医院护理质量(安全)管理实施方案

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1、护理质量（安全）管理控制实施方案目录：一、护理质量管理小组 二、护理质量管理制度三、护理安全管理制度四、护理质量检查管理制度五、护理质量检查考评制度六、护理质量管理工作质量标准七、护理质量控制标准八、护理质量管理方案九、护理质量控制方案十、护理差错事故管理报告制度十一、护理缺陷防范措施十二、护理质量管理与持续改进一、护理质量（安全）管理小组1、组织：组长：毕晓霞副组长：任红彬组员：王雪梅、庄汝玉、李彦霞、李丽、张天羽2、工作任务（1）护理质量管理是护理管理的核心，护理质理管理小组是护理质量的最高咨询机构。（2）定期开展质量教育，负责护理人员培训工作，提高全员质量意识，树立病人至上，质量第一的观

2、点。树立全心全意为患者服务的思想，改进护理作风，改善服务态度，增强质量意识。保证护理安全，严防差错事故。（3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（4）建立护理质量保证体系，定期对医院护理质量进行督促检查和评价。 （5）掌握科室治疗、护理等护理质量情况及时制定措施，不断提高护理质量。（6）对重大护理质量问题进行鉴定，对护理质量中存在的问题，提出整改要求。（7）定期向全院通报重大护理质量情况和处理决定。3、工作制度：（1）经常深入科室，调查研究有关护理质量情况，指导临床护理工作。（2）对全院的护理质量和工作效率，定期进

3、行考核、分析和评价。（3）根据医院的护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。（4）每季度召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现状，寻找护理质量缺陷及薄弱环节，提出改进措施，制定下季度质量责任目标。（5）小组成员，负责护理质量信息的收集和反馈，不断总结经验，改进工作。二、护理质量管理制度1、医院成立由副院长、护士长、部分主管护师组成的护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理, 定期组织检查，发现问题及时反馈。2、科室成立由质控护士组成的质量检查小组,对本病房的护理质量进行检查，每周一次，发现问题及时反馈给护士长，分析原因并

4、制定整改措施。3、医院质量管理小组对医院的护理质量，每月检查一次，检查结果在护士例会上反馈，同时将原因分析和整改措施做详细记录。4、对科室各项护理质量平均分取得第一名者，医院给予岗位加分奖励，最后一名者给予岗位扣分，以便进一步提高护理质量，检查结果作为护士评先的依据。三、护理安全管理制度1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定期巡查病房。护士长排班合理，各班次护理人员老、中、青搭配。3、认真执行各项规章制度和技术操作规程, 保障病人的治疗护理安全。4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行

5、告知程序， 5、观察患者病情变化，按要求及时书写护理记录。6、对开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。7、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。8、各类药品放置有序，注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应、确保患者用药安全。9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保存好病历。10、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练各种仪器的使用方法。11、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。12、病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点记录及

6、签名。13、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。14、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。15、做好护士职业防护。16、住院期间要保证患者安全，病室通道要通畅，病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全，病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，防止各种意外发生。17、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。四、护理质量检查管理制度（一）目的检查、监督护理工作，对不足之处提出改进，提高护理质量。（二）适用范围护理质量管理小组检查全院护理工作质量。（三）护理质量检查小组组成组长：毕晓霞副组长：任红彬 组员：王雪梅

7、、庄汝玉、李彦霞、李丽、张天羽、王丽丽、陈艳敏、王亚、陈巧珍、郝艳、魏兴（四）检查方法护理质量管理小组组织护理质量检查小组每月进行一次定期或不定期护理质量检查，检查内容对应过程相符。对个别环节项目采取不定期突击检查方式进行检查，并记录，及时分析、总结、反馈以及向院领导汇报。（五）职责1、消毒隔离质控小组组成：张天羽、王丽丽 要每月对消毒隔离质量进行检查，并分析、总结及反馈。2、急救药品、器械质量检查小组组成：李丽、陈艳敏 要每月对急救药品、器械的质量进行检查、分析、总结及反馈。3、基础护理质量检查小组组成：李彦霞、王亚 要每月对基础护理质量进行检查、分析、总结及反馈。4、危重患者护理质量检查小

8、组组成：庄汝玉、陈巧珍 要每月对危重患者的护理质量进行检查、分析、总结及反馈。5、护理文书质量检查小组：王雪梅、郝艳 要每月对护理文书书写质量进行检查、分析、总结及反馈。6、技术考核小组组成：李彦霞、王亚要每月对技术操作进行考核、分析、总结及反馈。7、病房管理质量检查小组组成：任红彬、魏兴 要每月对病房管理的质量进行检查、分析、总结及反馈。8、整体护理质量检查小组组成：任红彬、王雪梅 要每月对整体护理的质量进行检查、分析、总结及反馈。（六）工作程序1、消毒隔离质量检查(1)护理质量管理小组制定全院的消毒隔离质量检查标准。(2)病房的检查项目包括：无菌技术操作、治疗室、换药室、病床单位、污物处理

