医院感染管理系统要求规范

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1、 医院感染管理规试行第一章总如此第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规。第二条本规适用于中华人民国境的各级各类医院。其他医疗机构，参照执行。第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成局部，纳入医院管理工作。第二章医院感染管理组织与职责第一节卫生行政部门第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进展监视管理，并落实专人兼管医院感染的监视管理工作。第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第六条卫生部成

2、立的医院感染管理专家咨询委员会履行如下职责：一、进展医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规。三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进展调查、分析，提出处理建议。四、进展医院感染控制的技术指导与研究。五、完成卫生部交办的其他相关任务。第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省含自治区、直辖市，下同医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行如下职责：一、结合本地实际情况，进展医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。二、

3、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细如此。三、对本地区的医院感染管理工作进展技术指导。四、协助对本地区发生的医院感染事件进展调查、分析，提出处理建议。五、对本地区医院感染管理的相关课题进展研究。六、完成省卫生行政部门交给的其他相关任务。第九条计划单列市、地市、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。第二节医院第十条各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处科、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供给室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导

4、下开展工作。委员会的主要职责是：一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。二、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准与预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进展审定，对其工作进展考评。四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。第十一条各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。300床位以上的医院设医院感染管理科，300床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。医院感染管理专

5、职人员的配备，1000床位以上的大型医院不得少于5人，500床位以上的医院不得少于3人；300500床位的医院不得少于2人；300床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。一、医院感染管理科专职人员，下同负责医院感染管理日常工作。二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监视。三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的培训，取得省级卫生行政部门颁发的医院感染管理专业岗位培训证书，考核合格方能上岗。四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等

6、待遇。第十二条医院感染管理科专职人员，下同的主要职责：一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院与各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监视和评价。二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。三、负责进展医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进展监视、监测，与时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。四、对医院发生的医院感染流行、暴发进展调查分析，提出控制措施，并组织实施。五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与

7、监视实施。六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进展审核，对其储存、使用与用后处理进展监视。七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。八、与时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。第十三条医务管理部门在医院感染管理工作中履行如下职责：一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监视、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进展医

8、师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。第十四条护理管理部门在医院感染管理工作中履行如下职责：一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监视、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进展护士人力调配。第十五条总务后勤科在医院感染管理工作中应履行如下职责：一、负责组织医院废弃物的收集、运送与无害化处理工作。二、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准要求。三、监视医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民国食品卫生法要求。四、对洗衣房的工作进展监视管理，符合医院感染

9、管理要求。第十六条药剂科在医院感染管理工作中应履行如下职责：一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。二、与时为临床提供抗感染药物信息。三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原如此。第十七条检验科在医院感染管理工作中应履行如下职责：一、负责医院感染常规微生物学监测。二、开展医院感染病原微生物的培养、别离鉴定、药敏试验与特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反响，并向全院公布。三、发生医院感染流行或暴发时，承当相关检测工作。第十八条临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长与本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：

10、一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例与感染环节进展监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，与时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监视检查本科室抗感染药物使用情况。四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。第十九条医务人员在医院感染管理中应履行如下职责：一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原如此，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准

11、。四、发现医院感染病例，与时送病原学检验与药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，与时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。五、参加预防、控制医院感染知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进展各项技术操作，预防锐器刺伤。第三章医院感染知识培训第二十条省卫生行政部门应建立医院感染管理专职人员岗位培训制度，指定具有培训能力的单位承当本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。第二十一条医院继续教育主管部门必须对各级管理和医务、工勤人员进展预

12、防、控制医院感染知识的常规培训。培训容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。专业知识：应根据专业职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作与理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点与相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的根底卫生学和相关消毒药械的正确使用等根本知识。第二十二条医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进展医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。第二十三条

13、医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。第四章医院感染的监测第一节医院感染病例监测第二十四条医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点与耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。第二十五条医院应采取前瞻性监测方法进展全面综合性监测。一、医院感染管理科必须每月对监测资料进展汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反响，监测资料应妥善保存。特殊情况与时汇报和反响。二、医院应每年对监测资料进展评估，开展医院感染的漏报

