鄂尔多斯市蒙医研究所城镇居民

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1、鄂尔多斯市蒙医研究所城镇居民基本医疗保险宣传材料城镇居民基本医疗保险 为深化我市城镇基本医疗保险定点医疗机构协议管理，更好地规范和引导服务行为，提高医疗质量，控制医疗费用不合理增长，促进定点医疗机构实现自我管理、自我约束，根据人力资源和社会保障部办公厅关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见（人社厅发20109号）和内蒙古自治区基本医疗保险定点医疗机构分级管理实施方案（内医保字201013号）有关要求，就我市实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理制定本实施方案。 、参保范围 凡在东胜区居住的未参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗的人员， 不分户籍，无年龄限制均可参加城镇居民基本医疗保

2、险，其中，非东胜户籍的人员需取得东胜区暂住证三个月以上； 灵活就业人员可自由选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险；东胜农村户籍的人员可自由选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。 二、筹资标准 1、成年参保人员每人每年缴纳140元，政府补贴170元，为鼓励城镇居民连续参保，城镇居民预缴费一年的，个人缴费可优惠14元，预缴费二年(含)以上的优惠21元；未成年参保人员每人每年缴纳60元，政府补贴130元，学生儿童预缴费一年以上(含一年）的个人缴费可优惠30元 2、享受最低生活保障的人员、零就业家庭成员和丧失基本劳动能力的残疾人员，以及区属公立中小学幼儿园的在校园生活和东胜区的少数

3、民族参保人员应由个人缴纳的医疗保险费由政府全额承担。 三、城镇居民医疗保险费的征收 自2010年起，每年从9月1日至次年的4月20日办两次年底参保手续，在此期间缴费的，享受次年的全年医疗保险待遇；其中，续保人员未办理续保手续的，视为自动断保，其发生的医疗费不予报销，再次参保时，视为首次参保，以前的缴费年限不计入连续缴费年限。从每年4月21日至11月30日缴纳当年医疗保险费的，自缴费之日起一个月后享受住院医疗保险待遇，此前发生的医疗费不予报销。 四、支付范围及待遇水平 1、在东胜区城镇居民基木医疗保险定点医院或经东胜区医保局批准转往外地上级医院(须是当地医疗保险经办机构的定点医院)发生的住院或紧

4、急抢救的医疗费。其报销办法为参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用中，先由个人承担300元。超过300元的部分，报销比例为68至75：同时，城镇居民从参保之日起，连续缴费年限每增加1年的，在原享受支付比例的基础上提高1，最高不超过5。年内最高可报销医疗费10万元(包括住院和门诊医疗费)。 2、参保的学生儿童因意外伤害发生的医疗费，报销时不设起付线和封顶线，报销比例为80；参保学生儿童遭受意外伤害死亡，支付死亡津贴15000元。参保学生儿童发生意外伤害后， 由学校或参保学生儿童监护人于24小时内向东胜区医保局和所在学校或乡镇劳动保障事务所进行申报，并填写学生儿童意外伤害调

5、查表。学生儿童因意外伤害发生的医疗费用由个人垫付，意外伤害诊治结束后，要通过学校或乡镇劳动保障事务所向东胜区医保局申请报销，也可直接向东胜区医保局申请报销：学生儿童因意外伤害死亡，家长领取死亡津贴，应填写死亡津贴领取申报表，并提供以下材料：事故者身份证明，居民死亡医学证明书或法医鉴定书，有关部门出具的意外事故证明，家长身份证明，家长与事故者关系证明。 3、为个人缴纳医疗保险费的参保居民建立个人账户，成年参保居民每人每年50元，未成年参保居民每人每年30元；个人不缴费的参保居民不建立个人账户。 4、将参保居民因生育发生的住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范畴，报销标准和办法与普通疾病相同