9、、手术室、供应室，根据科室的特点制定相应的检查内容。(3)质控小组根据标准每月对消毒隔离质量进行一次全面检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。(4)对检查、监测中存在的感染因素、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。2、急救药品器械检查(1)由护理质量管理小组制定全院统一的急救药品器械质量检查标准。(2)检查项目包括：氧气装置、吸痰机、抢救制度、程序是否健全，工作人员对抢救制度、程序的熟练程度。(3)急救物品检查小组根据标准每月对急救药品、器械质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果，有针对性地突出重点。(4

10、)急救物品检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。3、基础护理质量检查(1)护理质量管理小组制定临床科室的基础护理质量检查标准。(2)检查项目包括：新入院患者的护理，按级别护理是否达到规定标准，病床单位的质量，晨晚间护理的质量，患者体位是否舒适、有无发生褥疮，各种引流管及输液患者的护理、观察、记录是否及时、准确，生活护理及“五送”到床前情况。(3)基础护理质量检查小组每月对基础护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。(4)基础护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，

11、提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。4、危重患者护理质量检查(1)由护理质量管理小组制定医院统一的危重患者护理质量检查标准。(2)检查项目包括:特级护理是否做到专人护理并有护理计划，对病情了解程度，是否做到了“八知道”，病床单位的质量及患者的头发、口腔及皮肤护理质量，是否发生褥疮，患者的卧位是否舒适、安全，各种导管、引流管、输液的观察、记录、护理、生活护理及“五送”到床前的情况。(3)危重患者质量检查小组每月对危重患者护理质量进行一次全面的检查，并根据上月检查的结果突出重点。(4)危重患者护理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱

12、环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间。上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后将结果反馈到科室。5、护理文书质量检查(1)由护理质量管理小组制定医院统一的护理文书质量检查标准。(2)检查项目包括：护士交班报告、体温单、医嘱单、护理记录单的书写质量。(3)护理文书质量检查小组每月对护理文书书写质量进行一次全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。(4)护理文书质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析、总结，提出改进措施，记录时间、内容，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后，将结果反馈到科室。 6、技术考核(1)技术考核的标准为50项护理技术操作手册。(2

13、)技术考核小组每月对工作人员进行护理技术的抽查考试，技术考核小组应对考核中存在的问题、薄弱环节进行指正，并进行分析、总结，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。7、病房管理质量检查(1)由护理质量管理小组制定医院的病房管理质量检查标准。(2)检查项目包括：护士长管理、病房环境、服务质量。(3)病房管理质量检查小组每月对病房管理质量进行全面的检查，并针对上月检查的结果突出重点。(4)病房管理质量检查小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组全面总结后反馈到科室。8、整体护理质量

14、检查(1)由护理质量管理小组制定整体护理质量检查标准。(2)检查项目包括：入院接待、护理评估、诊断、措施、记录、健康教育、出院指导的质量及患者的满意度。(3)整体护理质量检查小组每月对整体护理质量进行一次检查，并针对上月检查结果突出重点。(4)整体护理质量检查小组对整体护理中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施，记录内容及时间，上报护理质量管理小组，由护理质量管理小组进行全面总结后将结果反馈到科室。 9、护理质量管理小组每半年召开一次护理质量检查讨论会，由各检查小组汇报检查结果，指出问题、提出改进措施。护理质量管理小组根据会议情况，进行全面的总结，然后将结果反馈到科室。 10、质量与年终

15、奖金挂钩，各科以平均分为100分计算，以合格率90%为合格（达标），凡质量检查合格率90%者，领取规定金额奖金，质量检查合格率未达90%，少一个百分点扣 1%的奖金，质量检查合格率未达75%者，除按得分率计发奖金外，加扣奖金总额的20%。11、凡发生医疗差错、事故者，按有关规定另外处理。五、护理质量检查考评制度1、护理质量检查考评工作由护理质理管理小组负责。2、对护理质量每月进行一次全面的检查考评，并进行综合评价。3、护理质量管理小组要定期开展活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对病房的护理质量进行评价。4、护理质理管理小组成员不定期进行随机抽查。5、考评成员要严肃认

16、真，从全局出发，按护理质量标准进行逐项评价。6、每月将质量检查结果向医院质量管理小组汇报，与当月岗位分挂钩。7、定期召开护理质量管理小组会议，总结本月质量检查情况，找出存在问题，制定出改进措施。 六、护理质量管理工作质量标准（一）护理质量管理小组质量标准：1、护理质量管理小组有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结。 2、有护理各项规章制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落实措施，定期检查。3、有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量登记、统计制度，按PDCA循环不断总结，分析、改进。4、对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况

17、。 5、护理管理达到河北省、市卫生局的标准要求。6、护理训练有计划有落实措施；护理规范化培训和继续护理学教育率100。（二）护士长工作质量标准1、护士长具有专科护理学术带头人的水平。2、准确及时传达医院或护理质量管理小组有关制度规定和要求，并在实际工作中认真贯彻执行。3、病房规章制度齐全，岗位职责明确，分工合理，弹性排班。有护理常规和技术操作规程等资料，有年度工作计划与总结。 4、各种登记、报表按要求及时、准确完成，原始资料记录准确、完整。5、进行日间护士长查房和月病房护理全面质量检查，按PDCA循环，发现问题及时进行纠偏处理。每月向病房护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等，并有记录。6