14、调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10，漏报率应低于20。三、县以上医院和床位数300的其他医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进展趋势分析。第二十六条医院应在全面综合性监测的根底上开展目标性监测。一、省市级以上医院与其他有条件的医院每年应开展12项目标性监测。二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。三、县以上医院和床位数300的其他医院，应对医院感染病原体分布与其抗感染药物的敏感性进展监测。四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。五、应定期对目标监测资料进展分析、反响，对其效果进展评价与提出改良措施；年终应有总结报告；监测完毕，应有终结报告。第二十七条100病

15、床以下、100500病床、500病床以上的医院感染发病率应分别低于7、8和10；一类切口手术部位感染率应分别低于1、05和05。第二节消毒灭菌效果监测第二十八条医院必须对消毒、灭菌效果定期进展监测。灭菌合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见医院消毒技术规。一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进展生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfuml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进展消毒、灭

16、菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。二、压力蒸汽灭菌：必须进展工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进展，并详细记录。化学监测应每包进展，手术包尚需进展中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进展BD试验。生物监测应每月进展，新灭菌器使用前必须先进展生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式与特殊灭菌工艺，也必须先进展生物监测，合格后才能采用。三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进展工艺监测，每包进展化学监测，每月进展生物监测。四、紫外线消毒：应进展日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时

17、间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进展照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100W平方厘米，使用中灯管不得低于70W平方厘米照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进展，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少9000以上，人工染菌杀灭率应达到9990。五、各种消毒后的窥镜如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等与其他消毒物品：应每季度进展监测，不得检出致病微生物。六、各种灭菌后的窥镜如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等、活检钳和灭菌物品：必须每月进展监测，不得检出任何微生物。第二十九条进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品：应符合医院消毒卫生标准GB1

18、59821995见附录三中42规定。监测方法见医院消毒卫生标准GB159821995。第三十条血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进展监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并与时进展监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须200cfuml，出口液的细菌菌落总数必须2000cfuml，并不得检出致病微生物。第三节环境卫生学监测第三十一条环境卫生学监测：包括对空气、物体外表和医护人员手的监测。医院应每月对手术室、重症监护病房室ICU、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病

19、房、血液透析室、供给室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进展环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应与时进展监测。监测方法见医院消毒卫生标准GB159821995，卫生标准应符合医院消毒卫生标准GB159821995中41规定。第五章医院感染的控制第一节医院感染散发的报告与控制第三十二条当出现医院感染散发病例时，经治医师应与时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时填表报告医院感染管理科。第三十三条科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，与时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。第三十四条确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和

20、控制。第二节医院感染流行、暴发的报告与控制第三十五条医院感染流行、暴发的报告：一、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时报告主管院长和医务处科，并通报相关部门。二、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。三、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时上报国务院卫生行政部门。四、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进展报告。第三十六条出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取如下控制措施：一、临

21、床科室必须与时查找原因，协助调查和执行控制措施。二、医院感染管理科必须与时进展流行病学调查处理，根本步骤为：1证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进展确诊，计算其罹患率，假如罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，如此证实有流行或暴发。2查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染病、环境、物品、医务人员与陪护人员等进展病原学检查。3查找引起感染的因素：对感染病人与周围人群进展详细流行病学调查。4制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进展正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。5分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进展描述；分析流行或暴发的原

22、因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。6写出调查报告，总结经验，制定防措施。三、主管院长接到报告，应与时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。四、卫生行政部门接到医院关于医院感染流行或暴发的报告后，应与时做好下述工作：1组织当地疾病控制部门协助医院进展医院感染流行或暴发的调查与控制。2组织当地医院感染管理专家咨询委员会成员，指导医院开展流行病学调查和制定有效的医院感染控制措施；3根据需要，组织有关专家协助对感染病人的诊治。五、当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在

23、危险因素进展调查并采取相应控制措施。六、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进展管理。第三节消毒灭菌与隔离第三十七条医务人员必须遵守消毒灭菌原如此，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。第三十八条根据物品的性能选用物理或化学方法进展消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具与物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种

