑 头孢美唑头孢美唑 对

6、需氧对需氧G+G+、G-G-、其他厌氧菌优于西丁，脆弱稍次、其他厌氧菌优于西丁，脆弱稍次氧头孢烯类（兼具抗厌氧菌双重广谱作用）氧头孢烯类（兼具抗厌氧菌双重广谱作用） 拉氧头孢拉氧头孢 可入脑，对脆弱拟杆菌强，影响凝血功能可入脑，对脆弱拟杆菌强，影响凝血功能单环类单环类 氨曲南氨曲南 抗铜绿等抗铜绿等G-G-杆菌，窄谱，胆汁排泄率高，耐酶杆菌，窄谱，胆汁排泄率高，耐酶碳青霉烯类碳青霉烯类 亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁 超广谱抗菌（对超广谱抗菌（对MRSAMRSA、不典型病原体、不典型病原体、 （泰能）（泰能） 肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌无效）肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌无效）

7、第13页/共78页第十四页，共78页。亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南帕尼培南帕尼培南抗革兰阳性菌抗革兰阳性菌+ + + + +抗肠杆菌科细菌抗肠杆菌科细菌+ + +抗绿脓杆菌抗绿脓杆菌+抗厌氧菌抗厌氧菌+对去氢肽酶的稳定情况对去氢肽酶的稳定情况不稳定不稳定稳定稳定稳定稳定中枢毒性发生率（中枢毒性发生率（% %）0.3 0.3 1.01.00.10.10.10.1第14页/共78页第十五页，共78页。阿莫西林-克拉维酸头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦肠杆菌科细菌+铜绿假单胞菌-+不动杆菌-+嗜麦芽窄食假单胞菌-+-黄杆菌+肠球菌+-+第15页/共78页第十六页，共78页。第16页/共78页第

8、十七页，共78页。第17页/共78页第十八页，共78页。第18页/共78页第十九页，共78页。第19页/共78页第二十页，共78页。增加(zngji)了对厌氧菌的抗菌活性第20页/共78页第二十一页，共78页。第21页/共78页第二十二页，共78页。第22页/共78页第二十三页，共78页。抗菌谱窄，主要作用于需氧抗菌谱窄，主要作用于需氧G+G+球菌、军团菌、衣原体、支原体等，球菌、军团菌、衣原体、支原体等，青霉素过敏者的替代用药青霉素过敏者的替代用药不同品种间交叉耐药不同品种间交叉耐药碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液在前列腺浓度相对较高在

9、前列腺浓度相对较高不易进入血脑屏障不易进入血脑屏障不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长组织组织(zzh)(zzh)内浓度高，体内活性超过体外内浓度高，体内活性超过体外第23页/共78页第二十四页，共78页。第24页/共78页第二十五页，共78页。第25页/共78页第二十六页，共78页。第26页/共78页第二十七页，共78页。第27页/共78页第二十八页，共78页。第28页/共78页第二十九页，共78页。病原学观念病原学观念(gunnin)用药之前用药之前留取标本留取标本第29页/共78页第三十页，共78页。第30页/共78页第三十一页，共78页。第31页

10、/共78页第三十二页，共78页。临床标本的正确临床标本的正确(zhngqu)(zhngqu)采集采集 （1 1）部位准确：痰）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰清洁口腔，咳深部痰 （2 2）时间恰当）时间恰当(qidng)(qidng)：痰、尿：痰、尿清晨；败血症清晨；败血症寒战前寒战前（3 3）标本足量：血培养）标本足量：血培养成人成人8-10ml8-10ml，婴幼儿，婴幼儿1-3ml 1-3ml （4 4）即采即送）即采即送 第32页/共78页第三十三页，共78页。第33页/共78页第三十四页，共78页。类杆菌组织坏死伴坏疽产气荚膜杆菌第34页/共78页第三十五页，共78页。1 3 5 10

11、15 20肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 MRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞嗜麦芽窄食单胞菌菌入院天数入院天数第35页/共78页第三十六页，共78页。抗菌药物(yow)临床应用指导原则（2015版）第一(dy)部分 抗菌药物临床应用的基本原则第二部分 抗菌药物临床应用管理第三部分 各类抗菌药物简介（头孢类）第四部分 各类主要感染性疾病的经验性抗 菌治疗原则第36页/共78页第三十七页，共78页。一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结

12、果选用(xunyng)抗菌药物三、抗菌药物的经验治疗四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案第37页/共78页第三十八页，共78页。第38页/共78页第三十九页，共78页。第39页/共78页第四十页，共78页。 三、抗菌药物三、抗菌药物(yow)的的经验治疗经验治疗第40页/共78页第四十一页，共78页。各种( zhn)抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种( zhn)抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。四、按照药物四、按照药物(yow)的抗菌作用及其体的抗菌作用及其体内过

13、程特点选择用药内过程特点选择用药第41页/共78页第四十二页，共78页。第42页/共78页第四十三页，共78页。第43页/共78页第四十四页，共78页。第44页/共78页第四十五页，共78页。第45页/共78页第四十六页，共78页。五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况及抗菌药物药效学和药动学证据(zhngj)制订抗菌治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。第46页/共78页第四十七页，共78页。（一）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择

14、针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗(zhlio)者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。第47页/共78页第四十八页，共78页。（二）给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度(nngd)远高于血药浓度(nngd)，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。第48页/共78页第四十九页，共78页。（三）给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗仅在下列情况下可先予以注射给药：

15、 不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）； 患者存在明显可能影响口服药物(yow)吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等） 所选药物(yow)有合适抗菌谱，但无口服剂型； 需在感染组织或体液中速达到高药物(yow)浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）； 感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）； 患者对口服治疗的依从性差。肌内注射给药时难以使用较大剂量，其吸收也受药动学等众多因素影响，因此只适用于不能口服给药的轻、中度感染者，不宜用于重症感染者。抗菌药物(yow)的局部应用宜尽量避免 第49页/共78页第五十页

16、，共78页。（四）给药次数(csh) 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。第50页/共78页第五十一页，共78页。（五）疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296 小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。 血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒(shnghn)、布鲁菌病、骨髓炎、B 组链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，

17、并减 少或防止复发。第51页/共78页第五十二页，共78页。（六）抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷(quxin)者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种及 2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。 3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌。 4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有

18、效。如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用 2 种药物联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。 第52页/共78页第五十三页，共78页。第53页/共78页第五十四页，共78页。第54页/共78页第五十五页，共78页。第55页/共78页第五十六页，共78页。第56页/共78页第五十七页，共78页。（三）抗菌药物品种(pnzhng)选择第57页/共78页第五

19、十八页，共78页。第58页/共78页第五十九页，共78页。第59页/共78页第六十页，共78页。第60页/共78页第六十一页，共78页。第61页/共78页第六十二页，共78页。第62页/共78页第六十三页，共78页。第63页/共78页第六十四页，共78页。第64页/共78页第六十五页，共78页。康唑，四环素nX：致畸，危险大于收益(shuy)，如奎宁，利巴韦林第65页/共78页第六十六页，共78页。第66页/共78页第六十七页，共78页。第67页/共78页第六十八页，共78页。第68页/共78页第六十九页，共78页。第69页/共78页第七十页，共78页。第70页/共78页第七十一页，共78页。第71页/共78页第七十二页，共78页。第72页/共78页第七十三页，共78页。第73页/共78页第七十四页，共78页。第74页/共78页第七十五页，共78页。第75页/共78页第七十六页，共78页。第76页/共78页第七十七页，共78页。第77页/共78页第七十八页，共78页。