18、、教学、训练计划，有落实措施，护理人员年度考核率及合格率达标，护士规范化培训、继续护理学教育率100。7、护理各项质量指标达标率80，病人满意率不低于90。8、完成医院要求的其他有关工作。（三）护理人员服务质量标准：1、护士着装整洁，仪表端庄，举止稳重，符合职业要求。 2、认真执行护士岗位职责，规章制度，护理常规及技术操作规程等，保障病人安全。3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，具体要做到以下几点：(1)注意恰当称谓，实行首诊、首问负责制，营造温馨气氛。(2)将护患沟通和健康教育有机地融入各项护理操作过程中。(3)及时满足病人需要。4、服务对象对护理人员服

19、务态度满意率90。（四）基础护理质量标准1、新入院的病人，由当班护士负责宣教，病人个人卫生良好。2、按护理级别要求，定时巡视病人，认真执行交接班制度，发现病情变化及时报告医生，及时处理，及时、准确记录。3、病人床单位，物品摆放整齐，且使用方便；床单被褥平整干燥，无碎屑，床下无杂物，无便器。4、分级护理制度落实，按要求定时做好病人临床护理(含晨晚间护理)。做到六洁：(口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门)；二短：胡须、指(趾)甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种引流管清洁通畅，定时更换，输液定期观察记录，执行无菌技术的原则。

20、5、病人卧位舒适，符合病情要求，并有安全措施。 6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。7、基础护理合格率95。（五）特、一级护理质量标准 特级护理质量标准1、24小时专人床边守护，严密观察病情变化。2、备好急救药品及器材，随时准备抢救。3、按护理常规认真落实各项护理措施，记录客观、真实、完整、及时、准确。4、正确执行医嘱。5、加强基础护理，严防并发症，确保病人安全。6、特护合格率90。一级护理质量标准1、按一级护理要求定时巡视，严密观察病情变化，及时发现，及时处理，认真执行交接班制度。2、正确及时执行医嘱，完成各项治疗。3、按护理常规，认真落实各

21、项护理措施并记录。4、落实基础护理质量标准，意识障碍患者必须专人陪护，必要时加护栏。5、掌握患者一般情况及病情，包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果。6、一级护理合格率95。（六）整体护理质量标准1、组织分工严密，护士分管的病人责任到人，有工作秩序、质量标准及检控方法，有疾病护理常规及健康教育方案。2、患者入院后作入院介绍。3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施，基础护理合格率95。4、护士对所负责的病人做到九知道(床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果)，分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率95。5、护理记录单记录应

22、客观、真实、及时、完整、准确。6、病入住院期间，护士要根据医疗、护理及病人的需要开展健康教育，适当记录。出院时向患者进行康复护理指导，落实随访制。（七）健康教育管理标准1、有健康教育管理组织。2、护理人员应人人参与健康教育，并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程。3、按护理程序实施健康教育，运用沟通技巧。4、科室有常见病标准健康教育资料。5、有完善的健康教育检查标准，定期检查健康教育落实效果，进行分析，评价及反馈。 6、健康教育质量达标率90。（八）消毒隔离质量标准有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施。一般标准1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则。2、无菌物品、器材必须

23、放置于无菌物品专用柜储存，无菌物品无过期失效。3、存放无菌物品(含无菌液)的容器清洁，定期灭菌，无菌物品微生物检测符合要求。4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法，器械消毒达到标准，无菌溶液注明开启日期，超过2小时后不得使用；启封的各种溶媒超过24小时不得使用。5、实行一人一针一管一消毒。6、氧气湿化瓶(含瓶内水及连接管)、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅，按规定时间更换消毒。治疗室、处置室、换药室1、有统一的管理规定。2、室内清洁整齐，按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面，有专用的清洁用具。3、物品按规定放置，严格区分无菌区、清洁区及污染区，室内无私人物品。4、不定期对物

24、体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测，有报告单。 病床单位1、病床单位清洁整齐，被服按时更换，必要时随时更换。2、病床每天湿扫，做到每床一套湿扫用具，床旁桌、椅每天湿抹，做到一桌一巾，用后彻底消毒。3、病人离院，床单位必须终末消毒处理。污物处理 1、污染被服定点放置，不乱丢乱放。2、使用过的器械经初步浸泡消毒后，再清洗包装灭菌。3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理，敷料用特殊医用袋包装，焚烧。便器1、便器无污垢，用后浸泡消毒。2、便器消毒液浓度符合要求，并定期更换。常规灭菌物品管理合格率95。常规物品灭菌合格率100。（九）护理安全管理标准1、明确责任。实行“总护