24、导管、精细仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。第三十九条化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十七条的规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进展灭菌处理。第四十条甲醛气体灭菌参照医院消毒技术规。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。第四十一条连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸

25、机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，枯燥保存。湿化液应用灭菌水。第四十二条手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：一、洗手设备：1病房与各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用脚踏式、肘式或感应式。2肥皂应保持清洁、枯燥，有条件的医院可用液体皂。3可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、枯燥，每日消毒。4不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。二、洗手指征：1接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。2进展无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。3接

26、触血液、体液和被污染的物品后。4脱手套后。三、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，时间不少于1015秒钟，流动水洗净。四、手消毒指征：1进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。2接触血液、体液和被污染的物品后。3接触特殊感染病原体后。五、手消毒方法：1用快速手消毒剂揉搓双手。2用消毒剂浸泡双手。六、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见医院消毒技术规。第四十三条地面的清洁与消毒应达到以下要求：一、地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗

27、，消毒剂浓度详见医院消毒技术规。二、拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。第四十四条医院应在实施标准预防见附录一的根底上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。第四节消毒药械的管理第四十五条消毒药械的管理应达到以下要求：一、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进展监视管理。二、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进展监视、检查和指导，对存在问题与时汇报医院感染管理委员会。三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进展采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监视进货产品的质量，并按有关要求进展登记。四、医院自配消毒药

28、剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用围、方法、须知事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，与时报告医院感染管理科予以解决。第五节一次性使用无菌医疗用品的管理第四十六条一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监视管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门

29、颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监视管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、每次购置，采购部门必须进展质量验收，订货合同、发货地点与货款汇寄账号应与生产企业经营企业相一致，并查验每箱包产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期与产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。四、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人等。五、物品存放

30、于阴凉枯燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。七、使用时假如发生热原反响、感染或其他异常情况时，必须与时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并与时报告当地药品监视管理部门，不得自行作退、换货处理。九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进展消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进展无害化处理，禁止重复使用和回流市场。十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监

31、视检查职责。第六节抗感染药物应用的管理第四十七条抗感染药物的管理应达到以下要求：一、医院应建立健全抗感染药物应用的管理制度。二、医院应对抗感染药物应用率进展统计，力争控制在50以下。三、参与医院感染管理委员会工作的抗感染药物专家或有抗感染药物应用经验的医师，负责全院抗感染药物应用的指导、咨询工作。四、检验科和药剂科须分别履行定期公布主要致病菌与其药敏试验结果和定期向临床医务人员提供抗感染药物信息的职责，为合理使用抗感染药物提供依据。五、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行

32、医嘱，并观察病人用药后的反响，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。六、有条件的医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRSA与耐万古霉素肠球菌VRE等的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。第四十八条抗感染药物合理应用的原如此：一、严格掌握抗感染药物使用的适应证、禁忌证，密切观察药物效果和不良反响，合理使用抗感染药物。二、严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征；三、制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。四、密切观察病人有无菌群失调，与时调整抗感染药物的应用。五、注

33、重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。第四十九条抗感染药物合理应用的建议：一、已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。二、对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。三、正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应证和疗程。四、应用抗感染药物前与时正确留取临床标本。五、严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。六、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。第六章重点部门的医院感染管理第一节门诊、急诊的医院感染管理第五十条门诊、急诊的医院感染管理应达到以下要求：一、县以上医院和床位数300的其他医院急诊科室、儿科门诊应与普

34、通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并与时消毒。二、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血与化验、注射等与普通门诊分开。肠道门诊必须设立专用厕所。三、建立健全日常清洁、消毒制度。四、各诊室要有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。五、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染管理参照本章第三节，观察室的医院感染管理参照本章第二节，ICU的医院感染管理参照本章第五节，手术室的医院感染管理参照本章第七节。六、急诊抢救室与平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应与时消

