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1、会计学1房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策第一页，编辑于星期二：四点 十七分。第1页/共48页第二页，编辑于星期二：四点 十七分。低危中危高危出血风险评分计算方法Kuijer等01-33（1.6年龄）+（1.3性别）+（2.2癌症）；其中年龄60岁、女性、癌症各为1分，否则为0Beyth等01-23年龄65岁，2周内胃肠道出血，中风史，并发症（近期心肌梗死，红细胞压积30%，糖尿病，肌酐1.5mL/L）；每项1分，否则为0Gage等0-12-34HEMORR2HAGES评分：肝脏或肾脏疾病、酗酒、恶性肿瘤、年龄（75）、血小板数量或功能下降、再出血、难以控制的高血
2、压、贫血、基因因素（CYP2C9）、跌倒和中风、；再出血2分，其余每项1分，否则为0Shireman等1.071 . 0 7 -2.194（0.49年龄70岁）+（0.32女性）+（0.58远期出血）+（0.62近期出血）+（0.71酗酒/药物滥用）+（0.27糖尿病）+（0.86贫血）+（0.32抗血小板药物）；每项为1分，否则为0Pisters等01-23HAS-BLED评分：高血压、异常肾/肝功、中风、出血病史或出血倾向、INR不稳定、年龄、药物/酗酒；每项1分，否则为0Fangdeng0-345-10ATRIA评分：贫血（血色素男13g/L,女12g/L）3分，肾病（肾小球滤过160
3、mmHg肝功能异常肝功能异常定义为慢性肝俩病（如肝纤维化)或胆红素2倍正常上限，谷丙转氨酶3倍正常上限肾功能异常肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐200umol/L出血出血指既往出血史和(或)出血倾向:国际标准化比值国际标准化比值(INR)易波动易波动指INR不稳定或过高或在治疗窗内的时间少(60%):药物药物指合并应用抗血小板药物或非甾体类抗炎药低危低危：0 分 中危中危：1-2 分 高危高危：3分共共9分分第6页/共48页第七页，编辑于星期二：四点 十七分。第7页/共48页第八页，编辑于星期二：四点 十七分。Gage BF et al. Am Heart J,2006回归分析：5个
4、主要因素：贫血、严重肾病、年龄、出血、高血压第8页/共48页第九页，编辑于星期二：四点 十七分。Gage BF et al. Am Heart J,2006第9页/共48页第十页，编辑于星期二：四点 十七分。贫血（血色素男13g/L,女12g/L） 3分肾病（肾小球滤过65岁）1分年龄75岁2分1分卒中/TIA/血栓-栓塞2分卒中1分糖尿病1分出血1分血管疾病1分不稳定的INRs1分充血性心力衰竭/左室功能障碍1分肾和肝功能异常各1分性别分类【女性】1分药物或酒精各1分积分积分积分积分第27页/共48页第二十八页，编辑于星期二：四点 十七分。第28页/共48页第二十九页，编辑于星期二：四点 十
5、七分。123采血，将血样加到检测条上2分钟后读取结果开机，按提示操作l加强监测第29页/共48页第三十页，编辑于星期二：四点 十七分。研究显示INR为1.52.0时卒中风险增加2倍，ESC2010指南建议服用华法林 的INR靶目标为23，不建议INR2ACC/AHA/ESC2006房颤指南建议年龄75岁的患者可考虑将INR靶目标定为 1.62.5（II b，C）我国专家建议：老年房颤患者（70岁）服用华法林的INR目标范围为 1.62.5第30页/共48页第三十一页，编辑于星期二：四点 十七分。第31页/共48页第三十二页，编辑于星期二：四点 十七分。不需监测与其它药物和食物的相互作用较少RE
6、-LY试验中，口服达比加群110 mg Bid 抗栓效果不劣于华法林而出血风险明显降低;150 mg Bid 抗栓效果优于华法林，两者出血风险类似。 第32页/共48页第三十三页，编辑于星期二：四点 十七分。心律失常 持续性心房颤动冠状动脉粥样硬化性心脏病高脂血症2型糖尿病原发性血小板增多症肝功能损害拜阿司匹林 0.2 qd 华法林5mg qd 心律平 150mg tid 倍他乐克25mg bid 依姆多 60mg qd 来适可40mg qn肝泰乐0.2 tid临床诊断：临床诊断：口服药物：口服药物：第33页/共48页第三十四页，编辑于星期二：四点 十七分。ALTASTTBILDBILIBIL
7、PLT67U/L54U/L10.74umol/L4.25umol/L6.49umol/L833*109/L化验检查化验检查冠脉造影检查结果冠脉造影检查结果INR123452.962.502.053.982.12双支病变（累及LAD+LCX）。LADd可见50-70%节段性狭窄，D2p可见50%局限性狭窄；LCXm可见60%局限性狭窄；RCA（-）。TTP：80%血肿时第34页/共48页第三十五页，编辑于星期二：四点 十七分。第35页/共48页第三十六页，编辑于星期二：四点 十七分。卒卒 中中 和和 血血 栓栓 栓栓 塞塞 风风 险险CHA2DS2-VASC评分评分出出 血血 风风 险险 评评
8、估估HAS-BLED评分评分危险因素及分值危险因素及分值评分评分危险因素及分值危险因素及分值评分评分高血压1分0高血压1分0年龄65-74岁1分0老年人（年龄65岁）1分0年龄75岁2分0卒中/TIA/血栓-栓塞2分0卒中1分0糖尿病1分1出血1分0血管疾病1分1不稳定的INRs1分0充血性心力衰竭/左室功能障碍1分0肾和肝功能异常各1分0性别分类【女性】1分0药物或酒精各1分1积分积分2积分积分1第36页/共48页第三十七页，编辑于星期二：四点 十七分。Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2012推荐阿司匹林推荐阿司匹林不需要任何治疗不需要任何治疗推荐华法林治疗推荐华法