25、士长护士长”二级目标管理责任制，医院设立医疗安全管理小组，科室成立医疗安全监控小组。2、建立医疗安全管理制度，有防范处理护理缺陷和过失的预案。3、坚持预防为主的原则，重视前馈控制，做到“三预、四抓、两超”，即：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督。4、把好物品采购关。在采购护理用品时，做到三证齐全，物品质量、性能符合要求。5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失，可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的，做到立即逐级汇报。6、科室有护理过失和缺陷登记本，对发生的过失或缺陷进行登记。7、医院每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析，作出相应的处理，

26、并有改进措施。（十）临床护理教育管理标准1、明确责任，实行医院和科室教学二级管理责任条例。2、建立健全临床护理教育管理制度，有长期、短期教育规划。3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育。4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施。5、实行学分制累积管理，教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25分。6、有完善的考核和评价标准。7、不同层次的护理人员，能达到规定的相应的护理水平。七、护理质量控制标准一、护理组织管理（一）建立规章制度1、健全护理工作制度、护士岗位职责和工作标准、各类疾病护理常规、技术操作规程、应急预案、服务流程、各级护理人员培训

27、及培养计划等并成册。2、护士熟知以上各项内容并在工作中付诸实施。3、制定并落实护理质量管理与控制标准、考核办法和持续改进方案。包括：护理人力资源管理标准；护理技术操作标准；护理文件书写质量标准。制定落实计划的措施。4、护理质量管理小组及各护理单元定期和不定期对护理工作质量进行评价，做好质量监控记录。护理质量监控与评价，有数据分析和信息反馈流程，体现持续质量改进的机制。（二）护理人力资源管理1、严格执行国家法律法规，独立值班护理人员须持有执业证书并经注册。规范护士执业行为，完善护士准入制度。2、制定各级各类护理人员的资质要求及职责范围。3、对各级各类护理人员的岗位技术能力有明确的要求。4、各护理

28、单元护士人力的配置有明确的原则和标准，分层使用，合理分工，构筑合理的人员梯队；护理人员的班次安排实现科学化，体现弹性工作制，确保实施分级护理的质量标准以及满足患者安全的需要。5、健全各级各类护理人员工作考核评价机制及考核标准，并建立考核档案，其中三级考核总评价一年不少于一次。护理人员必须强化“三基”训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的“三严”作风。6、制定各级各类护理人员的规范化培训计划（继续教育、急救、临床技能等）。培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。7、建立健全紧急状态下护理人力资源调配的应急方案。（三）护士素质仪表：1、仪表端庄，着装规范。护士服整洁、庄重，衣帽整齐统一。

29、2、春、秋、冬季穿长袖工作服，配白色长裤、工作鞋。夏季穿短袖工作服，配白色工作鞋，同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。3、不浓妆上岗，上班不戴耳环（钉）、戒指、手链、脚链及有色眼镜。不染有色指（趾）甲。4、不戴彩色头饰，头发前不遮眉后不过颈。5、佩带胸牌于工作服左上口袋处。仪态：1、精神饱满，仪态端庄。2、作风严谨，工作认真、一丝不苟。3、讲普通话，使用文明言语，态度和蔼，礼貌待人，服务热情。4、爱护、体贴病人，熟知病人的姓名，称谓尊重。5、站立、行走姿势优美，步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求。工作行为：1、严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。2、保持良好的护患关系（不收受红包、礼品、宴请，不

30、通过病人办私事）。不与病人谈论与工作无关的事情。3、耐心答询，实行首次接待负责制。4、不谈论病人的隐私，暴露病人的操作时注意遮挡。5、上班时间不做与工作无关的事情，不看书报等。6、工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。 7、工作时做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。8、严格遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不电话请假。9、不脱岗，不会客，不携带与工作无关的物品上岗（如mp3等）。10、坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。11、护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。（四）护士长工作要求1、熟知病房各项护理规章制度。2、运用各项规章制度规范工作行为。3、有年护理管

31、理目标及工作计划、季度护理工作安排、月护理工作重点与小结、周计划，按时完成，有记录。4、按时出席会议，及时传达会议精神，组织落实，有记录。5、指导疑难、危重病人护理。6、掌握危重病人的病情。7、组织危重病人的抢救。8、晨会提问每周2次，有成绩记录单（本）。9、组织科内业务学习每月1次，有记录。10、组织科内护理查房每月12次，有记录。11、对护士进行业务知识及技术操作考核每月1次，有成绩记录。 12、按周计划质控自查，有详细记录。13、发生差错事故时，认真组织科室护理人员讨论，分析原因，提出整改措施，有处理记录。14、有皮肤压力伤防治措施及上报记录。15、定期征求各类人员意见，有整改措施并有工