6、。五、证、卡结合管理制度 1、城镇居民医疗保险实行城镇居民医疗保险证(以上简称证)和城镇居民医疗保险卡(以下简称卡)结合管理，患者凭证、卡在定点医院办理住院及报销手续，参保人员的证和卡不得出让、转借。 2、参保人员的证、卡损坏或丢失，须凭本人身份证和户口本到东胜区医保局办理挂失手续，并凭本人身份证和户口本领取新证、卡。城镇职工基本医疗保险一、参保范围行政事业单位职工、企业职工、灵活就业人员、农民工。二、筹资标准以鄂尔多斯市上年度社会平均，工资的80为基数，缴费比例为8，其中，个人缴纳2，单位缴纳6，划入个人账户4。三、待遇水平 1、参保人员当年第一次在定点医院发生的住院医疗费先由个人承担600

7、元，称为起付标准，一年内多次住院的，起付标准依次降低200元，最低不低于200元；起付标准以部分的报销比例为88至94。 2、现聘和曾聘的高级专业技术职务人员在上述报销比例的基础上分别再调高5个百分点：获得全国劳动模范称号的退休参保职工：(不包括提前退休，下同)的住院医疗费(不包括公务员医疗补助、大额医疗保险、特殊慢性病及政策规定的自费部分，下同)在规定报销标准的基础上提高15，获得自治区劳动模范称号的退休参保职工的医疗费在规定报销标准的基础上提高10，获得市级劳动模范称号的退休参保职工的医疗费在规定报销标准的基础上提高6。 3、“文革基残”人员当年第一次在定点医院住院发生的医疗费先由个人承担

8、200元，称为起付标准，一年内多次住院的，起付标准依次降低100元，最低不低于100元。起付标准以上部分的报销比例为96至100。 4、参保人员住院治疗前一周内发生的门诊医疗费纳入住院医疗费的报销范围。 5、城镇职工基本医疗保险每年最高可报销25万元。 四、医疗卡管理制度 1、城镇职工基本医疗保险实行医疗保险卡管理，患者凭医疗保险卡在定点医院办理住院及报销手续，并可在定点药店购药，参保人员的医疗保险卡不得出让、转借。 2、参保人员的医疗保险卡损坏或丢失，大额医疗保险须凭本人身份证到东胜区医保局办理挂失手续，并凭本人身份证领取新医疗保险卡。大额医疗保险一、参保范围 己参加城镇职工基本医疗保险的行

9、政事业单位职工、企业职工、灵活就业人员、农民工。 二、筹资标准 每人每年缴纳100元。 三、待遇水平 1、住院医疗费：参保人员发生的住院医疗费超过22万元以上部分由大额医疗保险基金予以报销，在当地住院治疗的，报销比例为85：异地住院治疗的，报销比例为80。一年内最高可报销13万元。大额医疗保险与城镇职工基本医疗保险一年内的最高报销数额合计为38万元。 2、“文革基残”人员、现聘和曾聘的高级专业技术职务人员因特殊慢性病发生的门诊医疗费参照住院医疗费的报销办法予以报销。特殊慢性病管理(含职工和居民，下同) (一)病种范围 1、城镇职工基本医疗保险 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，慢性

10、心力衰竭、慢性房颤、高血压病、冠心病、心肌病(原发性)，慢性肾小球肾炎、肾病综合症、慢性肾功能衰竭，再生性障碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异常综合症、血小板减少性紫癜、血友病、慢性骨髓炎，甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，糖尿病， 系统性硬皮病、类风湿性关节炎，脑血管病、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力，消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性胆囊炎，精神分裂症，癫痫、抑郁症，慢性宫颈炎、慢性盆肿炎、慢性乳腺炎，顽固性皮肤病(银屑病、白癜风、硬皮病)、结核、股骨头坏死、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮。 2、城镇居