35、毒处理。七、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期使用，一用一消毒或灭菌。第二节病房的医院感染管理第五十一条普通病房的医院感染管理应达到以下要求：一、遵守医院感染管理的规章制度。二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素与时采取有效控制措施。三、患者的安置原如此应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。四、病室应定时通风换气，必要时进展空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。五、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换12次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，与时更换；禁止在病房、走廊清点更

36、换下来衣物。六、病床应湿式清扫，一床一套巾，床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进展终末消毒处理。七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。九、餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。十、对传染病患者与其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。十一、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。十二、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。十三、垃圾置塑料袋，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标

37、识的塑料袋，必须进展无害化处理。第五十二条传染病房的医院感染管理在第四十九条根底上还应达到以下要求：一、应设在建筑物的一端，远离儿科、新生儿、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。有条件的医院应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。二、病房污染区、半污染区、相对清洁区应分区明确；应设工作人员值班室、通过间包括更衣室、浴室与厕所等卫生设施；应设消毒室或消毒柜箱与消毒员浴室；各病室应有流动水洗手设施。三、不同传染病人应分开安置，每间病室不超过4人，床间距应11米；严格隔离病室入口应设缓冲间，室设卫生间含盥洗、浴、厕设施，卫生间应有单独的出入口。四、严格执行各病种

38、消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人间应严格洗手与手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用过的医疗器械、用品等均应先消毒、后清洗，然后根据要求再消毒或灭菌；病人出院后严格终末消毒。五、空气、物体外表与地面应常规消毒，方法见医院消毒技术规。六、病人的排泄物、分泌物与病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进展无害化处理或燃烧。七、严格陪住探视制度。陪住者应穿隔离衣与鞋套；探视者应穿一次性鞋套与用一次性坐垫，根据病种隔离要求与有条件医院的探视者可穿隔离衣。第三节治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理第五十三条治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染管理应达到以下要求：一

39、、室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。二、医护人员进入室，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。三、无菌物品必须一人一用一灭菌。四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品棉球、纱布等一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配

40、有快速手消毒剂。七、各种治疗、护理与换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进展，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地诊室或病室严格隔离，处置后进展严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋，与时燃烧处理。八、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。第四节产房、母婴室、新生儿病房室的医院感染管理第五十四条产房、母婴室、新生儿病房室的医院感染管理在病房医院感染管理根底上应达到以下要求：一、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。1布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区设置正常分娩室、隔离分娩室、

41、无菌物品存放间；清洁区设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。2墙壁、天花板、地面无裂隙，外表光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。3应根据标准预防的原如此实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品与胎盘必须放入黄色塑料袋，密闭运送，无害化处理；房间应严格进展终末消毒处理。二、母婴室每产妇床位的使用面积不应少于5565平方米，每名婴儿应有一床位，占地面积不应少于051平方米。1母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应与时与其他正

42、常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。2产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。3婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，防止交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。4患有皮肤化脓与其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。5严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。6母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。三、新生儿病房室应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室NICU、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。1病房室入口处应

43、设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。2每床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90cm，NICU每床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。第五节ICU的医院感染管理第五十五条ICU医院感染管理在病房医院感染管理根底上应达到以下要求：一、布局合理，分治疗室区和监护区。治疗室区应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备净化工作台；监护区每床使用面积不少于95平方米。每天进展空气消毒，消毒方法见医院消毒技术规。有条件的医院应配备空气净化装置。二、病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。三、工作人员进入ICU要穿专

44、用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。四、严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。五、注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。六、加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。七、加强对各种监护仪器设备、卫生材料与病人用物的消毒与管理。八、严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。九、对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。第六节血液净化室的医院感染管理第五十六条血液净化室在病房医院感染管理根底上应达到以下要求：一、设置在清洁、安静的区域。二、布局合理，设普

45、通病人血液净化间区、隔离病人血液净化间区。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。三、管理要求：1建立健全消毒隔离制度。对血液透析机定期消毒，严格监测；透析器、管路应一次性使用。2工作人员定期体检，操作时必须注意消毒隔离，加强个人防护，必要时注射乙肝疫苗。3进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。4应对病人常规进展血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查。5传染病患者血液净化在隔离净化间进展，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。急诊病人应专机透析。6加强透析液制备输入过程的质量监测。7对透析中出现发热反响的病人，与时进展血培养，查找感染源，采取控制措施。