32、休会记录。16、按时完成医院交办的各项工作任务，有记录。17、及时完成护士长手册。三、病人护理质量（一）专科护理1、病情掌握（1）护士做到六知道：病人姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理需要。（2）护士了解病人各项主要检查阳性指标及临床意义。（3）护士知道病情观察的要点，病情观察到位。（4）护士了解病人各项治疗护理措施。（5）护士了解病人用药目的,药物的主要作用及副作用,用药注意事项。（6）护士了解病人病情变化及可能出现的并发症及预防措施。（7）护士了解病人心理状态，并实施心理护理。（8）护士了解病人及家属需求，及时满足病人需要。（9）根据病情变化及分级护理要求巡视病人，观察生命体征变化，做好各

33、种记录（护理记录、出入量记录等）。 （10）严格掌握分级护理标准，对危重病人护理措施到位，交接到位。（11）完善危重病人护理查房、护理病例讨论制度。2、护理措施（1）及时、准确执行医嘱。（2）执行分级护理，解决病人的各种护理需求。（3）各项护理措施落实及时到位、准确有效。病人卧位舒适、安全，符合治疗康复的要求。（4）各种引流管按标准妥善固定，2小时挤压一次或遵医嘱，保持通畅。（5）尿袋每3日更换1次并注明更换日期、时间。（6）按时服药，亲视，服药到口，病人床边无剩余药品。（7）无护理并发症。（8）病人了解饮食选择原则，按医嘱进食。3、专业知识及急救技术（1）熟练掌握专科理论知识。（2）护理技术

34、操作熟练、规范，合格率100%，优良率85%以上。（3）抢救技术操作熟练。（4）有抢救意识。（5）熟知抢救药物的作用。4、护理标识（1）药物过敏标识做到医嘱单、一览牌、床头牌、治疗单四统一。（2）分级护理标识做到一览牌与医嘱相符。（二）基础护理1、六洁四无（1）新入院病人当班完成卫生处置（特殊情况24小时内完成）并有记录。（2）头发清洁无异味，胡须短。（3）指（趾）甲清洁不过长。（4）脚清洁无异味。（5）外阴清洁无异味。（6）皮肤清洁无血迹、便迹及胶布痕迹。（7）口腔清洁无异味，口唇无干裂（昏迷、禁食、鼻饲、口腔疾患的病人应按时做口腔护理）。（8）无皮肤压力伤。卧床病人建立翻身记录单，按时翻身

35、，严格交接班，皮肤清洁无压力伤。院外带入压力伤，及时记录并采取有效处理措施。（9）无坠床：昏迷及躁动病人使用床档、约束带等保护措施。2、床单位（1）床单位物品齐全，床上用品舒适。（2）床单平整，干燥，中线正，四角紧，无碎屑、血渍、尿渍及杂物。（3）床头柜清洁、整齐，床底无杂物。（4）每周至少更换一次床单、被套、枕套、衣服，污染时随时更换。（5）出院病人床单位终末消毒符合要求。 （三）健康教育1、科室开展健康知识宣传，提供康复和健康指导。2、健康教育内容及形式适合病人康复的需要。3、入科介绍及时恰当，病人及家属能掌握入科介绍的内容。4、病人了解疾病的康复常识、各项诊疗护理的目的及结果。5、执行各

36、项操作均向病人进行告知，并与病人保持有效沟通。6、出院指导从病人恢复期开始执行。7、病人掌握疾病康复知识及技能。（四）护理服务流程 1、热情接待（1）护理人员实行“首迎负责制”。 （2）新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。（3）分管护士在10分钟之内至床前做自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友；示范床头灯、呼叫器、床的使用方法；向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士、医生办公室、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。（4）护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。（5）病人、家属、来访人员及探视人员到护士办公室，护士面带微笑、主动询问并提供适当帮助。（6）

37、护士应树立“以人为本”的服务理念，建立人文关怀服务的制度与规范，适宜地与病人交流。 2、耐心讲解（1）护理人员实行“首问负责制”。（2）主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。（3）尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药、治疗提供告知服务。（4）对病人提出的问题及时给予详细的解答,如病人有不理解的地方,耐心解释至病人满意。讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、各项检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。3、细心观察护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全。4、主动帮助

38、（1）尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难。（2）对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员护送。 （3）对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居。（4）在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助。 5、亲切送出（1）协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。（2）出院病人由护士长或分管护士护送至病房门口，目送其康复出院。6、热线访问（1）护士长或分管护士在病人出院时主动提供健康咨询热线。（2）出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人康复情况，科室建立热线访问登记记录，记录访问内容。四、消毒隔离（一）无菌

39、技术1、护士进行各种无菌操作前洗手、戴口罩，洗手方法正确，操作时严格执行无菌操作规程。2、进入病房的治疗车、服药车配有快速手消毒剂。3、各种注射执行一人一针一管。4、静脉注射执行一人一止血带。5、止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。 6、进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。（二）无菌物品1、专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品。2、灭菌后物品包标识明确，有物品的名称、化学指示胶带及有效期。3、各种医疗器械原则上均采用高压灭菌。4、未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。5、无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间24小时。6、无菌敷料筒（干

