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1、会计学1病史书写的内容和技巧修改病史书写的内容和技巧修改第1页/共51页第2页/共51页第3页/共51页第4页/共51页记住患者见到你的第一分钟就开始“掂量”你。患者的信任与配合是成功采集病史的关键。“自信”和“关注”是取得患者信任的要素。患者的病史是“客观的”，而医生采集到的却可能是“主观的”。力争做到问出别人没问出的病史，体检出别人未检出的体征。第5页/共51页第6页/共51页一、一般项目 姓名 工作单位 性别 职业：（具体的工种如电焊工） 年龄 入院日期 民族 记录日期 婚姻 病史陈诉者及可靠程度 地址：（具体到能收到来信）第7页/共51页二、主诉（相当于作文题目） 指促使病人本次就诊的
2、主要症状或体征以及持续的时间。是患者本次就诊的主要原因，一般为患者首先陈述的内容，症状+部位+时间。字数不多于20字。主诉应与第一诊断相呼应。 第8页/共51页第9页/共51页第10页/共51页 现病史是记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗现病史是记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
3、。的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 是病史的精华部分，也是最难写的部分。一份好的现病史能清晰体现作者的临床思维，并提示临床诊断。第11页/共51页1、起病情况与患病时间：起病时间、地点、环境、起病缓急、起病到就诊的时间；（“因”与“果”）2、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素；3、病因与诱因：发病的有关病因及其诱因；4、病情的发展与演变：患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现；第12页/共51页5 5、伴随症状伴随症状：在主要症状的基础上有无同时出现一：在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，要注意询问与鉴别诊断有关的系列的其他
4、症状，要注意询问与鉴别诊断有关的阴性症状；阴性症状；6 6、诊治经过诊治经过：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些：此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、检查，接受过何种治疗，所用药物名称、剂量、用法及效果等；用法及效果等；开始时不要问之前的诊断；开始时不要问之前的诊断；7 7、病程中的一般情况、病程中的一般情况( (必问必问) )：起病后的精神状态、：起病后的精神状态、 体力、饮食、睡眠、体重、大小便等情况。体力、饮食、睡眠、体重、大小便等情况。（重点：起病时和近期的情况，体现（重点：起病时和近期的情况，体现“驼峰驼峰”特点特点）第13页/共51页第14页/共
5、51页 是指患者过去的健康和疾病情况。内容是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。、药物过敏史等。（既往史既往史是指是指与本次疾病非直接相关的与本次疾病非直接相关的过去的过去的健康和疾病情况健康和疾病情况）第15页/共51页 头颅五官头颅五官：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出：有无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史；血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑史； 呼吸系统呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、
6、呼吸困难：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难史；史； 第16页/共51页 循环系统循环系统：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛：有无心悸、气促、发绀、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史；、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿史； 消化系统消化系统：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕：有无食欲减退、吞咽困难、腹泻、呕血、黑便、腹痛、便秘、黄染史；血、黑便、腹痛、便秘、黄染史； 泌尿系统泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、尿量改变、腰痛、水肿史；困难、尿量改变、腰痛、水肿史；第17页/共51页 造血系统造血系统：有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀
7、斑：有无头晕、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大史；、淋巴结肿大、肝脾肿大史； 内分泌系统与代谢内分泌系统与代谢：有无多饮、多尿、多食、怕：有无多饮、多尿、多食、怕热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经热、怕冷、乏力、显著消瘦或肥胖、口干、闭经史；史；第18页/共51页 肌肉与骨关节系统：肌肉与骨关节系统：有无关节肿、痛、关节畸形有无关节肿、痛、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节、运动障碍、肌肉萎缩、肢体麻木、骨折、关节脱位史；脱位史； 神经系统神经系统：有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆：有无抽搐、瘫痪、惊厥、头痛、记忆力减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态力
8、减退、语言障碍史，有无情绪异常及神经状态的改变。的改变。第19页/共51页1.社会经历：包括出生地、居住地和居住时间、受教育程度、经济生活及业余爱好；2.职业及工作条件：包括工种、劳动环境、过去及目前的职业、对工业毒物的接触情况及时间；第20页/共51页 3.习惯和嗜好：包括起居及卫生习惯、饮食习惯、烟酒嗜好程度及持续时间、其他异常嗜好和麻醉药品、毒品等； 4.冶游史：有无不洁性交史、有无患过淋病性尿道炎等。第21页/共51页 包括是否结婚、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况、夫妻关系。第22页/共51页月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状，有无痛经、末次月经日期、闭经
9、日期、绝经年龄。记录格式：初潮年龄 行经期（天） 末次月经日期或绝经年龄 月经周期（天）第23页/共51页 记录格式：足-早-留-存“足”月分娩-“早”产-“留”产-“存”活第24页/共51页 父母、兄弟姐妹、子女的健康与疾病情况，已亡直系亲属的死因、年龄。遗传病应了解非直系亲属有无类似病人。第25页/共51页1 1、组织安排 询问者应做到有目的、有顺序（一般按照“入院记录”内容的顺序），医生应该能够主动的控制问诊的进程，把握全局。 对于危重病人在做扼要的问诊和重评估之后，立即进行抢救，详细的病史与评估在病情好转后再作补充。第26页/共51页2、“现病史”按照时间顺序问诊 按照主要症状出现时间
10、的先后顺序询问症状或体征开始的准确时间，以及症状或体征演变的全过程；如果有几个症状存在，应按照症状出现的先后顺序逐一问诊。第27页/共51页3、过渡语言 问诊时用于转换两个话题的语言，在询问者转换话题让患者不易感觉到突然。第28页/共51页4 4、注意注意倾听倾听患者的叙述，不要轻易打断患者患者的叙述，不要轻易打断患者的谈话。的谈话。 如患者不停讨论与病情无关的问题时，如患者不停讨论与病情无关的问题时，询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导询问者可以用礼貌客气的语言将患者引导到询问病史线索上来到询问病史线索上来。第29页/共51页5、问题类型、问题类型一般性问题（开放性问题）：常用于问诊开始时，
11、“你感觉有什么不适？”特殊性问题（封闭性问题）用于询问细节性的问题，进一步询问或明确症状的特点，“你咳嗽有多长时间？”第30页/共51页第31页/共51页5.应避免的提问方式连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，连续性提问：没有间隔的连续提出几个问题，不容患者逐一回答问题。不容患者逐一回答问题。第32页/共51页您大便发黑吗？您大便发黑吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您上腹痛时放射到右肩吗？您头痛时伴有恶心呕吐您头痛时伴有恶心呕吐? ?您大便是什么颜色的？您大便是什么颜色的？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您上腹痛时还有其他地方痛吗？您除了头痛还有无其他不适？您除了头痛还有无其他不适？第33页/共5
12、1页为核实患者提供的重要病史资料，为核实患者提供的重要病史资料，允许对同一个问题进行反复提问允许对同一个问题进行反复提问。必要时可采取反问或解释等必要时可采取反问或解释等方式来获取需要的病史资料，方式来获取需要的病史资料，要尽可能避免不必要的重复提问要尽可能避免不必要的重复提问。第34页/共51页7、避免医学术语 必须根据患者的文化程度及理解水平，使用患者易懂的语言进行提问和交流。第35页/共51页8、仪表和礼节9、友善的言语、举止10、鼓励与“共情”第36页/共51页第37页/共51页第38页/共51页第39页/共51页第40页/共51页第41页/共51页第42页/共51页第43页/共51页第44页/共51页第45页/共51页第46页/共51页第47页/共51页规范书写病历的意义规范书写病历的意义第48页/共51页第49页/共51页第50页/共51页
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