46、8透析液的监测要求见第四章第二节。第七节手术室的医院感染管理第五十七条手术室的医院感染管理应达到以下要求：一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。二、天花板、墙壁、地面无裂隙，外表光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。三、手术室应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一手术台。四、手术器具与物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应防止使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。五、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌要求见第五章第三节，手术室设消毒供给间的管理见本章第八节，加强消毒灭

47、菌质量的监测。六、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。七、洗手刷应一用一灭菌。八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。九、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。十、严格限制手术室人员数量。十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械与物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。十二、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。十三、手术废弃物品须置黄色或有明显标识的塑料袋，封闭运送，无害化处理。第八节消毒供给室的医院感染管理

48、第五十八条消毒供给室的医院感染管理应达到以下要求：一、严格执行卫生部88卫医字第6号医院消毒供给室验收标准见附录四。二、周围环境无污染源。三、部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线与人流、物流由污到洁，强行通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，防止异物脱落。四、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。五、压力蒸汽灭菌操作程序按医院消毒技术规，灭菌效果的监测要求见本文第四章第二节。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。六、一次性

49、使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理见第五章第四节。七、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进展质量监视，杜绝不合格产品进入消毒供给室。对消毒剂的浓度、常水和精洗用水的质量进展监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观与在质量有检测措施。第九节口腔科的医院感染管理第五十九条口腔科的医院感染管理应达到以下要求：一、设器械清洗室和消毒室。二、保持室清洁，每天操作完毕后应进展终末消毒处理。三、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时

50、配戴防护镜。四、器械消毒灭菌应按照“去污染清洗消毒灭菌的程序进展。五、凡接触病人伤口和血液的器械如手机、车针、扩大针、拨牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。六、器械尽量采用物理灭菌法灭菌，有条件的医院可配备快速压力蒸汽灭菌器；如使用化学灭菌剂，每日必须进展有效浓度的测定。七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型与各种修复体应使用中效以上消毒方法进展消毒。九、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染。十、用后的敷料等医用垃圾的处理见第

51、七章。第十节输血科血库的医院感染管理第六十条输血科库的医院感染管理应达到以下要求：一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。二、管理要求：1进入输血科的血液与试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监视管理部门颁发的许可证。2必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理方法试行和临床输血技术规规定的程序进展管理和操作。3各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在类环境中进展，血浆置换术应在类环境中进展，并配备有相应的隔离设施。4保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用

52、高效消毒剂处理。5储血冰箱应专用于储存血液与血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的壁进展生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。6感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。7工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应与时处理。8废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进展无害化处理。第十一节窥镜室的医院感染管理本节已被卫生部关于印发镜清洗消毒技术操作规2004年版的通知废止20040601第六十一条窥镜室的医院感染管理应达到以下要求：一、设诊查区、洗涤消毒区、清洁区。二、保持室清

53、洁，操作完毕后严格进展消毒处理。三、窥镜室工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。四、进入人体无菌组织或器官的窥镜如脑室镜、胸腔镜、腹腔镜、关节镜等必须灭菌。消化道窥镜、呼吸道窥镜、阴道镜等必须消毒；活检钳应灭菌处理。五、进展窥镜诊治前需对病人做乙肝外表抗原HBsAg等过筛检查，有条件的医院应进展抗HCV等过筛检查。六、HBsAg阳性者、特殊感染患者或非特异结肠炎患者等，应使用专用窥镜或安排在每日检查的最后。七、用后的窥镜与附件应立即去污染、清洁，消除管道中的血液、粘液与活检孔和抽吸孔的残留组织，洗净的窥镜应沥干水