40、纱布等）每天更换并灭菌。7、持物筒、钳干存放，4小时更换一次。（三）使用含氯消毒剂的浓度要求1、严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。2、浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。3、浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。4、对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。（四）治疗室及换药室1、分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。2、各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。3、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。4、治疗车、服药车用后用含氯消毒剂擦拭消毒。5、治疗盘用后，用

41、含氯消毒液擦拭消毒。6、所有浸泡物品，均不应超出液面。7、擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。8、重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。9、静脉注射用药抽吸后放入盘布内（存放不得超过2小时）。10、盘布每日更换并注明启用的日期、时间。11、碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期，使用的时间1周。12、皮试液有开封的日期和时间。 13、各种注射药物有开封日期、时间。14、静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间。15、开启的静脉输入液体及抽出的药液2小时不得使用。16、冲药溶酶有开封日期、时间。17、胰岛素冰箱保存，开启

42、后保存时间1月。（五）一次性物品1、一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止过期、丢失。2、一次性物品不得重复使用。3、回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）。4不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。5、使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一处理。（六）使用中的医疗物品1、氧气装置（1）连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒，湿化液使用灭菌蒸馏水。（2）专人持续使用的一次性氧气管，每周更换2次。 2、吸痰器（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。（2）使用时，先放入含有效氯1000/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。（3）吸痰操作执行一人

43、一次一管。（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。（5）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。3、体温表（1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。（2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次。消毒液每日更换。4、紫外线 （1）紫外线灯每日消毒后有记录。（2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c应更换灯管）。（3）紫外线灯管每半月用95%酒精清洁一次，有记录。 （七）被服及其他用物1、晨、午、晚间护理用一次性扫床套并蘸用清水湿式使用。2、执行一床一

44、套，用后放入医疗垃圾内处理。重复使用的用后消毒、清洗、晾干。3、晨午间护理后，各开窗通风30分钟。4、执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。5、出院、死亡病人应在1小时内完成终末处理。7、棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。8、床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。9、终末处理后立即铺成备用床。10、平车、轮椅、检查床每日或用后先消毒后清洁（被血液、体液污染时及时消毒处理）。11、地面应湿式清扫。12、拖把标记清楚，分类使用后，消毒浸泡冲洗晾干分区分类悬挂放置。13、地面受病原体污染时立即用消毒液擦拭。14、当有血迹、粪便、体

45、液污染时应立即用含有效氯1000/L的消毒液拖洗。15、生活垃圾、医疗垃圾分类收集和放置。（八）消毒隔离监测1、专人管理。2、紫外线灯管有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c应更换灯管）。3、换药室每季进行空气及物体表面、医务人员手细菌监测一次。4、监测结果如有超标，立即查找原因，重新监测并记录。五、护理文书（一）体 温 单1、各楣栏项目齐全，用蓝黑、碳素墨水笔填写。2、在40-42之间用红色墨水笔纵式一字一格填写，入院、转出、出院、死亡及其时间（具体到时、分），请假者不写时间，竖破折号占两个小格。3、每页第一日填写年、月、日，其余6天只写日，跨年填写年、月、日，跨月填写月、日。4、

46、新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重，3岁以下小儿只测体温、体重。5、新病人入院24小时内测体温、脉搏、呼吸4次，其后体温正常者改为常规测试。6、病人因做特殊检查或其他原因而未测试者，应补试并填入体温单的相应栏内，病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准书写医嘱并记录在护理记录单上，患者书写书面请假单并签名，其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7、常规测体温每日2次（6am、2pm），37.5（腋温37.2）以上者，每日测4次，必要时加试，体温38以下者10pm和2am酌情免试体温，体温正常后连测3次再改常规测试。8、凡39以上的体温要有

47、降温标示，体温骤然上升（1.5以上）或突然下降（2以下），在体温右上角用红铅笔划复试标号“”，如患者高热经多次采用降温措施后仍持续下降，受体温单记录空间的限制，需将体温变化的情况记录在护理记录中。9、降温后的体温，以红圈“”表示，再用红虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。10、体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝铅笔写“不升”，不与下次测试的体温、脉搏相连。11、体温单34以下，呼吸、大便次数用蓝色铅笔绘制，剩余各项均用蓝黑、碳素墨水笔填写。12、短绌脉的测试为2人同时进行，1人听心率，1人测脉搏，心率以红圈“”表示，脉搏以红点“ ”表示，并以红线分别将“”与“ ”连

48、接，在心率与脉搏两曲线之间用红色铅笔画斜线构成图象。13、呼吸的绘制以数字表示，用红笔先上后下交错填写在“呼吸数”项的相应时间纵格内。14、大便次数应在2pm测体温时记录病人24小时内大便次数，并用红色铅笔填写。15、大便失禁者用“”字表示，3天以内无大便者，根据病情酌情处理并有记录，灌肠1次后排便1次记录为1/E，依此类推，无大便记录为0/E。16、出入量记录，按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。17、血压、体重每周至少记录1次，不能测体重时用“卧床”表示。18、体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。19、体温记录本与体温单数字必须相符，体温本保存1个月。（二）医 嘱 单1、医嘱单各楣栏项目