11、民基本医疗保险 糖尿病、高血压病、肝硬化、冠心病、脑血管疾病、慢性肾功能衰竭、结核病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死、肺心病、再生性障碍性贫血、癫痫、精神分裂症、慢性肾小球肾炎、消化性溃疡、顽固性皮肤病（银屑病、白癜风、硬皮病）脉管炎、溃疡性结肠炎、血友病、系统性红斑狼疮、慢肾功能衰竭、恶性肿瘤放化疗、组织器官移植术后、慢性传染性肝炎。不属于以上病种范围的其它特殊慢性病，如情况确实特殊，经特殊慢性病管理委员会审核批准后，可视为长期慢性病病种。 (二)申请期限 已确诊为特殊慢性病的参保人员的申请期限为每年1月1日至3月31日，当年新确诊为特殊慢性病的参保人员的申请期限为自确诊为特殊慢性

12、病之日起一个月内，过期不予受理申请。 (三)报销期限 报销期限为每年12月1日至次年1月31日，过期不予报销。 (四)报销办法 1、城镇职工基本医疗保险 起付标准为1500元(退休)或2000元（在职)，报销比例为70(退休)或50(在职)，封顶线为5000元。 2、城镇居民基本医疗保险 起付标准为1500元(女45周岁以上、男50岁以上，低保人员、残疾人、零就业家庭成员）或2000元(其他参保人员)，报销比例为50，封顶线为5000元。城镇基本医疗保险基金不予报销的医疗费用1、超出内蒙古自治区城镇职工基本医疗保险药品目录(2005年版)和城镇职工基本医疗诊疗项目管理、医疗服务实施范围和支付标

13、准意见的用药和医疗服务费用。 2、在非东胜区城镇基本医疗保险定点医院或未经东胜区医保局批准转往外地医院发生的住院医疗费。 3、在非东胜区城镇基本医疗保险定点医院发生的门诊医疗费。 4、参保人员出国出境期间发生的医疗费。 5、参保人员因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残，交通事故、医疗事故及其它意外伤害等发生的医疗费用。城镇基本医疗保险定点医院 我区城镇基木医疗保险定点医院包括：市中心医院、市中医院、市第二医院、市蒙医研究所、东胜区医院、心脑血管病医院、广厦医院、眼科医院、同仁医院、同济医院、卫校附属医院、肛肠医院、都市女子医院。参保人员住院手续的办理 1、参保人员确需住院治疗的，住院前须携带由定点医

14、院首诊医师出具，科主任签字同意的诊断书(须有详细病情记载，下同)，原始诊查资料及医疗保险证、卡到定点医院的医保科办理住院登记于续：如他人代为办理住院登记备案手续，同时还须携带代办人身份证。 2、确需住院的参保人员住院时不在法定工作日内的，可先凭证、卡办理住院治疗手续，然后于法定休息日或法定假期结束后的第个法定工作日内到定点医院的医保科办理住院登记备案手续。 3、因病情紧急在法定工作日内住院的参保人员，可先凭证、卡办理住院治疗手续，然后于24小时内到定点医院的医保科办理住院登记备案手续。 4、参保人员未办理住院登记备案手续的，其住院治疗期间发生的费用不予报销。转院手续的办理1、参保人员因病情确需

15、转往异地上级医院（须是当地医疗保险经办机构的定点医院，下同）住院治疗的，须由市中心医院提出转院理由，分管院长签字同意，持转院诊断书，同时携带原始诊查资料于转院前到东胜区医保局办理转院登记备案手续；他人代为办理转院登记备案手续，同时还须携带办理人的身份证。未办理转院登记备案手续的，其在异地住院治疗的医疗费一律自付。2、参保人员外出旅游、探亲期间需住院治疗的，须在住院治疗48小时内电话通知东胜区医保局，未通知东胜区医保局的，其住院治疗的医疗费一律自付。3、参保人员在异地发生的住院费用，出院后30日内凭异地医院的有效单据、诊断书、费用明细单、病历复印件、城镇基本医疗保险证、卡及有关证明材料等到东胜区医保局报销医疗费；他人代为报销的，还须携带办理人的身份证，过期不予报销。处 罚对冒名顶替住院、虚开住院票据的参保人员将取消其当年的医疗保险待遇，其所发生的医疗费均不予报销；对挂床住院、开与病情不相符的药品及做与病情不相符的检查的参保人员要给予相应的经济处罚。鄂尔多斯市蒙医研究所医保办宣