54、份后再进展消毒。八、窥镜的消毒须使用高效消毒剂，如2戊二醛消毒浸泡30分钟，消毒后用无菌蒸馏水充分冲洗。窥镜、活检钳的灭菌用环氧乙烷或2戊二醛浸泡10小时，具体方法见医院消毒技术规。九、HBsAg阳性病人和其他特殊感染病人用过的窥镜应先消毒，再常规清洗消毒。十、肿瘤病人用过的窥镜应先常规清洗、消毒，再用毛刷刷洗，酒精消毒。十一、消毒后的窥镜，储存前先枯燥处理，再悬挂保存于无菌柜。十二、操作和清洗窥镜时应穿防渗透工作外衣，戴橡胶手套，有条件的医院可配备防护镜和面罩，工作人员应接种乙肝疫苗。十三、每日监测使用中消毒剂的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。第十二节导管室的医院感染管理第六十二条

55、导管室含介入治疗的医院感染管理在手术室医院感染管理的根底上应达到以下要求：一、一次性使用无菌医疗用品的管理按第五章第四节的要求。根据医疗器械监视管理条例第二十七条的规定，一次性使用导管不得重复使用。二、国家药品监视管理部门审批的产品，其说明书未界定一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进展处理。1导管应编号、记录使用情况。2用过的各类导管经高效消毒剂消毒后用高压水枪冲洗。3检查导管的长度，外表是否光滑、打折，用放大镜检查有无裂痕，管腔有无阻塞。4用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馏水高压冲洗，高压气枪枯燥。5用密封袋密封，环氧乙烷灭菌，监测合格，注明灭菌日期与失效期。6电极导管要检查测试导电性

56、，并记录结果。7传染病人用过的导管不得重复使用。第十三节检验科与实验室的医院感染管理第六十三条检验科的医院感染管理应达到以下要求：一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。二、使用合格的一次性检验用品，用后进展无害化处理。三、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等与其容器应在有效期使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应与时进展无害化处理，不得随意丢弃。五、各种器具应与时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理燃烧、入污水池、消毒或灭菌。六

57、、报告单应消毒后发放。七、检验人员完毕操作后应与时洗手，毛巾专用，每天消毒。八、保持室清洁卫生。每天对空气、各种物体外表与地面进展常规消毒。在进展各种检验时，应防止污染；在进展特殊传染病检验后，应与时进展消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。九、菌种、毒种按传染病防治法进展管理。第六十四条实验室的医院感染管理参照检验科的管理要求。实验动物应严格管理，防止逃逸或造成人与实验动物的交叉感染；实验后的动物必须焚化或进展无害化处理。第十四节营养室的医院感染管理第六十五条营养室的医院感染管理应达到以下要求：一、布局合理，设专用交通通道和出入口，并设有消毒、更衣

58、、盥洗、通风、冷藏、防腐、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房进入口、厕所等处应设洗手装置。二、营养厨房配置，卫生与管理要求，食品与食具的卫生要求，对工作人员的要求，参照中华人民国食品卫生法。第十五节洗衣房的医院感染管理第六十六条洗衣房的医院感染管理应达到以下要求：一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。二、指定地点收集污物，防止在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间

59、不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量250mgL，消毒污染物品有效氯含量500mgL，煮沸消毒为2030分钟。洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。四、清洁被服专区存放。五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。第七章医院污物的管理第六十七条医院污物的管理应达到以下要求：一、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋密闭运送、无害化处理。二、锐器针头、穿刺针等用后应放入防渗漏、耐刺的容器，无害化处理。三、医院应根据当地环保部门的规定设置燃烧炉，废气排放符合国家环境保护部门颁布的标准。有条件的地区可由卫生行政部门商环保部门建立专门处理场所，对医院污物进展集中处理。第六十八条医院污水排放执行国家污水排放标准。附录一术语一、医院感染：是指住院病人在医院获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院获得的感染也属医院感染。二、医院感染监测：是指长期、系统、连续地观察、收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布与其影响因素，并将监测结果报送和反响给有关部门和科室，为医院感染的预防控制和管理提供科学依据。三、综合性监测：是指对全院住院病人进展综合性医院感染与其相关