9、林治疗当当CHA2DS2-VASc2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是是2或或3，HAS-BLED2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于等于4，HAS-BLED3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc5，HAS-BLED4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。第37页/共48页第三十八页，编辑于星期二：四
10、点 十七分。患者，女，77岁，诊断诊断：心律失常持续房颤 冠心病病史病史：半年前患脑栓塞，治愈。为预防再栓塞，遵医嘱口服华法林， 25 mg，1次d。服用一段时间后改为间断服用，且未监测INR。1个 月前开始间断出现皮肤瘀斑，未介意，3 d前出现黑便、乏力，遂来诊。查体查体：血压13080 mlTl Hg，轻度贫血貌，周身皮肤散在瘀斑、出血点， 右眼球结膜见出血。实验室检查：血红蛋白64 gL、凝血酶原时714 s、 INR73。治疗：治疗：维生素K40mg，1次m，静脉滴注，共输血1 200 mL。4 d后未再便血，皮 肤瘀斑减少，胃镜检查无异常，凝血酶原时间118 s、INRl8，痊愈出院
11、。孟彦杰孟彦杰.临床经验荟萃临床经验荟萃.2009第38页/共48页第三十九页，编辑于星期二：四点 十七分。卒卒 中中 和和 血血 栓栓 栓栓 塞塞 风风 险险CHA2DS2-VASC评分评分出出 血血 风风 险险 评评 估估HAS-BLED评分评分危险因素及分值危险因素及分值评分评分危险因素及分值危险因素及分值评分评分高血压1分0高血压1分0年龄65-74岁1分0老年人（年龄65岁）1分1年龄75岁2分2卒中/TIA/血栓-栓塞2分2卒中1分1糖尿病1分0出血1分0血管疾病1分1不稳定的INRs1分0充血性心力衰竭/左室功能障碍1分0肾和肝功能异常各1分0性别分类【女性】1分1药物或酒精各1
12、分0积分积分6积分积分2第39页/共48页第四十页，编辑于星期二：四点 十七分。患者，女，65岁，诊断：诊断：风湿性心脏病、房颤病史：病史：半年前因便血至上级医院确诊为肠系膜动脉栓塞。治愈后口服华 法林抗凝治疗，5.0mg/d，监测INR在2-2.8左右。10余天前因出现 频发室性早搏服用胺碘酮0.2g，tid。3 d前出现齿龈出血、皮肤瘀 斑来诊。查INR44。治疗：治疗：华法林减量，静脉输入维生素K。1周后出血停止，INR 1.8。第40页/共48页第四十一页，编辑于星期二：四点 十七分。第41页/共48页第四十二页，编辑于星期二：四点 十七分。Romero-Ortuno R, Age A
13、geing, 2012推荐阿司匹林推荐阿司匹林不需要任何治疗不需要任何治疗推荐华法林治疗推荐华法林治疗当当CHA2DS2-VASc2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是是2或或3，HAS-BLED2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于等于4，HAS-BLED3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc5，HAS-BLED4，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗，
14、华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。第42页/共48页第四十三页，编辑于星期二：四点 十七分。第43页/共48页第四十四页，编辑于星期二：四点 十七分。卒卒 中中 和和 血血 栓栓 栓栓 塞塞 风风 险险CHA2DS2-VASC评分评分出出 血血 风风 险险 评评 估估HAS-BLED评分评分危险因素及分值危险因素及分值评分评分危险因素及分值危险因素及分值评分评分充血性心力衰竭/左室功能障碍1分高血压1分高血压1分肾和肝功能异常各1分年龄75岁2分卒中1分糖尿病1分出血1分卒中/TIA/血栓-栓塞2分不稳定的INRs1分血管疾病1分老年人（年龄65岁）1分年龄65-74岁1分药物
15、或酒精各1分性别分类【女性】1分积分积分积分积分第44页/共48页第四十五页，编辑于星期二：四点 十七分。Romero-Ortuno R, Age Ageing, 2012推荐阿司匹林推荐阿司匹林不需要任何治疗不需要任何治疗推荐华法林治疗推荐华法林治疗当当CHA2DS2-VASc2，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当，不需要任何治疗能达到风险和受益之间的平衡；当CHA2DS2-VASc是是2或或3，HAS-BLED2，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；，华法林是最佳的选择，否则不进行任何干预；CHA2DS2-VASc等于等于4，HAS-BLED3，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当，华法林是最佳选择，否则不进行任何干预；当CHA2DS2-VASc5，HAS-BLED4，华法林，华法林是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗是最佳选择，否则给予阿司匹林将是最佳的治疗。第45页/共48页第四十六页，编辑于星期二：四点 十七分。v个体化评价抗凝治疗的风险效益比v华法林初始剂量为低剂量（2mg3mg）v适当降低抗凝强度（INR 为22.5）v提高INR监测质量，尤其是开始90天v加强患者管理v宣传教育v处理伴随疾病v谨慎合并用药第46页/共48页第四十七页，编辑于星期二：四点 十七分。华法林的监测病例与体会第47页/共48页第四十八页，编辑于星期二：四点 十七分。
房颤抗凝治疗的出血风险评估与对策学习教案