49、，填写齐全。2、书写规范、书面整洁，无涂改。3、所有临时医嘱执行后均应签全名，签时间。4、医嘱单上不能出现“DC”符号，如长期医嘱作废时要在相应的栏内写终止时间，临时医嘱作废时用钢笔在此医嘱后写“取消”字样，医生用红笔签全名。5、同一时间内的长期医嘱签名两头签字，中间以点相连续。成组液体只允许在临时医嘱单上出现，并在此组医嘱的最后一行医生签全名及执行时间和护士全名。6、出院时在临时医嘱单写“出院”并有医生、护士签名，长期医嘱单及临时医嘱单上划红线。7、医嘱由医生直接书写在医嘱单上，不得转抄转录。8、因抢救急症患者，需下达口头医嘱时，护士应复诵1遍，医生确认后再用药，抢救结束后，由医生即刻据实补

50、记医嘱。（三）危重患者护理记录单1、根据医嘱（危重护理）及时进行记录。2、日间、夜间均用蓝黑、碳素墨水笔记录。3、记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不涂改。4、楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、页码、记录日期。5、每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。6、准确记录相应时间液体、血液输入量。准确记录尿液、呕吐量、大便及各种引流量。7、将尿液、呕吐物、大便、各种引流物的颜色、性质，记录在病情栏内。8、一般情况至少每2小时记录一次病情变化，记录时间应具体到分钟。其中体温若

51、无特殊变化时，至少每日测4次。9、病情栏内应客观记录患者24小时病情变化、护理措施和效果评价。 10、病情观察记录要体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。11、出入量应每班做一次小结，夜班护士于7am总结24小时出入量。12、护士于签名栏内签全名。（四）一般患者护理记录单1、用蓝黑或碳素墨水笔记录。2、记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改。3、修改处须签名，并保持原记录清晰可辨。每页护士长阅后用红墨水笔修改，用蓝墨水笔在右下角签字。4、楣栏内容齐全、清楚，包括科别、床号、姓名、性别、住院号、

52、页码。5、入院记录应有主诉、诊断、入院日期、时间、生命体征、主要阳性体征、护理措施和效果评价。6、病情记录应将病情变化及时依据日期、时间、顺序记录，同时记录所采取的措施和效果评价。体现病人感受及专科特点，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。7、特殊用药、治疗护理措施要有记录，写明用药及采取措施的原因、用药剂量、用法，观察内容及效果评价。8、一般情况下，一级护理每班记录，二级护理每三日记录一次，三级护理每周至少记录1次，病情变化时随时记录。9、护士记录后及时签全名。 （五）手术护理记录单1、用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚整齐，不漏项。2、楣栏项目填写齐全：姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、

53、日期、住院病历号。3、记录及时准确：无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、手术间、入室时间、手术体位、术中输血、输液、尿量、引流管、出室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等。4、手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内的医疗器具的标签应贴在手术记录单的背面。5、物品的清点：（1）手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称数量，并逐项准确填写。（2）手术中追加器械、敷料应及时记录。（3）手术中需交班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。（4）手术结束前（关腹、关胸前）器械与巡回护士共同清点台上台下的器械敷料，确认数量

54、核对无误，告知医师。（5）清点时，如发现器械敷料的数量和术前不符，护士与手术医师共同查找。如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师签名。6、器械护士、巡回护士在手术记录单上签全名，签名清晰可辩。7、术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内。六、急救物品、常规器械、仪器设备、药品管理（一）急救物品1、科室有急救物品管理制度。监护、抢救设备设施齐备，完好。2、急救物品做到五固定两及时：定物、定量、定位、定专人保管、定时检查，完好率100%；及时检查维修，及时请领报销。3、护理人员应坚守岗位，随时保持急救物品整洁，性能良好，处于备用应急状态。4、建立帐目，班班交接（交接

55、内容：数量、性能），交接人员双方签全名。5、所有人员必须了解急救物品性能及保养方法。用后清洁、消毒、检查性能并保养，物归原处，签名。6、每周集中检查、保养一次，有记录并签名。7、护士长每周检查一次，有记录并签名。8、有使用操作流程。所有人员均能掌握急救的基本操作技术，灵活机动地配合医生熟练地抢救患者。（二）急救车1、科室急救箱管理制度。2、定点放置，专人管理。3、急救箱建立“2卡”、“1本”，即急救药品一览卡、急救物品一览卡、急救药品及物品交接班记录本。4、有物品及药品放置示意图，标记清楚。5、急救药品及物品等有备用基数。6、急救药品放入药品袋（盒）内，按作用机理分类放置，如“呼吸兴奋剂”、“

56、循环三联”、“镇静剂”、“脱水剂”等，所有药物应标注有效期。7、急救物品按无菌物品、一般物品等分层放置。8、保持急救箱清洁，急救物品、药品、仪器齐全适用，用后及时领取补充，及时检查维修并有记录，及时消毒，无过期物品。9、药品帐物相符，班班清点、检查有记录，交接班者签全名。10、护士长每周检查一次，有记录。11、科室护理人员熟悉急救药品作用机理，熟练使用急救仪器设备。（三）常规器械1、科室有常规器械管理制度。消毒、灭菌合格率100%。2、分类定点放置，专人管理。3、常规器械清洁，性能良好，处于备用状态。 4、建立帐目，班班交接，交接班者签全名。5、使用常规器械，必须了解其性能及保养方法。用后清洁

57、、消毒、保养，检查性能，物归原处，签名。6、定期检查、维修并有记录。7、有使用操作流程标牌，所有人员均能掌握，熟练应用。8、护士长每周检查一次，有记录。（四）护理用品1、基础护理用品配备齐全，性能完好。2、配备护理用具，如简易呼吸器。有条件的逐步配备超净台、床单位消毒设备、输液泵、微量注射泵、血氧仪等。（五）药品管理1、科室内所有备用药保存一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签全名。2、根据药品种类、性质（针剂、内服、外用等）分别放置，定数量、定位置，标签清晰，专人管理。3、药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内药品不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。4、凡抢救药品必须固

58、定在抢救车或急救箱内，便于取放与应急使用。5、药品借用后及时登记并及时补充。6、麻醉药品及一类精神药品：（1）麻醉药品及一类精神药品原则上由药剂科统一存放管理，科室不得存放。（2）根据病人需求需留备用的，科室提出书面申请，经分管院长审批签字后方可保留。（3）保留麻醉药品的管理要求：药品设专用抽屉并加锁放置，专人保管。毒麻药品使用后要保留安瓿。每班严格交接，交接班时核对药品、安瓿、处方、医嘱，并签全名。七、病房环境及安全管理 （一）病房环境1、病房环境舒适，病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。2、床上、床下、窗台等无杂物。3、病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗及抢救需要。4、家

59、属及陪探人员管理有序。5、病房公共用品有消毒措施，垃圾箱及时清理，周围保持干净。6、墙壁：无张贴物，无扯绳悬挂，无蜘蛛网，墙边及角落无污渍污垢。7、地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。8、物品放置：各个工作间物品按标准要求分类放置，管理有序。9、护士办公室：整洁、无杂物，洗手池清洁，有洗手方法说明。10、治疗室、换药室：严格区分清洁区和污染区，定期空气消毒，治疗车无污垢。11、冰箱：定期除霜清理，保存物品有标记，使用中的药品有开封日期，不存放非低温保存药品及私人用品，需配备温度计。12、休息室、更衣室：整齐、清洁，床及橱上、下无杂物。13、仓库：清洁整齐，各种表格、器械、医疗用品分类摆放，整齐有

60、序。14、杂用间：无死角，无异味，垃圾分类管理，标记清楚。15、卫生间：无尿碱、粪迹，无异味，无死角，地面干燥。（二）病房安全管理1、制定病人安全管理制度：医疗事故防范处理预案、病人安全管理工作方案及措施、职业防护教育制度、措施和实施方案。2、制定风险管理（压疮、跌倒、坠床、管道脱落、突发事件等）防范措施及处理程序，有记录，护士知晓。3、制定护理差错事故防范、报告制度及处理程序，有记录，护士知晓。4、严格执行查对制度，做到“三查七对”。5、儿童、神志不清的病人佩戴腕带标记清楚。6、儿童、老年人、神志不清的病人应加床档及其他安全防护措施。7、加强重点护理环节的管理，做好警示说明，如防滑、安全用电

61、、安全用氧等各种安全警示提示。8、药物过敏标示清楚、醒目。9、发药盘床号、姓名标示清楚,核对前后分别放置“已核对”、“未核对”标示。 10、病室内禁止吸烟、饮酒、使用酒精炉及任何个人用电。11、掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置，有灭火器使用说明。12、安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。13、护理管理委员会及各护理单元有意外事件的应急预案和处理程序，护士知晓。八、门 诊（一）诊室环境1、诊室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。2、墙壁：无乱张贴，无乱悬挂，无蜘蛛网、无污渍污垢。3、地面：干燥、清洁无污迹，定期消毒。4、物品放置：各个工作间物品分类放置，管理有序。5、治疗室、换药室：严格区

62、分清洁区和污染区,定期空气消毒,治疗车无污垢。（二）服务质量（1）诊室整洁，桌面无杂物，办公用品齐全。（2）保持诊床清洁、整齐，每日更换。（三）安全管理1、有科室安全管理制度。2、提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。3、有差错事故防范及报告制度。4、操作中，严格执行查对制度。5、重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示提示及措施。6、一旦发现病情危重患者优先安排就诊，并积极采取应对措施。7、诊室内禁止吸烟及任何个人用电。8、掌握消防知识及操作规程,消防器材定点放置,有灭火器使用说明。 9、安全通道畅通无阻，应急灯功能完好。10、各班下班前，仔细查看，保证门、窗、水、电关闭。11、开水炉有使用说明卡，有防滑、防烫伤标识及措施。八、护理质量管理方案护理质